אסון הקולומביה

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית

יש לך הודעות חדשות (השווה לגרסה הקודמת).

מעבורת החלל "קולומביה" בעת שיגורה למשימתה האחרונה, STS-107

צוות המעבורת בדרך לכן השיגור

בשם אסון הקולומביה נודעה התפרקות מעבורת החלל קולומביה מעל טקסס ב-1 בפברואר 2003 בעת חזרתה לכדור הארץ ממשימה STS-107; באסון זה נספו שבעת אנשי צוות המעבורת: ריק האסבנד, מפקד; ויליאם מק'קול, טייס; מייקל אנדרסון, מפקד מטען; קלפנה צ'אוולה, מומחית משימה, ילידת הודו; לורל קלארק, מומחית משימה; ואילן רמון, מומחה מטען, האסטרונאוט הישראלי הראשון בחלל.

בעקבות אסון זה קורקעו כל הטיסות של מעבורות החלל ולא חודשו עד אמצע 2005.

[עריכה] סדר האירועים

בשבת, ה-1 בפברואר 2003, 16 דקות לפני מועד נחיתתה המתוכנן של המעבורת, היא התפרקה מעל מדינת טקסס מעט לאחר כניסתה לאטמוספירה. תושבים רבים בטקסס שמעו את קול הפיצוץ וחלקי המעבורת התפזרו במזרח טקסס ומערב לואיזיאנה. בתחילה לא היה ברור מה הייתה סיבת התקלה, ובנאס"א פסלו מיד את האפשרות שהיה זה אירוע טרור. מהדורות חדשות מיוחדות שנועדו לסקר את הנחיתה החגיגית הפכו למהדורות לסיקור האסון. כבר בתחילה היה ברור כי איש מצוות המעבורת לא ניצל.

מייד כשהתברר שהמעבורת התרסקה, הופעל נוהל חירום שנקבע בעקבות אסון הצ'לנג'ר: דלתות חדר הבקרה ננעלו, אנשי הבקרה אירכבו את כל המידע, כן השיגור 39A במרכז החלל ע"ש קנדי הושם תחת שמירה, וציוד אחר הושם במחסנים מאובטחים.

כלקח מאסון הצ'לנג'ר, הייתה בנאס"א ועדת חקירה בכוננות מתמדת, בראשות אדמירל בדימוס הרולד גיימן. דקות לאחר התאונה צוות החקירה הופעל בכדי לתאם את פעולות חיפוש השברים בין הרשויות הפדרליות והמקומיות השונות. שעתיים לאחר מכן, התכנסה הוועדה והחלה לאסוף עדויות.

במשך זמן רב נאספו אלפי פיסות מן המעבורת שהתפזרו ברחבי טקסס ולואיזיאנה, החל מברגים וכלה בחלקים בגודל מטרים אחדים. צוותי מחפשים שכללו אלפי אנשים - מתנדבים, אנשי סוכנויות פדרליות ורשויות מקומיות, ואף אסירים - סרקו שטחי בור ויערות במרחק 3.2 ק"מ (2 מייל) מכל צד של אזור פיזור השברים. עשרות כלי טייס קלים ומסוקים סרקו מהאויר את הרצועה שבין 3.2 ק"מ ל־8 ק"מ. בתחילה נעשה שימוש בציוד גילוי מתוחכם, כולל מטוסי לוקהיד U-2, אך התברר שקשה להבחין בין שברי המעבורת לעצמים אחרים, והמטוסים הסתפקו בסריקה חזותית. בסך הכול נמצאו מעל 84,000 פיסות מן המעבורת, המהוות 38% מן המשקל היבש המקורי של המעבורת.

גם שרידיהם של האסטרונאוטים, שנפלו מגובה 60,000 רגל, נאספו והובאו לקבורה. בנוסף אספה הוועדה הקלטות של התקשורת בתוך חדר הבקרה על הטיסה, של התקשורת עם המעבורת, ואת נתוני הטיסה שנאספו בזמן הנחיתה. מנהל פרויקט מעבורות החלל של נאס"א אמר כי הסימן הראשון לכך שמשהו אינו כשורה היה איבוד חיישני הטמפרטורה והחיישנים ההידראוליים בכנף השמאלית של המעבורת.

[עריכה] מהלך ההתפרקות

ניתוח של הנתונים ושל סרטי וידאו שצולמו על ידי חובבים הראה שלמרות שכבר מעל חופי קליפורניה החלו ליפול חלקים מן המעבורת, היא עדיין שמרה על נתיב הטיסה המתוכנן. מה שצוותי המעבורת והקרקע לא ידעו, הוא שבשלב זה מערכת בקרת הטיסה האוטומטית כבר פעלה נואשות כדי לשמור על נתיב הטיסה.

הקולומביה הייתה מצויידת במערכת להקלטת נתונים מחיישנים שונים שהיו מפוזרים בגוף המעבורת. למרבה המזל, מערכת ההקלטה שרדה את התאונה והגיעה לקרקע כמעט ללא פגיעה, וסיפקה מידע רב ערך לצורך החקירה. חיישנים שונים שהיו מותקנים בתוך הכנף השמאלית מאחורי השפה הקדמית, הראו את התקדמות הקריסה של הכנף, שהביאה לאובדן שליטה על המעבורת.

הזמנים שלהלן מתייחסים לשניות שלאחר ממשק חדירה (מ"ח), נקודת זמן שרירותית בה המעבורת יורדת אל מתחת לגובה 400,000 רגל (121,920 מטרים). בין מ"ח+270 למ"ח+360 מד עומס התחיל להראות קריאות לא שיגרתיות, שכניראה מרמזות על נזק מבני שנגרם מטמפרטורה גבוהה במיוחד. במ"ח+290 מד טמפרטורה התחיל להראות טמפרטורה גבוהה מהרגיל, עד 18.3 מעלות צלזיוס, במקום 1- מעלות בזמן מ"ח+493. בנקודה זו הוא הפסיק לפעול. במ"ח+370 מד טמפרטורה שנמצא בצד החיצוני של שלדת הכנף, בדיוק מאחורי החיבור בין לוח 9 ולוח 10, התחיל להראות עליה בטמפרטורה, עד 1,371 מעלות, במקום 1,093 מעלות במצב רגיל. במ"ח+496 החיישן התחיל להראות קריאות לא סדירות, המרמזות על נזק לחיישן או לחיווט שלו. חיישן טמפרטורה נוסף, המותקן בצד הפנימי של השלדה, הראה עליה חדה בטמפרטורה החל ממ"ח+425, עד 232 מעלות בזמן מ"ח+525, אז הפסיק לעבוד. התאמה בין סדר קריסת חיישנים אלה ושני חיישנים נוספים, לסידור החוטים המוליכים אליהם, מראה על פירצה שהחלה בשני השלישים העליונים של הלוח הקדמי של שלדת הכנף (מאחורי לוחות הפחמן-פחמן המחוזק המרכיבים את שפת הכנף), והתקדמה תוך 25 שניות כלפי מטה, עד לגודל אנכי של 22 ס"מ.

14 שניות לאחר הכשל הראשון בחיישני שפת הכנף שאירע במ"ח+487, חיישנים שהכבלים שלהם עוברים בצמה הצמודה לדופן תא כן הנסע השמאלי הפסיקו לפעול בזה אחר זה. תוך 50 שניות, 70% מהכבלים בצמה זו נותקו. במ"ח+530 ומ"ח+562 חיישנים על לוחות היגוי (elevons, לוחות שבמטוס רגיל מבוצעים על ידי מאזנות (aileron) והגה גובה (elevator)) בכנף השמאלית כושלים. מידע זה שודר אל הקרקע, והבקר האחראי על מערכות תחזוקה, מכניקה וצוות דיווח על כך למנהל הטיסה.

במ"ח+555 חצתה הקולומביה את קו החוף של קליפורניה, כאשר אזרחים על הקרקע כבר רואים שברים נופלים ממנה. בזמן זה אויר לוהט חדר אל הכנף מאז מ"ח+487, וסביר שנזק מבני פנימי משמעותי כבר נגרם. טמפרטורת ההתכה של האלומיניום ממנו בנויה השלדה היא כ־650 מעלות, בעוד טמפרטורת האויר הייתה עד 4,400 מעלות. במ"ח+601 הטמפטורה בתוך תא כן הנסע השמאלי החלה לעלות, דבר המרמז על פריצה של קיר תא הכּן. במ"ח+602 נטיית המעבורת לגלגול שמאלה עקב ירידה בעילוי של הכנף השמאלית התחלפה בנטייה לגלגול ימינה, עקב עליה בעילוי הכנף השמאלית. ב־30 השניות הבאות צופים על הקרקע ראו פיסות נוספות נופלות מן המעבורת. פניה שמאלה המשיכה, בהתאמה לגדילה בגרר של הכנף השמאלית. אך הגרר המוגדל לא מסביר את העלייה בכוח העילוי של הכנף. עליה זו הוסברה בניסוי במנהרת רוח, שהראה שעיוות של הכנף בזמן מ"ח+850 היה יכול לגרום לעליה זו.

רוב הנתונים האלו לא שודרו בזמן אמיתי אל בקרת הקרקע. הפעם הראשונה שקריאות חריגות נראו בחדר הבקרה הייתה במ"ח+613, כאשר נראתה נפילה במדידת לחץ הידראולי, כתוצאה מניתוק הצמה על דופן תא הגלגל.

בזמן מ"ח+727 קיר תא כן הנסע כבר נפרץ, והטמפרטורה בתוכו עלתה. עליה זו נראתה על הקרקע על ידי בקר מערכות התחזוקה, מכניקה וצוות. במ"ח+790 נרשמה עליה בלחץ האויר בצמיג הגלגל החיצוני בכן הנסע השמאלי, ואחריה נפילה אל מתחת לתחום המדידה.

שינוי חד נוסף בנטיית הגלגול של המעבורת נרשם במ"ח+834. בניסיון לשמור על כיוון הטיסה, המעבורת ביצעה שינוי חד בזוית המאזנות, המראה על עיוות נוסף בכנף. במ"ח+887 אבדו כל הקריאות מחיישני הטמפרטורה והלחץ מכן הנסע השמאלי, דבר שמראה על שריפת החוטים המוליכים אליהם.

ניתוח של מידע שנרשם לאחר אובדן הקשר עם המעבורת (שאירע במ"ח+923) מראה שינוי מהיר נוסף במבנה האוירודינמי של המעבורת בזמן מ"ח+917. המידע מראה על הגדלה נוספת של הגלגול והפניה של המעבורת, המראים על גידול נוסף של הגרר והעילוי של הכנף. למרות שמערכת בקרת הטיסה של הקולומביה ניסתה לתקן את הפניה על ידי הפעלת כל ארבע הרקטות לפניה ימינה, בנוסף לזוית הטייה מקסימלית של המאזנות, השליטה על המעבורת אבדה בזמן מ"ח+970. בזמן זה הפסיקה מערכת ההקלטה של החיישנים לפעול.

כאשר מידע המצביע על בעיה אפשרית החל להגיע אל בקרת הקרקע, למעבורת כבר נגרם נזק ממנו לא יכלה להינצל.

בנוסף לקריאות החיישנים, גם ניתוח של פיזור לוחות הפחמן-פחמן המחוזק לאורך שדה השברים על הקרקע הצביע על נזק באזור לוחות 8 ו־9. לוחות 8 - 22 (בין לוח 8 לקצה הכנף) של כנף שמאל נפלו ראשונים, אחריהם לוחות 1 - 7, ורק לאחריהם לוחות המגן של כנף ימין. כמו כן, על לוחות 8 ו־9 הייתה הכמות הגדולה ביותר של משקעי מתכת מותכת, מבין כל הלוחות שנמצאו.

[עריכה] ועדת החקירה

ועדת החקירה לתאונת הקולומביה, שמונתה לחקור את התאונה, מנתה את החברים הבאים:

אדמירל בדימוס הרולד גיימן, יו"ר. חקר בעבר את ההתקפה על USS Cole.
מייג'ור ג'נרל ג'ון בארי, מנכ"ל. חקר מספר תאונות מטוסים בחיל האויר בעבר.
בריגדריר ג'נרל דוויין דיל. חקר בעבר תאונות משגרים ותאונות טיסה.
ד"ר ג'יימס האלוק. דוקטור לפיזיקה מהמכון הטכנולוגי של מסצ'וסטס. מומחה לבטיחות תעופה.
מייג'ור ג'נרל קנת הס. מפקד מרכז הבטיחות בחיל האויר.
סקוט האבארד, מנהל מרכז המחקר ע"ש איימס של נאס"א.
ד"ר ג'ון לונגסדון. מנהל המכון למדיניות חלל באוניברסיטת ג'ורג' וושינגטון.
פרופ' דאגלס אושרוף. חתן פרס נובל לפיזיקה לשנת 1996.
פרופ' סאלי רייד. האסטרונאוטית האמריקאית הראשונה. הייתה חברה בוועדה הנשיאותית לחקירת אסון צ'לנג'ר.
רוג'ר טטרוט. בעבר סגן נשיא ג'נרל דיינמיקס.
ריר אדמירל סטיבן טרקוט. מפקד מרכז הבטיחות של הצי.
סטיבן וואלס. מנהל המשרד לחקירת תאונות, מנהל התעופה האזרחית.
פרופ' שילה וידנאל. פרופסור לאוירונאוטיקה, אסטרונאוטיקה ומערכות הנדסיות, המכון הטכנולוגי של מסצ'וסטס. בעבר הייתה מזכירת האויריה בממשלת ארה״ב.

בתום קרוב לשבעה חודשי חקירה, מצאה הוועדה הן כשלים הנדסיים שגרמו ישירות לתאונה, והן כשלים ארגוניים בנאס"א, שהביאו ליצירת הכשלים ההנדסיים.

[עריכה] סיבות הנדסיות

הוועדה מצאה ש־81.7 שניות לאחר השיגור, נפרדה פיסת קצף בידוד מהצד השמאלי של הדו-רגל המחבר את מיכל הדלק החיצוני למעבורת, ושתי עשיריות שנייה מאוחר יותר פגעה בשפת הכנף בחצי התחתון של לוח הפחמן-פחמן המחוזק מספר 8, ויצרה פירצה. פיסת הקצף הייתה באורך 50 - 70 ס"מ, ברוחב 30 - 45 ס"מ ובמשקל כ־760 גרם. היא פגעה במעבורת במהירות 600 - 900 קמ"ש.

הפגיעה לא נראתה במהלך השיגור, והתגלתה רק יום למחרת, במהלך ניתוח של צילומי השיגור. במהלך הנחיתה חדר אויר לוהט (כניראה בטמפרטורה של יותר מ־2,700 מעלות צלזיוס) אל הפרצה, התיך את שלדת האלומיניום של הכנף השמאלית וגרם להחלשתה. בסופו של דבר העומסים האוירודינמיים גרמו לקריסת הכנף ואובדן שליטה על המעבורת. גוף המעבורת התגלגל באויר ללא שליטה, כאשר מגיני החום שלו, הנמצאים בעיקר בתחתיתו, כבר לא מופנים אל האזורים החמים ביותר. כתוצאה מכך, התפרקה המעבורת.

בעקבות התאונה, ניתוח של נתוני רדאר של פיקוד החלל של חיל האויר גילה עצם שניתק מן המעבורת במהלך יום הטיסה השני, והתרחק ממנה עד שחזר לאטמוספירה ונשרף כעבור יומיים וחצי. ניתוח של המידע מראה שסביר שהעצם היה לוח פחמן-פחמן מחוזק.

הועדה מצאה שכדי שקצף בידוד יפרד מהדו-רגל, צריכים היו להיות פגמים קיימים בשכבת הקצף על המיכל. כמו כן, בעת תכנון מיכל הדלק החיצוני במחצית שנות ה-70', הכלים ההנדסיים שעמדו לרשות המתכננים היו חלשים מאוד יחסית לכלים העומדים לרשות מהנדסים כיום. שיטות הפיתוח אז היו שונות מהמקובל כיום - כל היבט של הפיתוח נעשה בנפרד, בעוד כיום מקובל לפתח את כל צדדי הפיתוח - מבני, תרמי וכו' ביחד. קצף הבידוד עצמו הוא רכיב מורכב מאוד, בעל התנהגות שונה בכיוונים שונים. מכיוון שהוא עשוי מהרבה תאי אויר, גם ההרכב שלו אינו זהה בכל נקודה. מעט מדי מאמץ נעשה בכדי להבין את התנהגות הקצף בעת השיגור וההמראה.

הקצף מיושם על חיבור הדו-רגל באופן ידני, מה שגורם לשונות רבה בין מיכלים שונים. חיתוכים בקצף שנעשו בהוראת וועדת החקירה, מצאו כיסים, חללים ושברים בתוך הקצף באזור זה. אף כי הקצף יושם בהתאם לנהלים, נהלים אלה נכתבו על ידי אנשים שלא הבינו לאשורן את תכונות הקצף.

הסיבה הישירה להיפרדות קצף הבידוד מגוף המיכל אינה ברורה. ככל הנראה מדובר בצירוף של לחצים אוירודינמיים, רעידות בגוף מיכל הדלק, מתחים במבנה המיכל, רוחות צד וגורמים נוספים.

מפרט התכנון המקורי של לוחות הפחמן-פחמן המחוזק המרכיבות את שפת הכנף, לא דרש כלל עמידות בפני פגיעות, מתוך הנחה שלא יהיו כאלה. בנוסף, נמצא שהחוזק המבני של הלוחות יורד עם השנים, כתוצאה מתהליכי חמצון. החימצון מוגבר עוד יותר על ידי אבץ שנשטף אל הלוחות מכן השיגור עם מי גשמים. עוד נמצא, שתהליכי הבדיקה של חוזק הלוחות היו לא מספקים.

כדי לאמת את פגיעוּת לוחות המגן לפגיעוֹת קצף, הוועדה השתמשה במתקן המשמש לבדיקת עמידות מטוסים לפגיעת ציפורים. במתקן בוצעו בו שינויים מתאימים, כדי לירות פיסות קצף בגודל המשוער של פיסת הקצף שפגע בקולומביה בדגם של כנף המעבורת, הבנוי מחלקי כנף של אטלנטיס ודיסקברי בעלי גיל דומה. הבדיקה הראתה פגיעות משמעותיות, ואף פרצות של ממש, שנוצרו בדגם הכנף על ידי הקצף. בנוסף, חלק מן השברים נשארו בתוך הכנף, דבר שתואם את התצפית של עצם שניתק מן המעבורת ביום הטיסה השני. מסקנה נוספת מבדיקה זו היא שמידת הנזק שתיגרם לכנף תלויה במשתנים רבים, שאת ערך חלקם לא ניתן לדעת, מה שהופך חיזויים אנליטיים של מידת הנזק לקשים מאוד. עוד הוכח שהכלים העומדים לרשות נאס"א כדי לבצע חיזויים אלה אינם מתאימים למשימה.

[עריכה] סיבות ארגוניות

הועדה הגיעה למסקנה ששורש הבעיות הארגוניות בנאס"א מגיע עד הדרך בה הוחלט על בניית מעבורות החלל. לדעת הוועדה, התקציב, ההיסטוריה והתרבות הארגונית של נאס"א, כמו גם שיקולים פוליטיים, פשרות ושינויים בסדרי עדיפויות כתוצאה מן ההליך הדמוקרטי הם שהביאו למצב שגרם לתאונה. כתוצאה מן הדרישות השונות מרכב החלל החדש, נוצר רכב שהוא פשרה בין צרכים שונים ואינו הרכב המיטבי לטיסות חלל (ראו דיון נרחב יותר בנושא בערך מעבורת חלל). כתוצאה מכך נוצר רכב שמעולם לא ענה לדרישות האמינות, העלות, קלות החזרה לשימוש, קלות תחזוקה, ולמרבה הצער, הבטיחות.

קיצוצים חוזרים ונשנים בתקציב נאס"א גרמו לקיצוצים בכמות הבדיקות והעברת עבודות לקבלנים חיצוניים, מה שפגע בבטיחות הטיסה. למרות קיצוצי התקציב, נאס"א ניסתה להמשיך ולעסוק ביותר משימות ממה שהתקציב שלה איפשר, כפי שמצאה כבר וועדת הערכה שפעלה ב־1990. כדי לעמוד בקיצוצי התקציב מחד, ולהמשיך בתוכנית תחנת החלל הבינלאומית ואף בתוכניות לשלוח אדם למאדים מאידך, החליט מנהל נאס"א בשנים 1992 - 2001, דניאל גולדין, לקצץ בתוכנית שלקחה את החלק הגדול ביותר מתקציב נאס"א - תוכנית מעבורת החלל. מספר העובדים, הן של נאס"א, והן של קבלנים חיצוניים, שעבדו בתפעול המעבורת ירד באופן כמעט קבוע לאורך שנות ה־90'. גולדין אף החזיר למרכז החלל ע"ש ג'ונסון את ניהול תוכנית המעבורת, לאחר שהועברה אל מטה נאס"א בוושינגטון בהמלצת וועדת רוג'רס, שחקרה את אסון צ'לנג'ר. בנוסף, תוכניות שונות להחליף את המעבורת בכלי רכב חללי חדש גרמו לעיכוב בביצוע שדרוגים למערכות המעבורת השונות, מחשש להוצאת כספים על רכב שממילא יצא משירות בקרוב. בסופו של דבר, שתי תוכניות גדולות להחלפת המעבורת לא הצליחו להגיע לידי השלמה.

עשרות טיסות מוצלחות יצרו הרגשה כוזבת שסכנת התרסקות אינה קיימת. למרות שנפילת פיסות קצף תועדה במרבית ההמראות של המעבורת (ובכ־10% מהן, מהרגל השמאלית של הדו־רגל), מכיוון שהמעבורות חזרו בשלום, תיאור התופעה הוחלף מאיום על בטיחות הטיסה, לעניין ידוע ומוכר הקשור להחזרה לשימוש. זאת למרות שנפילת הקצף הייתה מנוגדת למפרט הן של מיכל הדלק והן של מגן החום.

הוועדה מצאה 7 מקרים של נפילות של פיסות קצף בגודל עשרות סנטימטרים מן הדו־רגל, שגרמו לנזקים בולטים למגן החום, אך 2 מתוכם נתגלו רק לאחר שהוועדה הורתה לנאס"א לבחון מחדש את הצילומים של כל השיגורים. כתוצאה מכך לדעת הוועדה על נאס"א לבחון מחדש את תהליך בחינת הצילומים שלה.

אירוע נפילת קצף מהדו־רגל במהלך STS-112 לכד את תשומת לב הוועדה במיוחד. בניגוד לפעמים קודמות, אירוע זה הטריד במיוחד את הנהלת תוכנית המעבורת בגלל גודלו. הנהלת התוכנית ביקשה למצוא את הסיבה לנפילה, ולמצוא דרכים למנוע אותה בעתיד. זה לא מנע מהם לאשר את שיגור משימות STS-113 ו-STS-107 אחריהן, ולפני שנמצא פתרון לבעיה. לדעת הוועדה תהליך קבלת ההחלטות בנושא זה היה שגוי, גם מבחינת הניתוח ההנדסי של המצב.

במשימה STS-27-R נתגלתה פיסת קצף גדולה שפגעה במעבורת, ונמצאה בצילומי השיגור ביום השני למשימה. הצוות קיבל הוראה לבחון את מקום הפגיעה בעזרת המצלמה שבקצה הזרוע הרובוטית, ודיווח שהמקום נראה כאילו המקום ספג פגיעה מרובה צייד. בבדיקה לאחר הנחיתה נמצא נזק רב, ואריח אחד ממגן החום היה חסר לגמרי, כך שגוף המעבורת נחשף ישירות לחום החדירה לאטמוספירה. הגוף לא נחדר רק משום שבמקרה באותו מקום לוח האלומיניום היה עבה במיוחד. במשימה STS-107, לעומת זאת, בנסיבות דומות, הצוות לא התבקש לבדוק את המקום, בקשות לצילומים מהקרקע ומאמצעים אחרים נדחו, ונשללה האפשרות להתכת הגוף. ההבדלים בגישות בין שני המקרים מראה, לדעת הוועדה, שנאס"א אינה ארגון לומד, ועל חוסר בזיכרון ארגוני.

הוועדה מצאה שהמבנה הארגוני של נאס"א לא סיפק בלמים ואיזונים מספיקים. כדי לחסוך בתקציב, מנגנון של שני צוותי מהנדסים, אחד של נאס"א ואחד של קבלן חיצוני, שבדקו זה את זה, הוחלף בצוותים של הקבלן החיצוני בלבד. זאת למרות התנגדות של מהנדסים בתוכנית המעבורת.

בעקבות אסון צ'לנג'ר, הוקם במטה נאס"א בוושיגטון משרד בטיחות, אמינות ובקרת איכות, אך למשרד לא ניתנה סמכות ישירה על כל פעילות הבטיחות של מרכזי נאס"א השונים, כפי שהמליצה וועדת רוג'רס.

ההישגים יוצאי הדופן של נאס"א בתוכנית אפולו יצרו את התחושה בקרב ההנהלה והעובדים שנאס"א היא "מקום מושלם", כדברי הוועדה, וכתוצאה מכך, נוצרה התנגדות לשינוי, ולמעשה לא בוצעו שינויים ארגוניים שהומלצו על ידי מספר ועדות, כולל וועדת רוג'רס.

עקב חריגות בלוח הזמנים ובתקציב של בניית תחנת החלל הבינלאומית, קבע המשרד לתקציב ומנהל בבית הלבן תאריך יעד בשנת 2004 להשלמת ליבת החלק האמריקאי של תחנת החלל. אם לא תעמוד נאס"א בתאריך זה, איים המשרד, תופסק תוכנית תחנת החלל. לאחר בדיקת האפשרויות, קבעה נאס"א לעצמה את התאריך 19 בפברואר 2004 כתאריך יעד להשלמת ליבת התחנה, עם שיגור Node 2 של התחנה. הוועדה מצאה שלמרות עיכובים שנגרמו מתקלות טכניות במעבורת, מנהלי התוכנית היו מקובעים בתאריך זה (שאף הופיע בשומר מסך שהופץ למנהלי התוכנית). כדי לעמוד בו, גייסו משמרת שלישית לעבודה במרכז קנדי, ולא עצרו משימות גם כאשר נתגלו נפילות קצף שגרמו נזקים משמעותיים למעבורות, כדי למצוא את הסיבה לנפילות ולמנוע אותן. לוחות הזמנים נדחסו עוד ועוד, עד שבשלב מסוים תוכננו ארבע טיסות בתוך חמישה חודשים, לוח זמנים אף יותר צפוף מזה שקדם לטיסה האחרונה של הצ'לנג'ר, שזכה לביקורת של וועדת רוג'רס. אך עקב אווירת ה"ניתן לביצוע" (can do) ששררה בנאס"א, אף אחד לא העז להיות זה שיאמר שלא ניתן לעמוד בתאריך זה. לינדה האם, יו"ר קבוצת ניהול המשימה של STS-107, הייתה יותר מודאגת מהשפעת פגיעת הקצף במעבורת על לוח הזמנים לשיגור המעבורות הבאות, מאשר על שרידות המעבורת.

כתוצאה מכך בעיות שהועלו נתקלו בהתעלמות. הוועדה מצאה שמהנדסים בדרג נמוך לא הצליחו להעביר את השגותיהם אל ההנהלה הבכירה.

[עריכה] כשלים בטיפול בבעיה

הוועדה מצאה שאף שהפגיעה בכנף הייתה ידועה לצוות ניהול המשימה, לא ננקטו הצעדים הדרושים כדי לקבל תמונה מלאה של המצב, וממילא לא ננקטו צעדים כדי להתמודד עמו.

בעקבות גילוי הפגיעה בצילומים למחרת השיגור, קבוצת העבודה הצילומית הבין-מרכזית ביקשה להעביר בקשה לצילומים נוספים של המעבורת בעודה במסלול ממשרד ההגנה. מנהלי תוכנית מעבורות החלל דחו את הבקשה. בהיעדר צילומים נוספים, הסתפק צוות ההערכה שהוקם במודל מתמטי שלא פותח במקור כדי להעריך פגיעות במעבורת. הצוות הגיע למסקנה שיתכן נזק מקומי, אך לא יכל לומר בוודאות שיגרם נזק מבני. המידע הועבר לצוות ניהול המשימה, שקבע שהנזק יהיה בעיית החזרה לשימוש בלבד.

גם לאחר שממצאי צוות ההערכה הועברו לידי צוות ניהול המשימה, מהנדסים ברחבי נאס"א ובקרת המשימה המשיכו להחליף ביניהם הודעות דוא"ל בעניין, אם כי בדרך כלל בתחומי ההתמחות והוותק של השולח.

[עריכה] המלצות הנדסיות

על נאס"א להתחיל בתוכנית אגרסיבית למניעת נפילת קצף בידוד על מערכת ההגנה התרמית של המעבורת. (בעקבות הדו"ח נאס"א ביצעה שינויים בדרך הכיסוי של מיכל הדלק החיצוני, שכמעט והפסיקו לחלוטין את הפגיעות במגן החום של המעבורת.)
על נאס"א להכין תוכנית בדיקות מקיפה לחוזק המבני של לוחות הפחמן-פחמן המחוזק של שפת הכנף.
יש לשפר את היכולת של מגיני החום לספוג פגיעות, ולחדור לאטמוספירה עם פגיעות קלות בשלום.
יש לשפר את יכולת הצילום של המעבורת בזמן השיגור, כדי לספק מידע טוב יותר על פגיעות בגוף המעבורת. (נאס"א התקינה מצלמות על מנועי הדלק המוצק ומיכל הדלק הנוזלי, שמעבירות צילומי וידאו של גוף המעבורת ושל מיכל הדלק הנוזלי בזמן אמיתי. מצלמות אלה אכן צילמו פיסת קצף שנפרדה ממיכל הדלק בזמן שיגור STS-114, המשימה הראשונה לאחר האסון.) כמו כן, יש למצוא דרך לצלם את מיכל הדלק הנוזלי לאחר היפרדותו (כיום מיכל הדלק הנוזלי מצולם במצלמות סטילס מיד לאחר היפרדותו על ידי האסטרונאוטים).
יש לאפשר שידור אל הקרקע של צילומים של תחתית המעבורת ושל שפת הכנף (כל טיסה מצויידת כיום במוט הארכה שניתן להרכבה בקצה הזרוע הרובוטית, המאפשר גישה אל תחתית המעבורת).
יש לשפר את מערכת הקלטת המידע מן החיישנים כך שתקליט מידע הנדסי, ומידע על מצב המעבורת.

[עריכה] המלצות נוספות

במהלך בדיקת הסיבות לתאונה, מצאה ועדת החקירה גורמים נוספים שעלולים לגרום לתאונות, אף כי הם כניראה לא גרמו לתאונה הנוכחית.

מנועי הדלק המוצק מוצמדים לשני צדדיו של מיכל הדלק הנוזלי עם ברגים, המופרדים באמצעות חומר נפץ כאשר הדלק המוצק נגמר. הועדה מצאה שהמתקן שאמור לתפוס את שברי הברגים, כדי שלא יפלו על המעבורת, לא נבדק כהלכה, ויתכן שהוא אינו חזק מספיק כדי לעמוד בכוח שמופעל עליו כאשר הבורג פוגע בו. בדיקה של טיסות קודמות של המעבורת העלתה חשד שברגים אלה אכן השתחררו בזמן הפרדת מנועי הדלק המוצק בעבר, יחד עם מתקן התפיסה. הוועדה המליצה לבדוק את כשירות תופסי הברגים לטיסה (הדבר אכן נעשה בעקבות האסון).
למרות שלא נמצאה עדות לחבלה מכוונת, הוועדה המליצה לוודא שלפחות שני אנשים נוכחים בכל תהליכי ההכנה של המעבורת, גם אם ניתן לבצע אותם לבד.
מיקרומטאורואידים הם חלקיקים בגודל גרגר חול, הנעים בחלל במהירות עד 50,000 קמ"ש, ועלולים לחדור את המעבורת ולגרום לאובדן לחץ אויר. אף כי מטאורואידים לא היו מעורבים בתאונה, הועדה מצאה שהסיכוי לתאונה כתוצאה מפגיעתם גבוה מהנסבל. הוועדה דרשה שנאס"א תנקוט באמצעים להקטנת הסיכון ממטאורואידים לרמה הקיימת בתחנת החלל הבינלאומית, ותהפוך את קריטריון הבטיחות בנושא מקוים מנחים לדרישות.

[עריכה] המלצות ארגוניות

הוועדה המליצה להגדיל באופן צנוע את תקציב תוכנית מעבורות החלל, כדי לאפשר את הגדלת כוח האדם המטפל במעבורת והמשך תחזוקת המעבורת עד סוף השירות המתוכנן שלה.
על נאס"א לאמץ לוח זמנים התואם למשאבים הקיימים כדי לאפשר טיפול בבעיות או הבנת רמת הסיכון שלהן.