Tuberculose
| Tuberculose | ||
 |
||
|
|
||
| ICD-10 | A15. | |
| ICD-9 | 010-018 | |
| OMIM | 607948 | |
| DiseasesDB | 8515 | |
| MedlinePlus | 000077 000624 | |
| eMedicine | med/2324 emerg/618 radio/411 | |
| MeSH | C01.252.410.040.552.846 | |
Tuberculose, afgekort met TBC, of zelfs TB, in de volksmond tering of de "witte pest" (Engels: "The White Plague"). Tuberculose is een vooral vroeger zeer gevreesde infectieziekte die over het algemeen wordt veroorzaakt door de bacterie Mycobacterium tuberculosis die werd ontdekt door Robert Koch in 1882. In bij snel verlopende gevallen werd het wel aangeduid als 'vliegende tering'. Ook het eufemisme 'pleuritis' (een woord dat eigenlijk longvliesontsteking, door welke oorzaak dan ook, betekent) werd wel eens gebruikt.
Voor de ontdekking van geschikte antibiotica was de ziekte zeer gevreesd en vaak dodelijk.
24 maart is wereldtuberculosedag.
Inhoud |
[bewerk] Geschiedenis
Op 24 maart 1882 maakte Robert Koch bekend dat hij de bacterie Mycobacterium tuberculosis die TB veroorzaakte had ontdekt. In 1905 heeft hij hiervoor de Nobelprijs ontvangen.
Honderd jaar geleden werd eigenlijk iedereen er uiteindelijk mee besmet, maar de meeste mensen genazen van de eerste besmetting zonder er zelf merkbaar ziek van te zijn geworden en waren daarna door hun immuniteit ertegen beschermd. Wel hadden ze vaak in hun longen of elders nog diep ingekapselde levende TBC-bacteriën die bij een ernstige vermindering van de weerstand nog wel eens gere-activeerd konden worden.
Als de besmetting leidde tot ziekteverschijnselen, verliep de ziekte, voor de ontdekking van geschikte antibiotica, meestal dodelijk.
Enige decennia geleden (voor de Tweede Wereldoorlog) had TBC een status die alleen vergelijkbaar is met de behandeling van aids van enige jaren geleden: een vaak fataal verlopende, nauwelijks behandelbare ziekte. De behandeling bestond uit rust en kuren in centra met 'gezonde lucht', op de Veluwe of in het hooggebergte (bijvoorbeeld Davos). Nederland had in het jaar 1900 ca. 5 miljoen inwoners, jaarlijks stierven er toen ongeveer 10.000 mensen aan tuberculose. Dit is relatief ongeveer 3 maal de huidige sterfte aan longkanker.
[bewerk] Ziekteverwekkers
Over het algemeen wordt tuberculose veroorzaakt door een lid van het Mycobacterium Tuberculosis Complex (MBTC), meestal gaat dan om de bacterie Mycobacterium tuberculosis. Andere leden van het M. tuberculosis complex zijn Mycobacterium bovis, Mycobacterium bovis BCG (de bacterie uit het vaccin tegen TBC), Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti en Mycobacterium canetii. Mycobacteriën zijn bepaalde typen bacteriën, vaak aangeduid als zuurvaste staven, zo genoemd naar de Ziehl-Neelsen-kleuring die zuurvaste staven aantoont.
Tuberculose bij de mens die niet door een mycobacterie uit het MBTC wordt veroorzaakt, wordt 'atypische TB' genoemd. Het mag dus geen tuberculose worden genoemd.
[bewerk] Verschijnselen
TBC is vooral een longziekte maar in principe kunnen alle organen door de tbc-bacterie worden aangetast. In het Westen maakt longtuberculose ongeveer 60% van alle tuberculose uit. In bijvoorbeeld Aziatische landen wordt relatief meer tuberculose in andere organen gevonden, zoals lymfkliertuberculose. De meest voorkomende symptomen van longtuberculose zijn aanhoudend hoesten, gewichtsverlies, nachtzweten, pijn in de borstkast en bloed ophoesten. "Open longtuberculose" betekent dat er in het sputum na kleuring onder de microscoop tuberculosebacterien zijn te zien. Dit is de besmettelijkste variant van longtuberculose. Lymfkliertuberculose uit zich door een zwelling van lymfklieren, bv. in de hals. Het is ook mogelijk dat tuberculose zich op meerdere plaatsen tegelijk uit. De symptomen van tuberculose buiten de longen hangen af van de plaats waar de ziekte zich bevindt. Bij werveltuberculose zal bijvoorbeeld rugpijn kunnen optreden.
[bewerk] Voorkomen
De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat er in 2004 wereldwijd 9 miljoen mensen tuberculose hebben gekregen en dat 1,7 miljoen mensen zijn overleden ten gevolge van deze ziekte. Dit zijn circa 5000 tuberculose-doden per dag. Ongeveer 1/3 van de wereldbevolking is besmet met TBC-bacteriën, deze mensen zijn daar niet ziek van. Deze mensen hebben een zogenaamde "Latente Tuberculose Infectie", vaak afgekort tot LTBI. Het is van belang dit te onderscheiden van de zogenaamde "actieve tuberculose", de tuberculose als ziekte. Het is niet altijd even duidelijk of een TB actief is of dat het gaat om een oude infectie met TBC bacterien.
Tegenwoordig (2004) zijn er nog steeds ongeveer 1500 TBC-patiënten per jaar in Nederland, bijna de helft hiervan wordt gevonden in de vier grote steden. Iets minder dan twee derde van de Nederlandse patiënten is van buitenlandse afkomst. Dit is niet vreemd aangezien TBC vooral buiten de Westerse landen voorkomt en toeneemt.
Ongeveer 25-30% van de TBC-patiënten wordt buiten het ziekenhuis gevonden, meestal door de GGD.
[bewerk] Besmettingswijze
Vooral patiënten met zogenaamde open TBC kunnen door hoesten, zingen of praten de bacterie verspreiden.
Mensen kunnen besmet raken door het drinken van melk van koeien die zijn besmet met darmtuberculose. In Nederland kwam deze wijze van besmetting vroeger veel voor, maar dit werd met succes bestreden door het invoeren van gepasteuriseerde melk en het TBC-vrijmaken van de veestapel (deels door de besmette koeien aan het buitenland te verkopen)
[bewerk] Behandeling
TBC is normaliter te behandelen met een combinatie van geneesmiddelen, dat zijn meestal Isoniazide (INH), Rifampicine, Pyrazinamide en Ethambutol. De behandeling duurt minimaal 6 maanden en kan bijwerkingen hebben. De behandeling vindt meestal thuis plaats met isolatiemaatregelen. Een minderheid van de tbc-patiënten wordt voor behandeling opgenomen in een ziekenhuis of sanatorium.
Als de meest toegepaste medicijnen onvoldoende resultaat geven, wordt tweedelijnsmedicatie toegepast. Er zijn zes hoofdgroepen van de tweedelijnsmedicatie tegen tuberculose: aminoglycosiden, polypeptiden (bijvoorbeeld Capreomycine), fluorquinolonen, thioamides, cycloserine en PAS.
Niet alle mensen die besmet worden met de TBC-bacterie krijgen ook de ziekte tuberculose. Ter voorkoming van actieve TBC kunnen de mensen die nog alleen besmet zijn preventief medicijnen gaan slikken. Meestal komt dat neer op INH-tabletten gedurende 6 maanden. Mensen die een slechte afweer hebben (door AIDS, kanker, sommige medicijnen, na orgaantransplantaties enz.) lopen meer risico op het ontwikkelen van TBC na besmetting dan gezonden. Ook is dan de test om besmettingen aan te tonen, de mantouxtest, minder betrouwbaar geworden.
Wereldwijd wordt steeds vaker de DOTS strategie (Directly Observed Therapy Short course) toegepast als behandelmethode. Hierbij wordt onder meer de medicatie verstrekt onder toezicht. Andere elementen van DOTS zijn een overheid die actief blijft meewerken bij het TB bestrijdingsprogramma, toegang tot goed microscopisch onderzoek van sputum (ZN-kleuring), aanwezigheid van kwalitatief goede geneesmiddelen en de registratie van gegevens tijdens de TB-behandeling.
De meeste Nederlandse dokters, inclusief medisch specialisten, zien vrijwel nooit tuberculosepatiënten en weten er daarom vaak niet veel van. Daarom moet de ziekte worden behandeld door een klein aantal artsen om de kennis en ervaring op peil te houden. Dit is in het ziekenhuis de longarts (ook voor TBC op andere plaatsen dan de longen) en buiten het ziekenhuis de tuberculose-arts van de GGD die zich relatief vaker met moeilijk bereikbare patiënten bezighoudt zoals drugsverslaafden, alcoholisten, asielzoekers en illegalen met tuberculose.
[bewerk] Resistentie
De bacterie is de laatste jaren wereldwijd voor sommige medicamenten minder gevoelig of zelfs resistent geworden.
Als een TBC-bacterie resistent wordt is dat het gevolg van een verkeerde behandeling. De arts kan verkeerde medicijnen voorschrijven, de apotheek kan de verkeerde medicijnen afleveren, de medicijnen zijn van slechte kwaliteit of de patiënt kan de medicijnen verkeerd innemen.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende mates van resistentie:
- Mono-resistentie
- MDR-TB (Multi Drug Resistant Tuberculosis)
- XDR-TB (Extensively Drug Resistant Tuberculosis)
[bewerk] Mono-resistentie
Dit is resistentie tegen 1 tuberculose medicijn. Soms is hierdoor aanpassing van de behandeling nodig. Bij resistentie tegen alleen INH kan de behandeling met een kleine aanpassing in de medicatie nog steeds in 6 maanden worden afgerond. Bij een medicatieschema zonder Rifampicine, zoals bij mono-resistentie tegen Rifampicine, moet de behandeling worden verlengd naar 12-18 maanden.
[bewerk] Multi Drug Resistant Tuberculosis (MDR-TB)
Een MDR-TB (Multi Drug Resistant Tuberculosis) is resistent voor tenminste INH en Rifampicine, ongeacht andere resistenties.
MDR-TB wordt vooral gevonden in gedeelten van Oost-Europa (de drie Baltische staten (10-20%), Kazakstan (25%, >50% bij TB-recidieven)), in Israël (door immigratie uit Rusland) en onder meer Haïti. Gevangenissen zijn in veel landen berucht vanwege de grote aantallen TBC-patiënten.
In Nederland was de laatste jaren geen toename te zien in het voorkomen van resistentie, verwacht wordt dat dit wel gaat toenemen nu de EU sinds mei 2004 enkele landen omvat waar veel Multi-Drug-Resistant-TB voorkomt en grenst aan landen met veel MDR-TB. De behandelduur is meestal 18-24 maanden en de behandeling is tot 100 maal zo duur als de behandeling van een gewone tuberculose. Een vrij beperkte uitbraak van MDR-TB in New York in 1993 kostte 4,2 miljard dollar om te bestrijden.
[bewerk] Extensively Drug Resistant Tuberculosis (XDR-TB)
Bij XDR-TB (Extensively Drug Resistant Tuberculosis) bestaat er naast de resistenties die voorkomen bij de MDR-TB óók resistentie tegen tenminste één van de fluorquinolonen en tevens tegen minimaal één van de drie "Injectable Agents" uit de tweedelijnsmedicatie tegen tuberculose (Amikacine, Kanamycine of Capreomycine). Deze variant is nog moeilijker te behandelen dan de MDR-TB en wordt vooral gevonden in Oost-Europa en Rusland. Onlangs was er echter ook een XDR-TB explosie in KwaZoeloe-Natal (Zuid-Afrika) waar 52 van de 53 XDR-TB patienten zijn overleden. In Nederland is deze variant de laatste jaren ook een paar keer aangetroffen. XDR-TB kan ook onder goede omstandigheden en met de juiste voorzieningen en medicatie maar bij een minderheid worden genezen. In Letland valt inmiddels 9% van de MDR-TB patienten ook onder de definitie van XDR-TB. In een aantal voormalige Sovjet-republieken zal dit aandeel hoger liggen, precieze cijfers ontbreken daar door de afwezigheid van goede TB-bestrijding ter plaatse. Hoe langer wordt gewacht met ingrijpen in de brandhaarden met XDR-TB hoe duurder het wordt.
De oorzaak van deze zeer resistente vorm van TB is, net als het ontstaan van andere resistenties, een slecht functionerend TB bestrijdingsprogramma: de resistenties zijn "man made".
[bewerk] Diagnostiek
[bewerk] Mantouxtest
Bij de Mantouxtext wordt een kleine hoeveelheid tuberculose-antigenen in de huid gespoten. Als de patiënt in het verleden eens besmet is geraakt met TBC heeft hij of zij hierdoor een immuniteitsreactie ontwikkeld (Type IV allergie) die zich dan uit door een rode, verheven plek op de plaats van de injectie. Dit hoeft niet te bewijzen dat zo iemand aan TBC lijdt, alleen dat het immuunsysteem in het verleden al kennis heeft gemaakt met de bacterie. Die kan al door het lichaam zijn overwonnen (genezen, oude TBC) of nog actief zijn. De grootte van de Mantouxreactie zegt vrijwel niets over de mate van afweer tegen de TBC-bacterie. De uitslag van de Mantouxtest wordt opgegeven in het aantal millimeters dat de zwelling ('induratie') breed is. De soms aanwezige rode verkleuring van de huid is voor de uitslag niet van belang.
Vroeger werd iedereen op jonge leeftijd al besmet met de bacterie maar tegenwoordig is dit een zeldzaamheid. Bij jonge mensen die zijn geboren in een land dat al geruime tijd relatief weinig tuberculosepatiënten kent, komt een positieve mantoux dus niet veel voor, bij hoogbejaarden is het eerder regel dan uitzondering. Dit geldt ook voor veel allochtonen die jarenlang in een land hebben gewoond waar veel tuberculose voorkomt. In de praktijk zijn dat vaak niet-Westerse landen. Dit maakt de test geschikt als screenend instrument bij contacten van een besmet persoon.
[bewerk] Interferon-γ assays
De laatste jaren bestaan er bloedtesten die preciezer zijn dan de Mantoux en helemaal geen last meer hebben van eerdere vaccinaties of besmettingen met (de meeste) atypische Mycobacteriën. Deze testen zijn meestal gebaseerd op meting van de γ-interferonproductie door bepaalde cellen van het immuunsysteem na incubatie met de eiwitten ESAT-6 en CFP-10. De eerder genoemde selectiviteit bestaat omdat deze twee eiwitten alleen worden gevonden bij de Mycobacterium tuberculosis en de atypische Mycobacteriën M. marinum, M. kansasii en M. szulgai die bij mensen niet vaak ziekte veroorzaken. Van alle andere atypische Mycobacteriën heeft de test geen last. De Quantiferon Gold™ test en de T-Spot TB™ zijn bekende representanten van deze nieuwe klasse test. Het is nog niet goed duidelijk wat deze testen in de praktijk voor waarde hebben.
[bewerk] Directe Microscopie (van sputum of BAL)
Het bekendste zijn de Ziehl-Neelsen kleuring en de Auramine kleuring. Hiermee kunnen zuurvaste staven worden aangetoond. Dit zijn meestal tuberculosebacterien maar atypische mycobacterien en ondermeer Nocardia komen ook positief uit deze testen. Deze testen geven de belangrijkste indicatie over de besmettelijkheid van de tuberculosepatient. BAL staat voor Broncho-Alveolaire Lavage: bij een bronchoscopie wordt een beetje water in de long ingebracht dat later weer wordt opgezogen.
[bewerk] Kweken
Indien mogelijk wordt geprobeerd de tuberculosebacterie te kweken. Van vrijwel alles is een kweek te maken, sputum, urine, biopten enz. Bij een positieve tuberculosekweek staat de diagnose TBC vast en bestaat de mogelijkheid om allerlei resistenties tegen medicijnen te testen. In ongeveer een derde van de patienten lukt het niet om de bacterie te kweken. De diagnose moet dan op andere gronden worden gesteld, bv. door de klachten, de rontgenfoto's enz. De bekendste tuberculosekweek is de kweek op de Löwenstein-Jensen kweekbodem, zie figuur. Omdat de M. tuberculosis langzaam groeit duren deze kweken erg lang, tot 3 maanden aan toe. Tegenwoordig wordt er in de meeste laboratoria ook een kweek in een vloeibaar medium gedaan. Op die manier kan sneller een positieve kweekuitslag worden gevonden, 1-2 weken behoort tot de mogelijkheden. Tuberculosekweken moeten door de arts altijd apart worden aangevraagd.
[bewerk] DNA-genprobes
Twee bekende zijn de PCR en de Accuprobe™. Er wordt met deze testen gekeken of het DNA-fragment met de naam IS6110 aanwezig is. Als dit het geval is, behoort de gevonden mycobacterie tot het Mycobacterium Tuberculosis complex (MBTC). De PCR kan ook op direct sputum worden gedaan. De Accuprobe™ kan niet op direct sputum worden gedaan, deze wordt op een positieve kweek uitgevoerd. Het is van belang te bedenken dat de PCR ook een positieve uitslag kan geven als de tuberculosebacterien al dood zijn.
[bewerk] Vaccinatie
Vaccinatie met het BCG-vaccin kan beschermen tegen de ernstige gevolgen van een besmetting met de TBC-bacterie. De beschermende werking tegen onder andere TB meningitis en miliaire TB is alleen goed aangetoond bij kinderen. De BCG vaccinatie is niet opgenomen in het Nederlandse Rijksvaccinatieprogramma. Hij wordt alleen aangeboden aan personen die een verhoogd risico lopen op het krijgen van de ziekte, bijvoorbeeld aan personen en kinderen die vaak of lang naar een land gaan waar tbc veel voorkomt.
Een nadeel van vaccinatie is dat de mantouxtest minder specifiek wordt om TBC aan te tonen. Vroeger werd gedacht dat de mantouxtest niet meer bruikbaar zou zijn na BCG vaccinatie, dit is echter in de praktijk meestal niet het geval. Vaak wordt de Mantouxtest negatief na verloop van tijd of reageert hij nog maar een klein beetje. De Mantouxuitslag van kinderen die voor hun 1e verjaardag worden gevaccineerd, mag worden geïnterpreteerd alsof ze niet gevaccineerd zijn. In veel landen wordt bij de interpretatie van de Mantouxtest geen rekening gehouden met een eventuele BCG vaccinatie. In Nederland wordt wel een verschil gemaakt in de beoordeling van de mantouxuitslag. Bij herhaalde Mantouxtesten kan boosting optreden bij eerder BCG gevaccineerden of bij mensen die lang geleden een keer zijn besmet. Dit kan worden verward met een recente infectie met tuberculose bacteriën.
[bewerk] Preventie
Rondom iedere TBC-patiënt wordt indien nodig een bron en/of contactonderzoek gedaan en worden besmette mensen preventief behandeld. Hierbij wordt het ringprincipe aangehouden. De mensen met de intensiefste contacten (bijvoorbeeld gezinsleden, collega's op het werk) worden het eerst onderzocht. Als hier duidelijk meer besmettingen worden gevonden dan normaal wordt het onderzoek uitgebreid naar de minder intensieve contacten. Enzovoorts. Van de Nederlandse 50-jarigen is ongeveer 5% eens besmet geraakt met TBC-bacterie. Hou ouder, hoe groter die kans. Hoe jonger hoe kleiner de kans op een eerdere besmetting. Bij verblijf in landen met veel TBC, zoals bij vele niet-Westerse immigranten het geval is, is de kans groter op een eerdere besmetting dan in Nederland. Deze mensen komen dan naar Nederland inclusief TBC bacterie en hebben een (kleine) kans om hier actieve Tuberculose te krijgen.
[bewerk] Profylaxe
Mensen die besmet zijn met maar niet aan de ziekte tuberculose lijden, hebben een Latente Tuberculose Infectie (LTBI). Onbehandeld zal dit bij gezonde volwassenen bij ca. 10% een keer tot actieve tuberculose lijden waarbij de meeste tuberculose patienten binnen enkele jaren na de besmetting zullen worden gevonden. Bij mensen met afweerstoornissen en kleine kinderen jonger dan 5 jaar treedt ziekte vaker op en ook vaker dan bij volwassenen in een ernstige vorm. Ter voorkoming van tuberculose later wordt onder voorwaarden INH-profylaxe gestart. Dit houdt in dat de besmette patient gedurende minimaal 6 maanden het geneesmiddel isoniazide (INH) gebruikt, of een vergelijkbaar schema met een ander medicijn als INH niet gebruikt kan worden. Deze behandeling verlaagt de kans op tuberculose tot ca. 2% voor de rest van het leven. Ook na een geslaagde profylaxe blijft de mantouxtest positief. Vaak wordt door leken - maar ook door artsen - de term latente tuberculose (LTBI) verwisseld met de ziekte tuberculose.
[bewerk] Mythologie, opera en literatuur
In de tijd dat de oorzaak van TBC niet bekend was, werd het beschouwd als een lot, dat vooral gevoelige en kunstzinnige mensen kon treffen, die dan vaak op jonge leeftijd onder tragische omstandigheden uit hun kring werden weggerukt. Voorbeelden hiervan zijn onder meer Franz Kafka, George Orwell, alle vijf gezusters Brontë, Albert Camus (leed aan TB maar overleed bij een auto-ongeval) en Igor Stravinsky. Onder andere de opera's La Bohème (Puccini) en La Traviata (Verdi) gaan over dergelijke tragische gevallen van 'de tering'. Ook George Bernard Shaw heeft er een toneelstuk over geschreven, The doctor's dilemma. De opera's zijn gebaseerd op de boeken "Scènes de la vie de bohème" van Henri Murger en "La dame aux camélias" van Alexandre Dumas fils. Thomas Manns roman "De Toverberg" speelt zich af de achtergrond van een langdurig verblijf in een TBC-sanatorium in Davos.
[bewerk] Externe link
| Bron(nen): |
|
