Tuberculose

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La tuberculose est une maladie infectieuse provoquée par le bacille de Koch (BK). Elle tue encore près de deux millions de personnes chaque année dans le monde. En France, c'est une Maladie à Déclaration Obligatoire (MDO).

Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS) :

on compte dans le monde une nouvelle infection par le bacille tuberculeux chaque seconde ;
un tiers de la population mondiale est actuellement infecté ;
de 5 à 10 % des sujets infectés (non infectés par le VIH) développent la maladie ou deviennent contagieux au cours de leur existence.

La tuberculose pulmonaire (phtisie) est de loin la plus fréquente et la plus répandue, mais il existe des atteintes osseuses (mal de Pott, tumeur blanche du genou...), rénales, intestinales, génitales, méningées, cutanées (tuberculomes), etc.

Sommaire

1 Historique
2 Épidémiologie [1]
3 Manifestations cliniques
- 3.1 Tuberculose pulmonaire
- 3.2 Tuberculose extra pulmonaire
4 Traitement antituberculeux
5 Tuberculose dans le monde
6 Prévention
7 Note
8 Voir aussi
9 Liens externes

[modifier] Historique

L’histoire de la tuberculose est des plus difficiles à exposer de manière systématique et synthétique. Elle porte, en effet, sur une infection dont les origines semblent remonter à celle du genre humain et de la vie en société, mais dont l'unité nosologique et la cause effective n’ont été connues qu'à partir du XIX^e siècle. La tuberculose a été isolée des autres maladies pulmonaires par Laennec en 1819.

En 1865, le médecin Jean-Antoine Villemin prouve par la méthode expérimentale la transmission de la tuberculose et affirme en conséquence que cette maladie, de nature jusqu'alors inconnue, est due à un microbe invisible avec les moyens techniques de l'époque. On peut donc s'en protéger par des mesures visant à éviter la contagion.

Enfin, à la suite des travaux de Pasteur, c'est un médecin de Silésie, Robert Koch, qui découvre le bacille, en 1882 : à ce moment, la tuberculose était en Europe la cause d'un décès sur sept.

Selon une étude de l'Institut Pasteur, basée sur les souches africaines, les bacilles de la tuberculose existaient il y a trois millions d'années, alors que les précédentes estimations tablaient sur une apparition datant seulement de 35 000 ans. La souche originelle serait apparue en Afrique de l'Est, considérée aussi comme le berceau de l'humanité. La maladie serait donc aussi vieille que l'humanité et son expansion à travers le monde serait intimement liée à celle de l'homme.

[modifier] Épidémiologie ^[1]

On estime le nombre annuel de nouveaux cas dans le monde à près de 9 millions (2004) dont seule moins de la moitié est officiellement déclarée, occasionnant 1,7 millions de décès.

La plupart des nouveaux cas (près de 48%) se situent dans les zones peuplées d'Asie : Bengladesh, Pakistan, Inde, Chine et Indonésie. L'incidence a cependant clairement diminué dans ces pays. Il existe par contre une forte augmentation dans les pays de l'Europe de l'est (Russie compris, même si cet accroissement semble se stabiliser. La croissance reste très forte en Afrique avec une proportion importante de séropositivité HIV (près de 13% contre moins de 1% dans les pays asiatiques).

Il s'agit essentiellement d'une infection touchant l'adulte jeune et les hommes sont près de deux fois plus atteints que les femmes.

Le déclin économique et l'augmentation de la précarité sont des causes reconnues de l'augmentation du nombre de cas.

La résistance aux médicaments anti-tuberculeux classiques reste rare (moins de 3% des nouveaux cas) mais atteint 10% dans certains pays de l'Europe de l'est.

[modifier] Manifestations cliniques

[modifier] Tuberculose pulmonaire

[modifier] Découverte fortuite

La réalisation d'une intra dermo réaction permet de dépister les personnes dont l'organisme héberge le bacille de Koch avant les manifestations cliniques de la maladie en l'absence de vaccination par le BCG.

L'interprétation d'une intra dermo réaction est purement basée sur la taille de l'induration et non pas sur la visualisation d'un érythème.

Une radiographie des poumons recherchera des signes radiologiques.

Une recherche de contamination dans l'entourage familial et professionnel est indispensable.

[modifier] Signes cliniques

Les symptômes sont une fébricule (38–38,5 °C) au long cours, une toux quelquefois accompagnée d'hémoptisie, un amaigrissement de 5 à 10 kg survenant en quelques mois et des sueurs nocturnes. Une intradermoréaction (IDR) positive à la tuberculine Les facteurs de risque sont l'immunodépression, la vie en foyer, la toxicomanie intraveineuse, l'absence de domicile fixe, le contact direct avec des personnes infectées et certaines professions de santé.

[modifier] Signes radiologiques

Radio du thorax : classiquement, atteinte des apex (extrémité supérieure des poumons) avec, dans une tuberculose évoluée, des cavernes (cavités dans le tissu pulmonaire, contenant de l'air et de nombreux BK, cette bactérie étant en effet aérobie). Ces cavernes ne disparaissent pas à la guérison ; elles se calcifient et produisent des séquelles radiologiques autrefois appelées « taches au poumon ».

[modifier] Preuve bactériologique

Expectorations : contiennent les BK quand le patient est contagieux. Cette contagiosité disparaît habituellement après 10 à 20 jours de traitement bien conduit.

[modifier] Tuberculose extra pulmonaire

[modifier] Tuberculose génitale

[modifier] Femme

[modifier] Circonstances de découverte

Aménorrhée
Infertilité

[modifier] Diagnostic

[modifier] Tuberculose osseuse

mal de Pott
tumeur blanche du genou
spina ventosa

[modifier] Tuberculose ganglionnaire

Ganglion lymphatique Organe ovalaire entouré par une capsule fibreuse sous laquelle on identifie le sinus lymphatique sous capsulaire. Deux zones distinctes sont présentes :
- la corticale où se différencient les follicules lymphoïdes,
- la médullaire, peu visible ici, renfermant le réseau vasculaire.
Lésion Sur le plan de coupe, ce ganglion renferme de multiples lésions nodulaires correspondant aux follicules tuberculeux (Fig. a). Au sein d'un même ganglion, plusieurs lésions tuberculeuses peuvent s'observer :
- Lésion folliculaire (Fig. a) : foyer arrondi formé de cellules géantes et de cellules épithélioïdes, entouré d'une couronne de lymphocytes. Les cellules géantes sont des cellules plurinucléées, au cytoplasme abondant faiblement éosinophile (Fig. b) (h). Les cellules épithélioïdes sont des cellules allongées, aux limites cytoplasmiques mal visibles et au noyau allongé en semelle de chaussure (Fig. b) (t).
- Lésion caséofibreuse (Fig. c) : nécrose centrale éosinophile anhiste : nécrose caséeuse (h) cernée par une coque fibreuse.
- Lésion caséofolliculaire : foyer centré par une plage de nécrose caséeuse, entourée par des cellules épithélioïdes, des cellules géantes et une couronne de lymphocytes. La présence de bacilles de Koch peut être révélée sur la coloration de Ziehl Neelsen (Fig. d)
Dignostic Tuberculose ganglionnaire.

[modifier] Méningite tuberculeuse

Comment diagnostiquer rapidement la méningite tuberculeuse chez un adulte ?

[modifier] Traitement antituberculeux

En 1921, Albert Calmette et Camille Guérinsuite découvrent le premier vaccin contre la tuberculose par le BCG. Cette découverte a permis de faire avancer considérablement les traitements antituberculeux.

[modifier] rifadine

tuberculose osseuse

[modifier] rimifon

tuberculose osseuse

[modifier] Isoniazide

[modifier] Rifampicine

[modifier] Pyrazinamide

[modifier] Streptomycine

La streptomycine (découverte par Waksman vers 1946) fut le premier antibiotique actif contre le bacille de Koch. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte et doit impérativement être associé à d'autres antituberculeux.

Posologie :
- Par voie intramusculaire chez l'adulte : 15 à 25 mg par kg et par jour.
- Par voie intrarachidienne : Pour l'adulte, vingt cinq à cent milligrammes par jour, pour un enfant, vingt à quarante milligrammes par kilogramme et par jour en 2 ou 4 injections.

Surveillance du traitement : Les fonctions auditives et rénales devront être surveillées régulièrement.

[modifier] Éthambutol

L'éthambutol est utilisable chez la femme enceinte.

Posologie pour adulte : Le matin à jeun en une seule prise, quinze à vingt milligrammes par kilogramme. Ne pas dépasser vingt cinq milligrammes par kilogramme par 24 h sans dépasser 60 jours, puis réduire à quinze milligrammes par kilogramme et par jour.
Surveillance

[modifier] Diarylquinolines

Le R207910, une molécule de la famille des diarylquinolines, pourrait se révéler prometteuse contre Mycobacterium tuberculosis. Elle fait naître trois espoirs :

raccourcir la durée du traitement ;
envisager des prises une seule fois par semaine en association avec un autre antituberculeux ;
être active sur des souches multirésistantes, avec une efficacité bactéricide bien supérieure à celle de l'isoniazide et de la rifampine.

Ce médicament est actuellement en phase très précoce de son développement. Seules des études approfondies chez l'homme permettront de vérifier que ces espoirs sont fondés.

[modifier] Schéma de traitement

Traitement : six mois pour une tuberculose pulmonaire à BK sensible chez un patient immunocompétent, comprenant 2 mois de quadri-thérapie antibiotique (isoniazide + rifampicine + pirilène+ethambutol) puis 4 mois de bi-thérapie (isoniazide et rifampicine).

[modifier] Pneumothorax (historique)

Avant la découverte d'antibiotiques efficaces, on pratiquait la collapsothérapie (affaissement de la partie atteinte du poumon et d'une partie du thorax par insufflation d'air (pneumothorax) ou chirurgie mutilante).

Ces méthodes ont disparu des pays occidentaux dans les années 1950.

[modifier] Tuberculose dans le monde

En 2003, le nombre de malades de la tuberculose a baissé en Chine (la Chine est encore le deuxième pays le plus touché au monde après l'Inde) de 30 % grâce au traitement de brève durée sous surveillance directe (DOTS) de l'OMS, seul réellement efficace à ce jour, mais qui avait peine à s'imposer dans le monde. Ce traitement repose sur des mesures de prévention individuelle et collective, ainsi que sur un traitement rigoureux et complet des sujets malades :

engagement des pouvoirs publics à lutter sans relâche contre la tuberculose ;
dépistage de la tuberculose par examen microscopique des frottis chez les sujets qui présentent des symptômes ;
approvisionnement régulier et ininterrompu en médicaments antituberculeux de grande qualité ;
traitement antibiotique de six à huit mois sous surveillance régulière (au moins pendant les deux premiers mois, surveillance directe des malades pour s'assurer qu'ils prennent bien leurs médicaments) ;
systèmes de notification pour vérifier l'action du traitement et les résultats du programme.

[modifier] Prévention

[modifier] Dépistage des vaches porteuses du bacille

[modifier] Vaccination par le BCG

Le bacille de Calmette-Guérin (BCG) est une souche vivante atténuée de Mycobacterium bovis. L’efficacité de la vaccination par BCG se limite à la protection contre l’évolution mortelle de la tuberculose, particulièrement la méningite tuberculeuse et la maladie disséminée (miliaire). Le vaccin est plus efficace chez le nouveau-né et l'enfant que chez l'adulte.

Il ne permet donc pas d'empêcher la transmission de la maladie et d'enrayer l'épidémie mondiale. L'avenir est dans la recherche des gènes de virulence du bacille.

Signalons au passage que si on regarde attentivement l'évolution de la régression de la tuberculose depuis le XIX^e siècle (fait constaté dans de nombreux pays), on constate objectivement qu'elle a régressé avant la découverte des antituberculeux, ou de la vaccination. Les épidémiologistes l'interprètent essentiellement par l'amélioration des conditions d'hygiène, des conditions nutritionnelles, etc ^[2] ^[3] ^[4]

Sur base d'études faites à grande échelle et organisées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), certains pensent que l'efficacité du BCG est faible : dans une étude faite sur 260.000 personnes dans un pays d'endémie tuberculeuse (en Inde), les auteurs n'ont pas trouvé de différence significative entre le groupe qui avait reçu le BCG et celui qui ne l'avait pas reçu ^[5]. Une autre étude faite également en Inde sur 366.625 personnes a montré que le BCG n'avait aucune action préventive sur les formes de tuberculoses pulmonaires adultes. ^[6]