心筋梗塞
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心筋梗塞（しんきんこうそく、英語: Myocardial Infarction）は、虚血性心疾患のうちの一つ。心臓が栄養としている冠動脈の血流量が下がり、心筋が虚血状態になり壊死してしまった状態。通常は急性に起こる「急性心筋梗塞 (AMI) 」のことを指す。
冠動脈の血流量減少は、主に動脈硬化などの何らかの要因によって狭窄（きょうさく）を起こすことによる。心筋が虚血状態に陥っても壊死にまで至らない前段階を狭心症といい、狭心症から急性心筋梗塞までの一連の病態を総称して「急性冠症候群」(acute coronary syndrome; ACS)と言う概念が提唱されている。
目次 |
[編集] 種類
[編集] 発症形式
- 急性心筋梗塞 (Acute Myocardial Infarction) ：発症から3日以内
- 亜急性心筋梗塞 (Recent Myocardial Infarction)：発症から30日以内
- 陳旧性心筋梗塞 (Old Myocardial Infarction) ：発症から30日以上
[編集] 原因
[編集] 発病因子
- 喫煙
- 高コレステロール血症（特に高LDLコレステロール血症）
- 糖尿病
- 高血圧
- 狭心症･心筋梗塞の家族歴
- 加齢（男性45歳以上、女性65歳以上）
- ストレス
- 肥満
- 男性＞女性
- 痛風(高尿酸血症)
- 血液透析
- 高ホモシステイン血症
[編集] 症状
胸が締め付けられるような痛みを生じる。「痛い」よりも「胸が苦しい」「重い感じがする」などと訴えることが多い。通常狭心症では胸痛の持続時間は数分程度であるが、安静にしていても30分以上胸痛の持続する場合は急性心筋梗塞を強く疑う。左肩や顎への放散痛は特徴的といわれる。歯痛や、腕の重い感じのみを訴えることもある。糖尿病患者では痛みなどの症状に乏しいこともあり、めまい、嘔吐、心窩部痛など不定愁訴で発症することもあるため、見逃しにつながりやすい。
特に食後、寒い日の早朝、入浴前後、飲酒後、階段の昇降時、真夏のゴルフ中など脱水等で発症することが多い。
[編集] 検査所見
[編集] 心電図所見
心電図 (ECG) の所見としては ST上昇や異常Q波が特徴的であり、これがどの誘導肢に現れるかで梗塞部位や責任血管部位の診断が行える。もちろんミラーイメージの ST低下も含む。hyper acute T は臨床所見と組み合わせて判断する。
- 前壁中隔（左冠動脈前下降枝LAD）：V1～V4
- 側壁（左冠動脈回旋枝LCX）：I、aVL、V5～V6
- 下壁（右冠動脈RCA）：II、III、aVF
- 後壁（右冠動脈純後側壁枝RPL）：ミラーイメージ
[編集] 心臓超音波検査
心臓超音波検査（エコー）は、ごく軽度の心筋梗塞を検出する上で心電図や血清生化学検査に勝る最も有用な検査であり、心筋の壁運動低下を検出することにより診断する。ただし、心尖部や下壁に限局した梗塞の場合など、明らかな壁運動異常を検出しにくい場合もある。
心筋梗塞による MR（僧帽弁閉鎖不全症）の有無の診断にも役立つ。すでに壁運動低下部位が薄くなって輝度が亢進していればそれは陳旧性病変である。
[編集] 心臓カテーテル検査
心臓カテーテル検査は直接冠動脈を造影して狭窄血管部位を特定する。この部位の数や場所によって治療方法が決定される。
[編集] 心筋シンチグラフィー
[編集] 冠動脈造影CT
近年、医療機器の発達により、ごく少数施設のみではあるものの、64列マルチスライスCT(MDCT)による冠動脈病変の評価が可能となりつつある。心臓カテーテル検査よりも簡便で、入院や複雑な合併症なども少ないため、今後は多用される可能性が高い。ただし、心拍数や不整脈の影響を受ける、ステント内部の評価が困難であるなど、まだ万人の評価が可能とは言えず、今後の技術的発展が待たれる分野である。
[編集] 血液検査所見
現在ではトロポニンT (TnT,トロップT®) は非常に特異度が高く、発症3時間以上経過した心筋梗塞の診断に役立っている。そのほか、CK-MB も特異度が高い。特異的でないが必ずみられる所見として、AST、LDH、CK、白血球 の上昇があり、それぞれ上昇し始めた時期は発症時間の予測に役立つ。近年、より迅速に検査可能で、より早期に検出でき、感度、特異度の高いH-FABP(=Heart-type fatty acid-binding protein:心臓由来脂肪酸結合蛋白)(ラピチェック®)なども市販されている。
一般的な血液検査で異常を来す時間は、白血球 2〜3時間、CK 2〜4時間、AST 6〜12時間、LDH 12〜24時間、CRP 1〜3日、ESR 2〜3日である。
[編集] 治療
[編集] 急性期
絶対安静が原則である。
心筋梗塞は、心筋に対する相対的・絶対的酸素供給不足が原因であり、安静にして酸素吸入を行う。また鎮痛および体の酸素消費低下目的で、モルヒネを投与する場合もある。急性期には心筋梗塞の病巣拡大を防ぐことが最大の目的となる。
一般的には対症療法中心に行いつつ病状の安定を図り、合併症の発生を厳重に管理する。通常はアスピリン内服、酸素吸入、輸液、モルヒネ、硝酸薬などが中心に行われる。欧米ではMorphine, Oxygen, Nitrate, Aspirinの頭文字をとってMONA(モナー)が心筋梗塞のFirst Aidである。
発症6時間以内の心筋梗塞の場合、積極的に閉塞した冠動脈の再灌流療法を行うことで、心筋の壊死範囲を縮小可能である。これに限らず、発症から24時間以内の症例では、再灌流療法を行う意義が高いとされる。大別してカテーテル的治療(PTCA, PCI)を行う場合と、血栓溶解療法(PTCR)があり、国により、保険により、医師の判断により治療方針が分かれていることがある。日本では、PCIの可能な施設も多く、急性期であればPCIが行われることが多い。ただし、動脈を介した検査・処置であることから合併症も多い。特に心電図上STの上昇が見られた場合、如何に早くPCIを行うかが重要であるが、救急搬入後直ちに同療法を行える体勢を取っている病院は、心臓病治療の先進国である米国でも僅かである[1]。
狭窄部位が3つ以上であった場合などに、緊急冠動脈大動脈バイパス移植術 (CABG) が行われる。PCI と CABG を比較すると PCI では高率に再狭窄を来すとされていたため、1枝病変であっても CABG に優位性があった。しかし、2004年から薬剤溶出性ステント (drug-eluting stent, DES) が保険適応となり、PCI の成績向上が期待されている。
[編集] 安定期
急性期にインターベンションが成功すると、比較的予後は保たれることが多い。安定期には安静、内服加療が中心となり、疾患の特徴上糖尿病、高血圧、高脂血症などが併存することが多いため、これらに対する検査・治療、患者教育などが中心となる。
インターベンション不成功例、発症から時間が経過していた例などは合併症を生じることが多い。
[編集] 合併症
狭窄が生じた冠動脈の部位と発生からの時間で大まかに分別される。
[編集] 不整脈
心筋梗塞による急性期の死亡の多くは発症後の不整脈による。急性期24時間以内に最も多く発生し、心筋梗塞の死因の第1位である。
- 期外収縮
- ほとんどに合併する。
- 心室細動
- 左冠動脈 (LCA) 梗塞で特に前壁梗塞に生じやすい。発症後数時間以内に生じるものが多い。致死的な合併症である。
- 房室ブロック
- 右冠動脈 (RCA) 梗塞の結果として伝導経路が障害されると起こる。洞房結節そのものが障害されると Sick Sinus Syndrome (SSS) をおこしうる。
[編集] 心不全
頻度は低いが、心不全は発症すると死亡率が高い。Swan-Ganzカテーテルで心機能を評価する Forrester分類に応じ、対症的に治療する。
[編集] 乳頭筋断裂
発症数日後に生じることが多く、右冠動脈 (RCA) 梗塞の下壁梗塞に生じることが多い。たいていは発症すると重篤な僧帽弁閉鎖不全を伴い、心不全の原因となる。治療として CABG をおこなう場合は、同時に僧帽弁置換術をおこなうこともある。
[編集] 心破裂
心筋が壊死し、心臓の血圧に耐えられずに外壁が破裂する症状。基本的にこれが起こると即死である場合が多く、助かることは難しい。 因みに右心室と左心室の間に穴が開くことを心室中隔穿孔という。
[編集] 心室瘤
心室瘤は、左冠動脈前下降枝 (LAD) 梗塞の結果として心尖部に生じることが多い。心筋梗塞治療後も遷延する ST上昇の原因であることがある。破裂しやすく、心タンポナーデの原因となる。
[編集] 心筋梗塞後症候群（Dressler症候群）
発症数週間後に生じる自己免疫性心外膜炎。
[編集] 予後
発症すると致死率は20％と非常に高い。そのほとんどは急性期に生じる不整脈を合併した例である。
[編集] 参考文献
- ↑ Moscucci M, Eagle KA. "Reducing the door-to-balloon time for myocardial infarction with ST-segment elevation." N Engl J Med. 2006 Nov 30;355(22):2364-5. Epub 2006 Nov 13. PMID 17101618
[編集] 関連項目
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