Grippe

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Souche de l'agent responsable de la pandémie de 1968 : grippe de 1968 (« grippe de Hong Kong »). Les projections extérieures de la surface contiennent les récepteurs par lesquels le virus s'attache aux cellules épithéliales du tractus respiratoire

La grippe est une maladie virale provoquée par Myxovirus influenza, un virus à ARN, agent infectieux naturel de l'homme et de nombreux animaux tels que le porc, le cheval, et les oiseaux.

C'est une maladie courante ; Environ 20 % des enfants, et 5 % des adultes développent une grippe symptomatique chaque année et d'autres ne développent que des symptômes bénins. Elle se manifeste plus souvent par temps froid et rarement en été. Deux explications sont avancées^[1] :

l'air froid, en pénétrant dans les voies aériennes, inhiberait les défenses immunitaires et favoriserait les infections transmises par l'air (aérosol des éternuements) ;
la promiscuité due à nos comportements en hiver (dans les transports en commun, dans des restaurants...) qui favorise la transmission du virus.

Contrairement aux idées reçues (colportées par les expressions « coup de froid », « attraper froid »), la manière dont on se couvre et la sensation de froid ressentie n'ont donc pas d'influence sur le déclenchement de la maladie.

Sommaire

1 Histoire
2 Terminologie
3 Virologie
4 Épidémiologie
5 Diagnostic
- 5.1 Diagnostic clinique
- 5.2 Diagnostic virologique
6 Prévention et traitement
7 Notes et références
8 Voir aussi
- 8.1 Liens externes

[modifier] Histoire

La maladie (humaine et aviaire) semble exister depuis plus de 2000 ans au moins et avoir été décrite par Hippocrate en 412 avant J.C. Livy décrit dans la Rome antique des épidémies brutales qui semblent rétrospectivement pouvoir être attribuées à la grippe, mais ce n'est qu'au seizième siècle qu'une première description systématique des épidémies est entreprise par le Britannique Theophilus Thompson (1852, dans un livre très documenté consacré aux épidémies en Grande-Bretagne de 1510 à 1837).

La grippe a longtemps été faussement attribuée à une bactérie, jusqu'en 1933, quand le premier virus humain de la grippe a été isolé, ce qui a permis de produire un premier essai de vaccin en 1940.

Les médecins ont rapidement repéré que les épidémies se produisent de novembre à avril dans l'hémisphère Nord et d'avril à octobre dans l'hémisphère Sud, ce qu'on a d'abord expliqué par la conjonction des planètes. Certains avaient en effet noté des coïncidences qu’ils ont jugés troublantes entre les dates de début d'épidémie et certains évènements astronomiques (taches solaires, flux de protons, position de Vénus…) ; bien avant l'invention de la science-fiction, on avait imaginé des microbes venus du ciel ou de l'espace (de Vénus…). Puis c'est l'influence des modifications météorologiques et du froid qui a été jugée le facteur déclenchant.

Parfois la grippe prend une extension continentale ou mondiale. On parle alors de pandémie. On ignore s'il y a eu dans le passé une pandémie grippale aussi mondiale et mortelle chez les humains que celle de 1918-1919 (dite grippe espagnole). Les pandémies sont parfois classées parmi les maladies émergentes induites par des virus mutants.

De nouvelles questions se posent, par exemple sur les impacts sur le virus du rayonnement ultraviolet (mutagène ?), de la radioactivité (facteur mutagène ?), des biocides, des désinfectants, de l’appauvrissement génétique des populations d’oiseaux ou d'autres porteurs, de l’impact éventuel d'autres polluants mutagènes ou affaiblissant l'immunité, ou encore d’aspects nosocomiaux liés aux vaccins, aux hospitalisations, à l'hygiène dans les écoles ou maisons de retraite, etc. Ces questions restent ouvertes alors que l'écologie du virus n'est pas encore comprise, tout particulièrement pour le virus IA H5N1 HP qui se développe depuis 1996 et qui depuis 2003 présente les caractéristique d'un virus susceptible — s'il mutait pour devenir plus contagieux — de provoquer une pandémie.

[modifier] Terminologie

Le mot « influenza » a été utilisé pour la première fois en Angleterre au XVIII^e siècle lors de l'épidémie de 1743, pour qualifier la grippe. Il semble provenir de l'expression italienne « influenza di freddo » (influence du froid). Il rappelle le caractère saisonnier de la maladie, qui laisse supposer l'influence de l'environnement extérieur sur l'homme. Le virus est réputé mieux survivre à l’extérieur de l’organisme par temps sec et froid, raison pour laquelle les épidémies saisonnières surviennent en hiver dans les climats tempérés. Néanmoins les pandémies se sont montrées actives sur toute la planète, et le virus aviaire H5N1 semble adapté (variants ?) aux zones tempérées et froides (Sibérie), comme aux zones chaudes puisqu'il a surtout sévi en Asie du Sud est et en Indonésie, avec quelques foyers en Afrique, dans la zone tropicale.

Le mot français grippe aurait une origine gothique, Grippen signifiant « saisir brusquement ». Autrement dit : On n’attrape pas la grippe, c'est elle qui nous « agrippe ». La grippe était aussi nommée folette en 1733.

Le virus grippal infecte d'autres mammifères que l'Homme ; terrestres et marins. Mais c'est chez l'oiseau qu'elle est la plus fréquente. Chez l’animal on l'appellera longtemps « peste aviaire », « grippe aviaire » ou « grippe du poulet ». L'évolution terminologique chez l'animal est due à deux raisons. La première, l'identification de deux groupes de virus causaux de ce que l'on avait dénommé peste, d'où la segmentation en maladie de Newcastle et influenza, deuxiémement la décision de ne se préoccupper, au niveau sanitaire, que des virus influenza hautement pathogènes pour l'espèce Gallus gallus. Au symposium de Beltsville (1981), on décide de ne plus parler de « peste du poulet » mais « d’influenza hautement pathogène », bien que le caractère pathogène ne dépende pas uniquement du virus, mais aussi de l'immunité de l'individu infecté.

[modifier] Virologie

Les virus de la grippe appartiennent au genre Influenza et sont de la famille des Orthomyxoviridae. Ce sont des virus enveloppés dont le génome segmenté est constitué d'ARN simple brin de polarité négative. Il existe trois types de virus grippaux répartis en deux genres : le genre influenzavirus A, B qui comporte les types A et B et le genre influenzavirus C qui contient le type C. Le génome des virus A et B est constitué de huit segments d'ARN alors que celui du virus C n'en comporte que sept

[modifier] Structure de la particule virale

La particule virale est constituée d'une enveloppe lipidique hérissée de spicules formées par les glycoprotéines de surface. Les virus A et B ont deux glycoprotéines de surface, l'hémagglutinine (H) et la neuraminidase (N).

L'hémagglutinine, qui représente environ 40% des glycoprotéines de surface, est formée par l'association de deux sous unités, HA1 et HA2, reliées par un pont disulfure. L'association de trois monomères HA forme une spicule d’hémagglutinine à la surface de la particule virale. :L'hémagglutinine permet la fixation du virus sur l'acide sialique terminal des cellules de l'épithélium cilié de l'arbre respiratoire : elle est très immunogène induisant la production d'anticorps dont certains peuvent être neutralisants.

L'autre glycoprotéine d'enveloppe, la neuraminidase (ou N-acetyl-neuraminyl-hydrolase), est une sialidase présente sous la forme d'homotétramères à la surface de la particule virale. Sa fonction reste mal connue : elle permettrait la libération de virions néoformés, serait impliquée dans la progression du virus dans les voies respiratoires et favoriserait la fusion des membranes virales et cellulaires au cours de la phase de pénétration du virus.

Dans le cas du virus de type C, il n'y a qu'une sorte de spicule à la surface de la particule virale qui assure les fonctions à la fois de l'hémagglutinine et de la neuraminidase.

En plus des glycoprotéines de surface, l'enveloppe virale est constituée de deux autres protéines virales : la protéine de matrice, M1, qui sous-tend l'ensemble de l'enveloppe virale et la protéine M2 qui joue le rôle de canal ionique pour les virus de type A. Pour les virus de sous-type B, une protéine de surface NB s'insère dans la bicouche lipidique et assurerait des fonctions équivalentes à celles de la protéine M2 des virus de type A. Enfin, une protéine CM2 serait l'homologue pour les virus de type C.

À l'intérieur de la particule virale, le génome viral est présent sous la forme de sept ou huit nucléocapsides de symétrie hélicoïdale qui résultent chacune de l'association d'une molécule d'ARN et de nombreuses molécules de nucléoprotéine, NP. Cette protéine fait partie des antigènes internes du virus : elle détermine le type viral A, B ou C. Trois polymérases, PA (protéine acide), PB1 et PB2 (protéine basique 1 et 2, respectivement), forment le complexe réplicase/transcriptase et sont associées aux nucléocapsides.

[modifier] Classification et nomenclature

La classification des virus grippaux ne s’applique qu’aux virus de type A dont certains sont hautement pathogènes pour l’homme.

Elle s'appuie sur les propriétés antigéniques de l'hémagglutinine et de la neuraminidase : il existe 16 sous-types H et 9 sous-types N pouvant donner 16X9 combinaisons possibles. Chez l'homme on retrouve des virus à H1, H2, H3 et N1 ou N2 responsables de la grippe annuelle. Tous les sous types existent dans le monde aviaire avec des virus ayant une pathogénicité très variable pour les oiseaux. Actuellement un virus hautement pathogène H5N1 (avec une hémagglutinine de sous-type H5 et une neuraminidase de sous-type N1) se propage sous la forme d'une panzootie d'influenza aviaire et se transmet de manière très rare à l'homme; on parle alors de grippe aviaire. D'autres souches (H5 ou H7) sont transmissibles à l'homme sans toutefois entrainer le même pouvoir pathogène. D'autres souches atteignent d'autres espèces de mammifères tels que les chevaux, le porc, etc. La nomenclature des virus grippaux est la suivante : type/ lieu d'isolement de la souche virale/ numéro de la souche/année d'isolement (sous-type). :Pour le virus de la grippe aviaire, le terme « H5N1 » est très réducteur. En effet, actuellement, différentes souches virales circulent avec des pouvoirs pathogènes très variables : par exemple, les souches A/chicken/Shantou/423/2003(H5N1) ou A/bar-headed goose/Qinghai/5/2005(H5N1).

[modifier] Variabilité des virus grippaux

Les virus grippaux évoluent et mutent selon deux mécanismes : les glissements antigéniques (ou drift) ou les cassures antigéniques (shift).

Les glissements sont des variations antigéniques discrètes et continues qui ne modifient pas la structure antigénique globale du virus et permettent donc de conserver une immunité partielle à court terme. Ces glissements sont dus aux mutations qui se produisent au moment de la synthèse des ARN viraux en raison du taux élevé d'erreurs de l'ARN polymérase virale. Pour tenir compte des glissements antigéniques, les vaccins grippaux sont donc préparés chaque année à partir des souches virales ayant circulé l'année précédente. En février de chaque nouvelle année, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) fixe les souches virales qui composeront le vaccin antigrippal de l'année suivante, en fonction des données épidémiologiques résultant de la surveillance des virus influenza circulants. En 2005, l'OMS a demandé le remplacement de la souche influenza A/Fujian/411/2003(H3N2) par la souche A/California/7/2004(H3N2) pour la préparation des vaccins antigrippaux.

Les cassures antigéniques sont des changements radicaux de la structure de l'hémagglutinine. Elles résultent de réassortiments génétiques survenant entre des virus de sous-types différents. Ces réassortiments aboutissent notamment au remplacement d'un type d'hémagglutinine par un autre. L'antigène nucléoprotéique NP, lui, est conservé, il s'agit toujours d'un virus de type A. L'immunité préexistante à ce changement est sans effet sur le nouveau virus si bien que les grandes pandémies surviennent suite à des cassures antigéniques. À l’heure actuelle, les spécialistes craignent une recombinaison génétique entre un virus de la grippe aviaire A/H5N1 et un virus humain circulant qui pourrait donner naissance à un nouveau virus hautement pathogène pour l’homme.

[modifier] Épidémiologie

Les réassortiments génétiques qui surviennent entre des virus de sous-types différents sont à l'origine de grandes pandémies mondiales de grippe. C'est arrivé trois fois au cours du XX^e siècle. En 1918 (« grippe espagnole »), 1957 (« grippe asiatique »), et 1968 (« grippe de Hongkong »). Ces pandémies sont caractérisées par une morbidité et une mortalité élevées. Ainsi la « grippe espagnole » en 1919 a fait quelque 20 millions de victimes, dont plus de la moitié chez les jeunes adultes. Le virus en cause, proche de la grippe porcine, était très différent de ceux circulants à l'époque.

Chaque année, en France, on recense, deux épidémies de grippe :

la première, généralement la plus virulente, en novembre-décembre est causée par des virus de type A ;
la seconde, en janvier-février, est plutôt causée par des virus de type B.

[modifier] Diagnostic

[modifier] Diagnostic clinique

La période d'incubation est courte (1-2 jours). Le tableau clinique débute brutalement par une fièvre > 38,5 °C avec frissons, des céphalées, une sensation de malaise général avec des douleurs diffuses en particulier des muscles (myalgies) et des articulations (arthralgies). À ce tableau s'ajoutent des signes d'irritation conjonctivale-laryngo-trachéale ou bronchique (toux sèche). La fièvre dure 3 à 5 jours, la guérison est rapide mais une asthénie peut persister plusieurs semaines.

Les formes compliquées sont rares mais graves : œdème aigu du poumon, myocardites, formes neurologiques... Des complications liées à une surinfection bactérienne sont fréquentes : otites, bronchites, pneumonie.

La grippe grave ne doit jamais être méconnue du fait de la possibilité de décès : il faut savoir que la grippe est la seconde cause de mortalité par maladie infectieuse en France, (2000 à 4000 décès par an en France), (derrière la pneumonie à pneumocoque). Ce tableau clinique particulier associe des signes aspécifiques de grippe avec une insuffisance respiratoire aiguë, et parfois défaillance multi-viscérale. Elle est toujours consécutive à l'infection d'un sujet fragilisé.

[modifier] Diagnostic virologique

Ce tableau clinique (tableau de syndrome grippal) est trompeur : d'autres virus peuvent entraîner des syndromes fébriles douloureux (paramyxovirus, adénovirus…). Le diagnostic de certitude est donc essentiel pour dater le début de l'épidémie.

Le diagnostic se fait par l'analyse de prélèvements respiratoires : écouvillonage nasal, aspiration naso-pharyngée. En cas de pneumopathie, notamment chez l'adulte, un liquide de lavage bronchoalvéolaire peut être prélevé.

La détection rapide du virus par une technique immunologique (immunofluorescence indirecte) permet d'obtenir un résultat en 3 à 4 heures. :Cette technique est simple, rapide, économique et répond aux exigences de sensibilité et de spécificité des laboratoires de virologie. C'est donc la méthode la plus employée pour le diagnostic virologique.

De plus en plus de laboratoires utilisent aussi des techniques de biologie moléculaire : extraction de l'ARN viral du prélèvement, puis RT-PCR en point final ou RT-PCR quantitative. Ces techniques permettent un diagnostic assez rapide (moins de 2 heures pour l'extraction suivie de la RT-PCR quantitative) et fiable, qui a l'avantage aussi de permettre un premier typage. La RT-PCR peut ensuite être complétée par un séquençage du génome viral, dans un but essentiellement épidémiologique. C'est par exemple ce qui est réalisé dans les Centre Nationaux de Référence de la grippe en France.

L'isolement du virus sur culture cellulaire (cellules de reins de chien, MDCK) est exceptionnellement nécessaire. Il est utile pour le suivi épidémiologique annuel de la grippe. En l'absence d'effet cythopathogène du virus, la culture doit être complétée par une réaction d'hémagglutination (HA), d'inhibition d'hémagglutination (IHA) ou d'immunofluorescence (IF).

[modifier] Prévention et traitement

Outre, l'hygiène la vaccination dans les pays où elle est accessible semblent être la meilleure parade, avec des taux de protection par les vaccins de l'ordre de 60 % (jusqu'à 90 % pour la grippe saisonnière). La quarantaine est un moyen efficace, mais difficile à mettre en oeuvre.

Dans certains pays (France, Belgique..) les sujets à risque ; plus de 65 ans, insuffisance respiratoire chronique, atteintes cardiaques ou rénales, etc. ont droit à une vaccination gratuite. Elle est recommandée aux professionnels de santé et aux personnes travaillant à des postes « socialement » exposés (enseignants, administration, transports en commun...)

Il existe des médicaments antiviraux :

l'amantadine et la rimantadine, qui ont une efficacité de l'ordre de 80 % si administrés à titre préventif.
L'oseltamivir (Tamiflu®) et le zanamivir (Relenza®) sont des inhibiteurs de la neuraminidase. Ces traitements, pris précocement, peuvent diminuer un peu l'importance des symptômes et la durée de l'affection. Mais ils sont coûteux, ne sont pas remboursés par la sécurité sociale en France, en Belgique et en Suisse et doivent être pris dans les 48 heures après l'apparition des symptômes.