Infarctus du myocarde
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L'infarctus du myocarde (IDM étant une abréviation courante) est un infarctus touchant le muscle cardiaque. En langue courante, on l'appelle le plus souvent une crise cardiaque. Il se produit quand une ou plusieurs artères coronaires se bouchent, les cellules du myocarde (le muscle constituant le cœur) irriguées par cette (ou ces) artère(s) ne sont alors plus oxygénées, ce qui les empêche de se contracter et finit par entraîner leur mort.
Sommaire |
[modifier] Anatomie et terminologie
[modifier] Suivant la topographie
Suivant l'extension anatomique, on distinguait classiquement les infarctus trans-muraux, c'est-à-dire intéressant la totalité de l'épaisseur du muscle cardiaque (myocarde), des non trans-muraux, ces derniers étant séparés en rudimentaire et en sous-endocardiques (intéressant la partie interne du myocarde, au contact du sang des cavités). Cette distinction a été mis en correspondance avec les différents types de présentation sur l'électrocardiogramme (ECG) :
- l'infarctus transmural correspondant à la présence d'une onde Q large et profonde,
- l'infarctus sous-endocardique correspondant à un sous décalage du segment ST,
- l'infarctus rudimentaire correspondant à une onde T négative.
Cette correspondance anatomo-électrocardiographique, très en vogue dans les années 70-80, s'est révélé être très souvent erronée et n'est plus guère utilisée dans les publications internationales.
De même, on distinguait les infarctus antérieur ou antéro-septal, les postéro-diaphragmatique, les inféro-basaux sur des critères uniquement électrocardiographiques en supputant une correspondance bijective avec l'artère lésée. Cette relation est cependant loi d'être absolue et cette terminologie est également progressivement abandonnée.
Actuellement, la classification des infarctus repose uniquement sur des critères électrocardiographiques sans préjuger de l'atteinte réelle anatomique. On distingue ainsi :
- les infarctus avec onde Q ;
- les infarctus sans onde Q.
Le territoire de l'infarctus est nommé suivant la topographie des signes électrocardiographiques : un infarctus antérieur correspond à un infarctus dont l'onde Q est visible dans les dérivations situés « en avant » (V1-V2-V3) et non pas à un infarctus intéressant la partie antérieure du myocarde (même si c'est souvent le cas).
On distingue ainsi :
- les infarctus antérieurs (en V1-V2-V3 sur l'ECG) ;
- les infarctus inférieurs (en D2, D3 et VF) ;
- les infarctus postérieurs (en V7-V8-V9) ;
- les infarctus apicaux (V4, V5 et V6) ;
- les infarctus latéraux (D1, VL).
[modifier] Suivant le temps
- Un infarctus aigu arrive à l'hôpital avant la douzième heure du début de la douleur : le problème essentiel est alors de déboucher l'artère coronaire pour sauvegarder le maximum de muscle cardiaque.
- Un infarctus sub-aigu ou semi-récent arrive au-delà de la douzième heure. Le problème n'est plus la désobstruction de l'artère responsable, l'essentiel des dégâts étant déjà fait, mais d'éviter les complications.
[modifier] Causes et facteurs de risque
Dans la moitié des cas, il survient sans qu'aucun facteur de risque n'ait été détecté.
Il a été observé que la prise quotidienne en très petite quantité d'aspirine, qui favorise la fluidité du sang de façon mesurable, réduit nettement les risques d'infarctus. La dose nécessaire est toutefois infime, estimée à 84mg pour un individu de corpulence moyenne, ce qui représente à peine le tiers d'une dose pour enfant telle qu'utilisée dans les précédentes applications analgésiques de l'aspirine. Pour la petite histoire, les résultats de l'étude étaient si nets dès le début que les conclusions purent en être tirées avant même la date de fin prévue pour la campagne d'expérience (voir plan d'expérience).
[modifier] Diagnostic à la phase aiguë
[modifier] Symptômes
Le symptôme principal est la douleur thoracique. Celle ci est décrite comme étant « angineuse » prolongée et non sensible à la trinitrine (la trinitrine soulage les douleurs d'angine de poitrine).
Il s'agit classiquement d'une douleur médiothoracique, rétro-sternale, diffuse. Cette douleur est souvent oppressante, angoissante. Elle peut irradier vers le bras gauche (de l'épaule à la main)et vers le cou et la mâchoire.
Dans les formes plus trompeuses seules les irradiations peuvent être présentes. On a de même décrit des formes particulieres d'infarctus pouvant se traduires par des douleurs abdominales hautes, épigastriques (formes inféro - basales). Ces formes particulières peuvent s'accompagner de phénomènes vagaux (sueurs, malaise, sensation de chaleur, éructations).
L'infarctus du myocarde peut se réveler par une de ses complications : malaises, mort subite, œdeme pulmonaire, choc cardiogénique, tamponnade...
Enfin, la douleur thoracique peut être absente (notammment chez les diabétiques). Il arrive alors que l'épisode aigu passe inaperçu.
[modifier] Signes physiques
Pas de signes objectifs : douleurs thoraciques rétrosternales (barre sternale et/ou dorsale), irradiation vers les bras ou le haut du thorax, le bas de la mâchoire, etc. Essoufflement, sensation de fatigue. Seuls : teint gris (aux dires des proches), sudation frontale, dyspnée, quelques petites fourmis dans les doigts et grouillements (?) thoracique (comme après une séance de muscu intense...)
[modifier] Signes de gravité
On peut les classer en plusieurs catégories :
Liés au terrain :
- l'âge
- le diabète(risque accru de choc cardiogénique)
- maladie grave associée
Liés à la dysfonction cardiaque :
- infarctus étendu (diagnostic électrique)
- insuffisance cardiaque :
- œdeme pulmonaire
- choc cardiogénique
Liés à des complications mécaniques de l'infarctus :
- tamponnade
- communication inter ventriculaire
- rupture de la paroie latérale
- insuffisance valvulaire aigue (insuffisance mitrale par dysfonction ou rupture de pilier)
[modifier] Examens complémentaires
[modifier] Électrocardiogramme à 12 dérivations
- Sus-décalage du segment ST.
- Sous-décalage du segment ST.
- Onde Q plus grande qu'un tiers du QRS et qu'1mm. Attention, l'onde Q peut être le résultat d'un infarctus ancien.
[modifier] Dosage des enzymes cardiaques
- Troponine I ou T
- C(P)K-MB, fraction MB de la Créatine kinase
[modifier] Scintigraphie cardiaque
- Scintigraphie au 201thallium à temps d'effort et de repos.
- Scintigraphie au 201thallium associé au vecteur MIBI (Cardioliteʀ).
[modifier] Prise en charge de l'infarctus
Il s'agit d'une urgence médicale : il est démontré que plus la désobstruction de l'artère coronaire responsable est précoce, moins il y aura de séquelles. Cette désobstruction devra être faite avant la douzième heure, et si possible, avant les premières heures. Toute suspicion d'infarctus (en pratique douleur thoracique prolongée) doit conduire à l'appel de la la régulation médicale (voir Numéro d'appel d'urgence).
Suivant les possibilités locales (proximité d'un hôpital pouvant pratiquer une angioplastie coronaire en urgence), une fois le diagnostic fait, l'équipe médicale ou paramédicale arrivée sur place optera soit pour une fibrinolyse, consistant en l'injection d'un médicament qui va dissoudre le caillot obstruant l'artère, soit le transfert le plus rapidement possible vers un centre spécialisé.
[modifier] Premiers secours
Le diagnostic d'infarctus du myocarde est d'ordre médical. Celui-ci échappe donc en principe à la compétence du secouriste ou du témoin sauveteur, à qui il apparaîtra soit comme un malaise, soit comme un arrêt cardiaque (mort subite). Dans le cas d'un malaise, il ne faut pas se hasarder à un pseudo-diagnostic : une personne peut avoir un infarctus du myocarde sans ressentir les signes typiques (ni douleur thoracique, ni douleur dans la mâchoire rayonnant dans le bras gauche), et à l'inverse, une personne peut ressentir ses signes sans qu'elle fasse un infarctus du myocarde. Dans tous les cas, tout malaise doit être considéré comme pouvant évoluer vers une urgence vitale et nécessite une prise de contact avec un médecin, qui établira un diagnostic.
Pour un malaise :
- on met la personne au repos dans la position où elle se sent le mieux, on propose dans ce cas la position semi-assise (jambes allongées, buste relevé incliné) ;
- on la questionne sur ce qu'elle ressent, les circonstances de survenue du malaise (notamment depuis combien de temps), les antécédents (est-ce la première fois qu'elle ressent ce malaise, prend-elle des médicaments, a-t-elle été hospitalisée)
- on prévient la régulation médicale (« 112 » dans l'Union européenne, le « 15 » en France, le « 144 » en Suisse, le « 100 » en Belgique, '911' Québec, voir Numéro d'appel d'urgence) en transmettant le maximum d'information,
- on revient surveiller la victime et on applique les conseils donnés par la régulation médicale ;
- dans le cadre du prompt secours : mise sous inhalation de dioxygène avec un débit de 15 L/min.
Pour un arrêt cardiaque :
- on protège si nécessaire,
- on prévient immédiatement les secours (comme ci-dessus) ;
- on pratique la réanimation cardio-pulmonaire en attendant les secours ;
- utilisation d'un défibrillateur automatique si disponible.
[modifier] Traitement hospitalier
défibrillation, thrombolyse/fibrinolyse, angioplastie, pose d'un stent, Pontage aorto-coronarien
[modifier] Complications
Les troubles du rythme cardiaque sont une complication fréquente.
[modifier] Voir aussi
[modifier] Liens externes
- Prise en charge du syndrome coronaire aigu (SCA) (@ Urgences Online 2006)
- Syndromes coronaires aigus, l’intervention du généraliste, Le Généraliste n°2275, 30 janvier 2004
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