テネリフェの悲劇
出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』
テネリフェの惨事（ - のさんじ、Tenerife Disaster）とは、1977年3月27日17時6分（現地時間）、スペイン領カナリア諸島のテネリフェ島にあるロス・ロデオス空港の滑走路上で2機のボーイング747型機同士が衝突し、乗客乗員合わせて583人が死亡した事故の通称である。死者数においては史上最悪の航空事故である。
事故にあった航空機は、パンアメリカン航空（パンナム）1736便（クリッパー・ヴィクター号、機長Victor Grubbs）とKLMオランダ航空4805便（ライン号、機長Jacob Veldhuyzen van Zanten）であった。
目次 |
[編集] テロによる空港閉鎖
パンナム1736便はロサンゼルス国際空港を離陸し、ニューヨークのジョン・F・ケネディ国際空港に寄航した。クリッパー・ヴィクター号と命名されていたこの航空機はボーイング製の747-121で、登録記号はN736PAであった。一方のKLM4805便（747-206B、 登録記号PH-BUF）はオランダからの保養客を乗せたチャーター機で、事故の4時間前にアムステルダムのスキポール国際空港を離陸したばかりだった。どちらの飛行機も、最終目的地は大西洋のリゾート地であるグラン・カナリア島のグラン・カナリア国際空港（ラス・パルマス空港）であった。
最終目的地に近づく途中、パンナム機は、ラス・パルマス空港がカナリア諸島分離独立派組織による爆弾テロ事件と、さらなるテロ予告のため臨時閉鎖したと告げられた。パンナム機は空港閉鎖が長くは続かないという情報を得ており、燃料も十分に残っていたので、着陸許可が出るまで旋回待機したいと申し出たが、ほかのたくさんの旅客機と同様に近くのテネリフェ島のロス・ロデオス空港にダイバート（代替着陸）するよう指示された。KLM機も同様にロス・ロデオスへのダイバートを指示された。
1本の滑走路（ランウェイ）と1本の平行誘導路（タクシーウェイ）、および何本かの取付誘導路からなる地方空港であるロス・ロデオスは、KLM機が着陸した時点で主エプロン（駐機場）のみならず平行誘導路上にまで他の飛行機が駐機している状態だったので、管制塔は平行誘導路端部の離陸待機場所への駐機を命じた。およそ30分後に着陸したパンナム機もこの離陸待機場所のKLM機後位に他の3機とともに駐機した。平行誘導路が塞がっているため、離陸する飛行機は滑走路を移動して離陸位置まで逆走して移動する必要があった。
[編集] 衝突に至る連鎖
[編集] 燃料補給
パンナム機着陸のおよそ2時間後、ラス・パルマス空港に対する二度目のテロ予告は虚偽であることが明らかになったため、同空港の再開が告知された。乗客を機外に降ろさず待機していたパンナム機は離陸位置へ移動する準備ができていたが、KLM機と燃料補給車に行く手を阻まれた。KLM機のファン・サンテン機長は時間節約のため、ラス・パルマスに着いてからではなくロスロデオスで補給することに決めたのである。この給油が開始されたのが、ちょうどラス・パルマス空港再開の一報の5分ほど前であり、パンナム機は直接KLM機に無線でどれくらい掛かるかを問い合わせたところ、詫びるでもなく「35分ほど」と回答された。何とかKLM機の横をすり抜けられないかと、グラブス機長は副操縦士と機関士の二人を機外に下ろして翼端間の距離を実測させたが結果はギリギリで「不可能」だった。仕方なくパンナム機がKLM機の給油（55,500リッター）を待つ間に、目前を10機以上が離陸していった。また同じ位置にいた他の3機はB747ではなかったので、上手にKLM機の脇をすり抜けて離陸していった。給油が終わると、KLM機が先にエンジンを始動しタクシングを開始した。数分遅れでパンナム機もそれに続いた。
[編集] 誘導と気象状況
管制塔の指示に従い、KLM機は滑走路を逆走して端まで移動し、180度転回した（航空用語では地上での方向転換をバックタクシーと呼び、B747のような大型機が狭い滑走路で転回するのは困難な作業だった）。その位置で航空交通管制官 (ATC) からの管制承認（ATCクリアランス）を待った。移動の最中、霧が出現し、1000フィート（300 ｍほど）しか視界が効かなくなった。管制塔は滑走路の状況を目視できなくなった。
パンナム機はKLM機に続いて同じ滑走路を逆走、途中のC3出口まで進み、そこから左へ滑走路を出て平行誘導路に向かい、そこで待つよう指示された。霧の中、C3出口に到達したパンナム機クルーはこの出口を出るためには左に135度転回し、さらに平行誘導路に出る時にはもう一度右に135度転回しなければならないことに気付いた。パンナムクルーは小さな滑走路でB747がこのような急転回をするのはほぼ不可能（事故後にKLMは独自で実験を行いB747はこの曲率を通過できることを証明したが）と考え、テネリフェATCは45度転回で済む C4 出口で左へ曲がり滑走路を出るよう指示したのに違いないと思い込み、C3出口を通り過ぎ、そのまま C4 出口に向けてさらに滑走路を進み続けた。
[編集] コミュニケーションの問題
テネリフェATCはKLM機に管制承認を行った（航空交通管制の項目に詳しいが、計器飛行方式をとる大型旅客機はまず管制官と交信しフライトプランの確認を行い、『離陸後に目的地までフライトプランどおりの航路を飛ぶための承認』を得る。これが管制承認である）。管制承認はあくまで離陸のスタンバイであり、離陸を始めていいという承認ではないが、KLM機はこれを離陸許可と受け取ったとみられる。ファン・サンテン機長はブレーキを解除し、副操縦士はオランダ訛りの英語で "We are at take off" （離陸位置にいます）または "We are taking off" （離陸しています）とどちらとも聞こえる回答をした。管制塔は聞き取れないメッセージに混乱し、KLM機にその場で待機するよう答えた。「OK、（約2秒無言）こちらが呼び出すまで待機せよ (OK, ･･･Stand by for take off. I will call you) 」。この「OK」とそれに続く2秒間の無言状態が後に問題とされる。
パンナム機はこの両者の遣り取りを聞いて即座に不安を感じ、「だめだ、こちらはまだ滑走路上をタクシング中 (No, we are still taxiing down the runway) 」と警告した。しかしこのパンナムの無線送信は上記2秒間の無言状態の直後に行なわれたため、KLM機では「OK」の一言だけが聞き取れ、その後は混信を示すスキール音しか記録されていない。2秒間の無言状態により、ATCの送信は終わったと判断してパンナム機は送信を行ったが、ATCはまだ送信ボタンを押したままだったので混信を生じた。しかもATCとパンナム機の両者はこの混信が生じたことに気付かなかった。これにより、
- パンナム機は、警告がKLM機とATCの双方に届いたと確信した
- ATCは、KLM機は離陸位置で待機していると確信した
- KLM機は「OK」の一言で離陸許可が出たと確信した
そして実際、KLM機はスロットルを全開にして離陸滑走を開始した。
霧のため、KLM機のクルーはパンナムのB747がまだ滑走路上にいて自分たちの方向に向けて移動しているのが見えなかった。加えて、管制塔からはどちらの機も見ることができず、滑走路に地上管制レーダーは設置されていなかった。
だが衝突を回避するチャンスはもう一度あった。上記交信の僅か3秒後に改めてATCはパンナム機に対し、「滑走路を空けたら報告せよ (Report the runway clear) 」と呼びかけ、パンナム機も「OK、滑走路を空けたら報告する (OK, we'll report when we're clear) 」と回答した。この遣り取りはKLM機にも明瞭に聞こえていた。これを聴いたKLMの機関士はパンナム機が滑走路にいるのではないかと懸念を示した。事故後に回収されたKLM機のCVR（コックピットボイスレコーダー）には以下の録音が残っている。
KLM機関士：「まだクリアしていないのでは？」
KLM機長：「何だって？」
KLM機関士：「まだパンナム機がクリアしていないのでは？」
KLM機長 / 副操縦士：（強い調子で）「してるさ！」
おそらく、ファン・サンテンは上司であるだけでなく、KLMで最も経験あるパイロットの一人だったためだろうが、機関士は重ねて口をはさむのを明らかにためらった。
[編集] 衝突
KLM機に警告を与えた（と思っていた）パンナム機コックピットでは機長が「こんなところはさっさとおさらばしよう (Let's get the hell right out of here.) 」、機関士は「ええ、（KLMは濃霧による滑走路閉鎖を）心配してるんでしょうね (Yeah ... he's anxious, isn't he?) 」、「あれだけ我々を待たせたので焦っているんでしょう (After he's held us up for all this time - now he's in a rush.) 」といった会話がなされていたが、滑走路の C4 出口に差し掛かったところで機長がKLM機の着陸灯が接近してくるのを視認した。
「そこを！あれを見ろ！畜生！…あのバカ野郎、来やがった！ (There he is! Look at him! Goddamn ... that son of a bitch is coming!) 」また、同時に「よけろ！よけろ！よけろ！ (Get off! Get off! Get off!) 」」という副操縦士の声も記録されている。衝突10秒前、パンナム機の操縦士たちは出力全開で C4 出口に向けて急速に左ターンを切ろうとしたが、あまりにも時間がなく、機首を45度ほど曲げるのが精一杯だった。
一方KLM機はその速度が既に「V1（離陸決定速度）」を超過しており停止制動はできず、さりとて「VR（機首上げ速度）」には達していない状態だったが、衝突を避けようと強引に機首上げ操作を行い、機尾を滑走路に20 m にわたり擦り付けていた。僅かながら浮き上がったKLM機の胴体下部は、滑走路上で斜め左へ転回中だったパンナム機の機体上部に覆い被さるような形で激突し、操縦席直後のファースト・クラスのラウンジ部分を粉砕、衝突地点から 150 m 先で機体を裏返しにして墜落し、滑走路を滑り炎上。胴体上部を完全に粉砕されたパンナム機はその場で崩落し、爆発した。KLM機の乗客234人と乗員14人は胴体の変形が少なかったにも拘わらず脱出の様子もなく全員死亡し、パンナム機は396人のうち335人（乗客321人と乗員14人）が死亡した。原因は、衝突時に漏れた燃料による爆発と炎だった。パンナム機のグラブス機長、ブラッグ (Robert Bragg) 副操縦士、ウォーンズ (George Warns) 機関士は乗客54人と乗員7人の生存者に含まれていた。
[編集] 調査
スペイン、オランダ、アメリカ合衆国から派遣された70人以上の航空事故調査官、および両機を運行していた航空会社が事故調査に入った。明らかになった事実は、事故当時パイロットや管制などの間に、誤解や誤った仮定があったことを示していた。コックピット・ボイス・レコーダーの聞き取り調査から、テネリフェ管制塔がKLM機は滑走路の端で静止して離陸許可を待っているとの確信を持っていたその時、KLM機パイロットは離陸許可が出たと確信していたことがわかった。
[編集] 原因
KLM機に責任があるとするスペイン側調査結果と、事故は複合要因によるものというオランダ側調査結果は対立したが、おおむねオランダ側のものが公平なレポートと評価された。個々の要因のどれが相対的に重要であったかは今も議論があるが、総合的な結論は、以下の要因が部分的に原因となって事故が起こったというものであった。
- パンナム機機長がまだ滑走路にいると報告したとき、KLM機機長は離陸を中断しなかった事実。
- パンナム機がすでに滑走路を離れたかどうかというKLM航空機関士の質問に、KLM機長がもう離れたとはっきり肯定したこと。
- 押しつぶしたような無線音声。（まったく同時に管制塔とパンナム機両方が送信を行い、それゆえ交信音声が打ち消し合いKLM機には聞こえなかった。)
- KLM副操縦士および管制塔が標準でない用語（ "We're at take off" と "O.K." ）を交信に使用したこと。
- パンナム機のクルーが指示された C3 出口で滑走路を出なかったこと。
[編集] 憶測
ほかにも、たとえ立証できないにしろ、事故につながった可能性のある要因が憶測されている。
- 管制塔からの送信音声のバックにはサッカー試合のテレビ放送の音がはっきり混じっていた。（スペイン側事故調査報告書ではなぜか一切触れられていないが、オランダ側の事故調査報告書で指摘されている）スペインの管制官は管制塔内で管制中にサッカー試合を視聴しただけでなく、サッカー試合に気を取られ管制がおろそかになった可能性がある。
- ファン・サンテン機長はKLMでも最上級の操縦士で、B747操縦のチーフトレーナーでもあり、KLMに所属するほとんどの747機長 / 副操縦士は彼から訓練を受けていた。事故当日のKLM機内誌の広告には彼の写真が掲載されていた。彼は6ヶ月の間、フライト・シミュレーターで新人パイロットを訓練する担当者になっており、この飛行は復帰数回目の飛行でもあった。専門家の中には、シミュレーターの中のすべて（管制シミュレーションも含む）に管理された体験をしてきた結果、彼は操縦に対してある種厳格な態度を培っていたのかもしれない、それが彼が管制塔の指示を問いたださなかった理由ではないかと示唆している。
- クルーの職務時間の超過に関するオランダの規則があるため、機長は遅れたフライトを急いで再開しなければならないと考えていた可能性がある。
- 悪化する一方の気象条件（濃霧）は視程不良による滑走路閉鎖の可能性が高く、一刻も早く離陸しないとロスロデオスに留まらざるを得なくなる。そうなればKLMの金銭負担が増える結果になることをクルーはわかっていた。加えて、それまで散々待たせたパンナム機まで巻き添えにして離陸できなくなるのは気の毒だとの配慮と、それによる焦りも指摘されている。
[編集] 航空規則の改正
事故の結果として、飛行機や国際航空規則に対し全面的な変更がなされた。世界中の航空に関する組織は標準的な用語を使用する要請を受けた。またコックピット内の手続きや規則も変わった。クルーメンバー間の厳格な上下関係は、クルー間の意思疎通や情報交換を妨げヒューマンエラーを引き起こす要因になるとして、なくす方向に向かった。上意下達よりも、相互の合意による意思決定が強調されるようになった。これは航空業界でCRM（crew / cockpit resource management、人的資源の管理）として知られているもので、すべての航空会社の基礎的な安全管理方式や訓練体系となっている。
一方テネリフェ島では、島北部のロス・ロデオス周辺の地域には頻繁に危険な霧が発生することから、島南部に新たな空港が建設されることになった。これがレイナ・ソフィア空港（コード：TFS）で、テネリフェの国内・国際線の大部分を扱うようになっている。悲劇の現場となったロス・ロデオス空港（コード：TFN）はカナリア諸島内部やスペイン本土からのフライトに使用されている。
[編集] 余談
この事故を起こしたKLM機の尾翼部分は1973年にリビアで日本赤軍とパレスチナゲリラに爆破された日本航空の747-246B (JA8109) のものであった。 爆破により機体は全損となったものの、尾翼部分は無事だったのでKLMに売却された。それが事故機であるKLM機に装着されたのである。
[編集] 関連項目
- 日本航空123便墜落事故（単独機の航空事故としては史上最大の死傷者数）
