Psychothérapie unifiée
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La psychothérapie unifiée est une forme de psychothérapie intégrant une prescription médicamenteuse à une démarche psychothérapeutique d'inspiration éclectique[1].
Sommaire |
[modifier] Historique
Le terme a été proposé par le psychiatre et essayiste Ivan O. Godfroid. Bien que l'idée d'intégrer psychothérapie et médicament remonte aux années 1970, le terme apparait pour la première fois dans un éditorial en 2002[2].
[modifier] Fondements théoriques
Toute forme de psychothérapie repose sur quelques éléments fondamentaux communs. Les bases sont celles de l’effet placebo : le patient, le thérapeute, et – point essentiel – la relation qui les unit, l’alliance thérapeutique. Le processus curatif est de nature purement irrationnelle, et à terme, le devenir des patients traités est équivalent quelle que soit la technique utilisée. Les clefs des prises en charge les plus efficaces sont avant tout non spécifiques : l’empathie, la capacité d’identifier le problème principal du patient, et l’encouragement de ce dernier. Le concept de psychothérapie unifiée repose sur ces arguments pragmatiques. Au-delà de tout cadre théorique, au-delà même de sa propre cohérence interne, la psychothérapie unifiée est avant tout à l’échelle et au service du patient en souffrance. Son seul objectif est le bien-être du patient – plus précisément, son bien-être général. Cela signifie que la psychothérapie unifiée vise le retour du patient à l’état d’homéostasie physique et de fonctionnement psychique efficace, au travers d’une amélioration globale de sa qualité de vie plutôt que par l’abord direct de son problème principal. En effet, le symptôme présenté par le patient doit être envisagé comme la traduction d’une altération diffuse de la psychiagénie, dont les manifestations cliniques sont éminemment variables d’un malade à l’autre. En d’autres termes, tout se passe comme s’il n’existait qu’une seule maladie mentale, mais dont la symptomatologie connaîtrait autant de variantes qu’il n’existe d’êtres humains. De cette variabilité interindividuelle absolue naît d’ailleurs l’impossible classification rigoureuse des maladies mentales. En outre, traiter isolément un symptôme – et même une entité nosologique définie – se révèle à terme une entreprise stérile, conduisant dans l’énorme majorité des cas à la rechute dans les cinq années qui suivent. Cette rechute peut présenter les mêmes caractéristiques que le syndrome initial, mais un déplacement du symptôme est possible, avec un tableau clinique tout à fait différent. La maladie mentale est telle une rivière en crue : il est vain de vouloir en arrêter la course avec quelques sacs de sable. Il faut au contraire envisager une intervention globale, tenant compte de tous les aspects du problème. Il faut surtout ne pas perdre de vue que l’origine des manifestations observées se situe bien en amont du cerveau et de l’esprit, et par conséquent qu’il convient d’intervenir tant par la voie somatique que par la voie psychologique. Enfin, se ralliant à l’un des axiomes de la réhabilitation psychiatrique, la psychothérapie unifiée sous-tend l’idée que la personne en souffrance doit être l’acteur de son propre rétablissement.
[modifier] Objectifs et méthodes
L’efficacité décevante des traitements psychiatriques est bien connue : qu’il s’agisse des médicaments (antidépresseurs, neuroleptiques, etc.), des psychothérapies ou des autres formes de prise en charge (chocs électriques, chirurgie, etc.), le clinicien est confronté à un taux de résistance au traitement qui dépasse les 40%. Si la théorie de la psychiagénie propose une explication à cet état de fait, le problème d’une prise en charge plus performante demeure. L’alliance thérapeutique est l’ingrédient fondateur du processus curatif. De nature irrationnelle, il n’est pas possible de le provoquer ni d’en prédire la durée efficace. Il est par contre possible de le magnifier. Ceci est envisageable de deux manières : d’une part en optimalisant l’effet placebo contenu dans toute intervention thérapeutique, et d’autre part en appliquant les éléments les plus pertinents des traitements existants. Dans cette démarche proche du courant éclectique, la psychothérapie unifiée va donc utiliser des unités efficientes issues des techniques existantes – mais dans un cadre plus formalisé, beaucoup plus épuré, et dans une autre logique que la psychothérapie éclectique proprement dite. C’est ainsi que la psychothérapie unifiée allie tout d’abord les approches pharmacologiques et non pharmacologiques. L’idée de combiner un traitement médicamenteux à une prise en charge psychothérapeutique semble naturelle au clinicien. Il s’agit cependant d’un aspect peu étudié, et pour lequel les données objectives font largement défaut. Il a toutefois déjà été démontré que ce type de traitement combiné était la solution la plus efficace pour au moins sept pathologies : la dépression, la schizophrénie, le trouble bipolaire, le syndrome d’hyperactivité de l’enfant, l’état de stress post-traumatique, les troubles du sommeil et la boulimie. L’Américaine Ira D. Glick énonce un minimum de sept objectifs à l’utilisation d’un traitement combiné : accélérer la guérison, optimaliser le délai d’administration du traitement, aider à la fois le patient et son entourage, améliorer la compliance, promouvoir les capacités de réponse du patient aux événements de vie négatifs, apprendre au patient à gérer ses symptômes résiduels, et enfin prévenir la rechute. À vrai dire, ces considérations se rapprochent une fois de plus de l’effet placebo, car il est ici avant tout question de renforcer l’alliance thérapeutique en vue d’améliorer la compliance, ce qui se traduit par une meilleure efficacité tant du traitement médicamenteux que du traitement psychothérapeutique. Le problème est ailleurs : comme l’ont démontré Gabbard et Kay, il réside dans le fait que ce traitement combiné est dans l’énorme majorité des cas appliqué non par un seul, mais par deux professionnels de la santé mentale, l’un s’occupant de la prescription chimique, l’autre de l’aspect subjectif. Et ce modèle basé sur la collaboration complémentaire est nettement inférieur à la logique intégrative. C’est pour cette raison que la psychothérapie unifiée marie étroitement dans la pratique d’un même thérapeute l’adaptation d’un traitement pharmacologique et la conduite d’une psychothérapie.
La psychothérapie unifiée considère que la combinaison d’une prise en charge somatique et d’une approche subjective est toujours nécessaire dans le traitement de la maladie mentale, les cures non combinées devant être proscrites pour leur manque d’efficacité, et la perte de temps qu’elles entraînent inexorablement. Ces deux aspects devant être maîtrisés par un thérapeute unique, il en résulte que seuls les médecins psychiatres pourraient la pratiquer. En corollaire, les affections ne nécessitant pas un traitement médicamenteux devraient être considérées comme étrangères au champ de la psychiatrie. Qu’un traitement pharmacologique soit nécessaire ne signifie pas pour autant qu’il devrait être lourd. Il peut en effet s’agir d’un placebo impur. L’important est ici d’optimaliser l’effet curatif par tous les moyens possibles. Il convient d’ailleurs de toujours privilégier le traitement médicamenteux offrant la meilleure efficacité pour les effets secondaires les plus bénins. En outre, le sexe et l’âge du patient doivent être pris en considération dans le choix de la molécule utilisée et de son dosage. Dans le même ordre d’idée, il est préférable que le sexe du thérapeute soit différent de celui du patient. L’être humain est ainsi fait qu’il établira toujours une meilleure relation subjective avec un individu du sexe opposé. D’autres éléments peuvent aussi favoriser de manière indirecte l’alliance thérapeutique : une attitude générale bienveillante, et même chaleureuse ; le sourire – voire un humour modéré. Ces « bases de la psychothérapie » sont d’ailleurs bien cernées, et ont été décrites dans le détail ailleurs. Un aspect est toutefois régulièrement négligé : l’importance du corps dans la psychothérapie. Il s’agit bien entendu des attitudes non verbales en cours d’entretien, ainsi que de l’importance de la poignée de main au début et à la fin de celui-ci (le contact physique avec le patient, capable de mobiliser des émotions particulièrement puissantes, doit être néanmoins limité) – mais surtout des sensations corporelles. Comme l’a très bien démontré l’Américain Peter A. Levine, il est possible pour tout un chacun de se mettre à l’écoute de son propre corps au travers d’une « expérience somatique » qu’il est nécessaire de réapprendre. Les maladies mentales affectant l’esprit tout autant que l’organisme, il est indispensable que le patient soit sensibilisé aux sensations émanant de son corps en souffrance, et des modifications engendrées par le processus curatif. Dans la même logique, la psychothérapie unifiée dispense au patient des conseils hygiéno-diététiques, tels que la valorisation de l’exercice physique modéré et régulier (marche à pied, natation, etc.), et l’encouragement d’adopter un régime alimentaire équilibré. Ce dernier comporte avant tout des fruits et légumes frais, un apport protéiné très diversifié (viande rouge et blanche, volaille, œuf et surtout poisson), des graisses végétales (huiles d’olive, de colza, de tournesol), des fruits secs, et des épices en lieu et place du sel. Les féculents verront s’alterner la pomme de terre, le riz et les céréales. En cas de prise de boisson alcoolisée, celle-ci devrait tout d’abord être limitée à un seul verre par jour, et donner la préférence au vin rouge. À côté de l’abord pharmacologique et de la relation psychothérapeutique basée sur l’empathie, le troisième aspect de la psychothérapie unifiée a trait à la psychoéducation. Si l’on veut que le malade devienne l’acteur de sa propre guérison, il est naturellement nécessaire qu’il comprenne au mieux l’affection dont il souffre. Il faut donc expliquer la maladie et ses symptômes, mais aussi la dédramatiser, et déculpabiliser le patient. Parce qu’elle est mal connue, la pathologie mentale fait peur et dévalorise ceux qui en souffrent – ce sentiment de honte doit être soulagé. Comme il est important que le patient comprenne bien sa maladie, et que celle-ci n’a rien d’infamant, il a le droit de connaître la nature exacte de son diagnostic, ainsi que son évolution probable (histoire naturelle, risque de rechute, durée du traitement). La psychoéducation est le plus performant des outils de responsabilisation et d’amélioration de la compliance du patient. Parce que la confiance mutuelle est accrue, l’anxiété est réduite, et les sentiments de contrôle et d’autonomie du malade s’en voient favorisés, ce qui renforce en retour l’alliance thérapeutique.
[modifier] Aspects éthiques
L’éthique de la psychothérapie unifiée, comme on peut le voir, est une éthique de respect et d’autonomisation. Il s’agit de principes fondamentaux en médecine, aux côtés de l’équité, et de la résolution d’aider sans nuire. La volonté d’offrir au malade la meilleure prise en charge possible est en outre la caractéristique intrinsèque de l’unification des approches. Il faut la mettre en rapport avec la Déclaration d’Helsinki, qui assurait au patient de recevoir le traitement démontré le plus sûr et le plus efficace. Au-delà de cet axiome, le praticien doit s’astreindre, ici comme ailleurs en santé mentale, à des principes éthiques incontournables. Parmi ceux-ci, la confidentialité est une nécessité absolue sans laquelle il n’est pas possible de construire l’alliance thérapeutique (celle-ci s’applique tant à la protection du patient qu’à la vie privée du thérapeute). C’est aussi le cas de l’absence de double relation avec le patient (au-delà des soins ; la familiarité, l’amitié, les relations sexuelles, etc.) – la neutralité est le meilleur garant d’une thérapie efficace. Lié au respect et à l’autonomie, le principe de vérité, bien que crucial, est trop souvent négligé en psychiatrie. Il est pourtant nécessaire de révéler au patient tous les éléments connus concernant son affection et son traitement. Cacher la vérité à un malade sous prétexte qu’il est atteint d’une maladie mentale – reliquat paternaliste d’un autre millénaire – doit être définitivement proscrit. Le patient qui ne connaît pas sa maladie ne sera en effet jamais l’acteur de son rétablissement. Par essence, la psychothérapie unifiée est une prise en charge individuelle basée sur le dialogue singulier avec le patient. Le charisme du thérapeute joue un rôle déterminant, tant au niveau de l’initiation de l’alliance thérapeutique qu’au niveau du processus curatif proprement dit.
[modifier] Considération pratiques
Le cadre d’une séance de thérapie est celui d’un bureau de consultation sobre dans lequel le patient et le soignant se font face, assis de part et d’autre d’une table. La fréquence des rendez-vous varie du rythme hebdomadaire au rythme mensuel en fonction de la gravité du cas et du niveau d’évolution de l’affection. Un intervalle plus court entre chaque séance, ou au contraire plus long, est déconseillé, d’une part pour des raisons de prise d’un recul nécessaire, d’autre part pour des raisons de cohésion et de cohérence. La durée d’une séance est brève, et avoisine la demi-heure. Les entretiens sont semi-directifs et prennent toujours la forme du dialogue à la fois respectueux et responsabilisant, laissant une part importante à l’écoute. Le patient adulte est vouvoyé – les enfants sont tutoyés. L’âge du patient n’est jamais un obstacle à la psychothérapie unifiée. Le temps imparti à l’abord des aspects pharmacologiques, psychodynamiques et psychoéducatifs du cas est fonction de la gravité de celui-ci et de son niveau d’évolution. Les observations du thérapeute sont consignées par écrit. Chaque séance est payée à la personne du thérapeute. Enfin, c’est au patient que revient la décision de mettre un terme à la prise en charge : c’est lui qui l’a initiée, et c’est en acteur de sa guérison qu’il la clôture.
[modifier] Indications
La psychothérapie unifiée est indiquée dans tous les cas de maladie mentale. Les éléments essentiels du processus curatif étant, tout comme l’effet placebo, de nature fondamentalement non spécifique, il n’y a pas lieu de penser qu’une limitation de ses indications soit justifiée. Dans le même ordre d’idée, et pour les même raisons, l’actuelle classification théorique des psychothérapies et de leur champ d’application semble largement artificielle. La psychothérapie unifiée assume quant à elle pleinement l’aspect irrationnel des mécanismes de la guérison, et ne s’encombre pas de fioritures dogmatiques. Le but est en effet d’établir avant tout autre chose un cadre rassurant et structurant où laisser s’opérer à rythme spontané le processus curatif, véritable alchimie sur laquelle le thérapeute n’a en définitive que peu de contrôle. Le praticien doit ainsi se limiter au maintien du cadre et à la conduite du traitement médicamenteux, veillant en permanence à optimaliser tous les aspects de l’effet placebo. Il se gardera d’influencer les choix du patient dans sa vie privée, d’établir des liens causaux simplistes entre l’anamnèse et le tableau clinique, et n’interprétera pas les rêves du patient. Si le symptôme qui a initié la recherche de prise en charge chez le patient doit être abordé en début de thérapie afin d’établir une alliance empathique, le dialogue s’élargira rapidement à l’ensemble des autres aspects de la vie du malade, dans l’objectif d’une évolution globale. Les indications des principales classes de molécules pharmacologiques sont en outre suffisamment larges que pour éviter tout risque d’incohérence dans cette démarche.
[modifier] Bibliographie
- Ivan O. Godfroid : Pacte de contrition, Essai sur la folie. Socrate, 2005.
[modifier] Références
- ↑ Ivan O. Godfroid : La psychothérapie unifiée. In : Pacte de contrition, Essai sur la folie. Socrate Éditions Promarex(2005)
- ↑ Ivan O. Godfroid : Pour une psychothérapie unifiée. Patient Care Neuropsychiatrie n°2 (2002).
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