Cancer du côlon

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Le cancer du côlon se développe à partir de la muqueuse du gros intestin. Dans 70 % des cas, la tumeur se développe dans le sigmoïde (boucle située dans la fosse iliaque gauche) ou dans le rectum. Les cancers du colon et du rectum étant assez semblables, on les regroupe sous le terme de cancer colorectal.

[modifier] Épidémiologie

Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France : chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000 nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent (données Francim, 1995). Chez les non-fumeurs, ils sont la première cause de mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour cent-mille, respectivement, données CIRC 2002). En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le risque est important, voient leur taux de cancer colorectal augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques, joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).

[modifier] Causes ou facteurs de risques

l'âge : rare avant cinquante ans, les cancers colorectaux sont assez fréquents vers 65 ans
l'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un proche a (eu) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père, mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles à très haut risque, où les gens ont une mutation spécifique qui les prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 % des cancers colorectaux :
- Polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes apparaissent chez TOUS les porteurs du gène Apc muté. À l'âge adulte, l'un de ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le colon par une opération chirurgicale
- Syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais HNPCC). Moins de polypes que dans la FAP, et risque moindre de cancer, mais surveillance nécessaire par colonoscopies régulières.
les maladies inflammatoires chroniques du côlon, notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse : après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
le mode de vie joue aussi un rôle important, comme indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ». En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais plus de légumes, et faire plus de sport.

[modifier] Diagnostic

[modifier] Signes fonctionnels

Un cancer colorectal ne donne pas forcément des signes. C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des tests de détection:

test du sang fécal occulte tous les 3-5 ans

Test Hemoccult: On étale soi-même un peu de matière fécale sur un « carton » spécial, deux jours de suite. Plié, ce carton est envoyé au laboratoire pour y détecter du sang, même « digéré », même en très petite quantité. On peut donc détecter le saignement d'un polype intestinal (pas forcément cancéreux). Si ce test est positif, on le refait, puis on doit faire une coloscopie.

Le test Hemoccult est le 1er outil de diagnostic utilisé lors des campagnes de dépistages

Cependant, le test consistant à détecter du sang dans les selles, le patient doit s'abstenir de manger des viandes peu cuites, boudin noir et toute source extérieure de sang dans les trois jours qui précèdent le test.

coloscopie si un proche a (eu) ce cancer. Cependant, la tumeur peut saigner dans l'intestin, ou le boucher en partie (obstruction). On peut alors détecter :
du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte, en ce cas détectable par un test)
une constipation continue d'apparition récente. Parfois, une obstruction complète (rare), ou une diarrhée persistante.

Les symptômes sont souvent moins spécifiques, par exemple :

une anémie qui donne fatigue persistante et un teint de plus en plus pâle (due aux hémorragies intestinales)
un amaigrissement inexpliqué
tardivement, les métastases hépatiques peuvent donner un foie très gros à la palpation

L'analyse spectrométrique (spectroscopie) d'un échantillon de selles grâce à un spectromètre à résonance magnétique. Cette technique (SRM) serait "capable dans 95% des cas d'identifier à la fois la présence d'un cancer et de polypes précancéreux" selon l'Institut du Biodiagnostic de Winnipeg (Centre National de Recherches Canada). "Ce test est pour nous une méthode de dépistage. Seules les personnes dont les tests SRM seraient positifs devraient subir une coloscopie. Ce test préliminaire devrait être moins désagréable pour le patient et moins coûteux pour l'hôpital."

[modifier] Examen clinique

Chez ceux qui ont un risque élevé d'avoir un cancer colorectal, en raison de leur age, de leur famille, ou de maladie inflammatoire (voir Épidémiologie ci-dessus), on recommande un examen périodique du côlon. En effet, le cancer met des années à se développer. Si on le détecte assez tôt, on peut l'enlever à temps, ce qui annule presque complètement le risque. Voici ces examens :

Le toucher rectal : de son doigt ganté mis dans l'anus, le médecin cherche les tumeurs dans le rectum. Rapide et peu couteux, cet examen ne détecte que les tumeurs rectales.
Le test du sang fécal occulte (voir ci-dessus)
Colonoscopie : c'est l'examen de référence. Une sonde (long flexible enrobé de plastique) est inséré par l'anus puis glissé peu à peu dans l'intestin. Il permet d'observer la muqueuse et de faire des prélèvements ; si l'on constate un polype, celui-ci est enlevé entièrement et sera analysé au laboratoire par histologie, et son exérèse diminue beaucoup le risque de cancer (voir ci-dessous le paragraphe Prévention). La sigmoïdoscopie, un examen plus rapide et moins complet, utilise une courte sonde semi-rigide, qui permet l'exploration du rectum et du colon sigmoide.
Radiographie après lavement au sulfate de baryum (en anglais, DCBE) : le baryum, très lourd, est opaque aux rayons X. Par contraste, on voit les contours du côlon, et on peut identifier les polypes sur les photos. Ce système, moins invasif que la colonoscopie, est aussi moins sensible. Il est très amélioré par l'utilisation d'ordinateurs puissants, qui permettent une colonoscopie virtuelle où l'ensemble du côlon s'affiche en 3D sur des écrans de haute définition, presque en temps réel. Cette technique n'est toujours pas aussi sensible que la colonoscopie (D.C. Rockey, Lancet, Déc 2004) et ne permet pas d'enlever les polypes. Si un polype est détecté, on doit faire une colonoscopie pour l'enlever.
D'autres types d'examens ne sont pas présentés ici, car ils sont peu utilisés, trop coûteux, trop nouveaux, ou pas assez spécifiques ou sensibles (CAT, PET, CEA…). Voir WikiPedia anglaise colorectal cancer

[modifier] Examens complémentaires

Comme il vient d'être expliqué, quels que soient le symptôme ou l'examen ayant suggéré la présence d'un cancer colorectal, on doit le confirmer par une colonoscopie complète du gros instestin. Elle permet d'examiner complètement la muqueuse de l'anus jusqu'à la jonction iléo-colique, au niveau du cæcum et de l'appendice, et de faire des prélèvements.

Lors de la colonoscopie, le gastro-entérologue va faire des prélèvements (biopsie, polype) qui seront ensuite examinés au laboratoire d'histologie. Le tissus est inclus dans un bloc de paraffine pour faire des coupes fines de quelques micromètres. Après coloration, ces coupes sont examinées au microscope par un médecin spécialisé en anatomo-pathologie (ou histologie). Cet examen permet de classer le prélèvement suivant la forme de la tumeur et le type des cellules.

On trouve le plus souvent dans l'intestin des adénomes (= polypes adénomateux). Considéré comme bénin, le polype risque d'évoluer vers un cancer si on le laisse en place, s'il est gros (plus d'un centimètre de diamètre), et/ou s'il est villeux (=avec des villosités). Les petits polypes, et les polypes tubulaires, présentent moins de risques. On trouve aussi des polypes hyperplasiques, considérés comme pratiquement sans risque. Enfin on trouve dans les colons des adénocarcinomes, qui sont les véritables cancers, dont les cellules dysplasiques franchissent la lamina propria. Ce premier stade de l'invasion conduit aux métastases, hépatiques le plus souvent, qui provoquent la mort plus fréquemment que la tumeur initiale.

Les médecins ont mis en place des systémes normalisés indiquant la gravité d'une tumeur. Après la classification de Duke (A, B, C et D), on est passé au système TNM (pour Tumeur, Nœud lymphatique, Metastase) et les groupes AJCC. Voir le détail de ces classifications sur la Wikipedia anglaise colorectal cancer

[modifier] Traitement

Quand le cancer est détecté à un stade précoce, on le guérit (90 % de guérisons pour les stades Duke A). Si le cancer est découvert tardivement, les chances de guérison sont beaucoup plus faibles (moins de 5 % de guérison au stade Duke D). Le premier traitement est la chirurgie, qui permet d'enlever la tumeur. On y associe éventuellement des traitements adjuvants, radiothérapie ou chimiothérapie, pour tuer les cellules cancéreuses qui auraient échappé à l'exerèse chirurgicale, ou qui seraient restées dans des métastases.(hospitalisation ainsi que suivi et soin intensif peuvent être un traitement dans le cas d'un diagnostique de la maladie moyennement grave.)

[modifier] Chirurgie

Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà envoyé des métastases loin du côlon, l'exerèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le malade.

Il existe des états précancéreux (dysplasie) qui peuvent être traités par voie endoscopique. Tous les cancers vrais nécessitent une résection chirurgicale s'ils ne sont pas métastiques. Pour les cancers métastatiques la résection chirurgicale est discutée. Quand le cancer est très localisé, on peut l'enlever comme on enlève un polype, au cours d'une colonoscopie : on doit vérifier à l'histologie que le prélèvement renferme toutes les cellules dysplasiques. Si le cancer est plus étendu, on doit faire une résection d'une portion de côlon. Le geste de résection consiste à réaliser une exérèse du côlon et de tout son environnement cellulo-lymphatique de voisinage. Cela nécessite une ligature des vaisseaux le plus près possible des gros vaisseaux abdominaux et donc une résection souvent large d'intestin.

Cette chirurgie digestive est délicate car l'intestin héberge un très grand nombre de bactéries, et d'autre part la motricité intestinale ne se rétablit pas facilement. L'opération conduit donc parfois à des complications : infection, abcès, ou obstruction intestinale. Si des métastases atteignent les nœuds lymphatiques, on peut les enlever. Mais si les métastases atteignent le foie, les enlever n'est pas possible, et l'on doit tenter de les éliminer par chimiothérapie. De plus en plus de protocoles associent chirurgie et chimiothérapie dans le traitement des métastases hépatiques (localisations secondaires les plus fréquentes du cancer du côlon). En particulier: chirurgie en un temps du cancer colique et des métastases hépatiques puis chimiothérapie, ou chimiothérapie de réduction tumorale pour rendre les métastases accessibles à la chirurgie puis chirurgie colique et hépatique. L'attitude concernant les métastases pulmonaires est moins tranchée et certains préconisent des résections lorsqu'elles peuvent être complètes (à l'imitation de la prise en charge des métastases hépatiques) tandis que d'autres proposent une chimiothérapie d'emblée.

[modifier] Chimiothérapie

La chimiothérapie consiste à administrer au malade un médicament, en général une substance cytotoxique destinée à tuer les cellules cancéreuses. Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les métastases ou empêcher leur apparition, et/ou rétrécir les tumeurs ou ralentir leur croissance. La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant, effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter les chances de succès. Parfois aussi le traitement est palliatif, quand la chirurgie est impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur avant l'opération (néo-adjuvant).

Les drogues les plus utilisées sont :

le 5-fluorouracile (5FU), c'est le médicament de référence en cancérologie intestinale
L'oxaliplatine est synergique du 5FU
l'Irinotécan (CPT-11) a des effets secondaires graves, diarrhée sévère notamment. ( inhibiteur de la topoisomerase 1, non reconnu par le MDR )
le bevacizumab, très récent, inhibe la formation de vaisseaux sanguins dans la tumeur en bloquant le récepteur à l'EGF

Il existe en France, actuellement deux médicaments "spécifiques" donnés en association avec le 5-FU: l'Erbitux fabriqué par le laboratoire allemand Merck et l'Avastin. Un 3ème médicament qui a reçu l'autorisation de mise sur le marché aux Etats-Unis arrivera bientôt en France: le Vectibix. Ces trois molécules sont voisines dans leur action puisqu'elles s'attaquent aux vaisseaux irrigant les tumeurs. En détruisant ces vaisseaux, on diminue l'apport sanguin vers la tumeur, donc on empêche son développement. Les effets secondaires sont moins lourds que les chimio conventionnelles. L'Erbitux a cependant un risque de 2% d'accident allergique mortel. En effet il est produit à partir de cellules qui ne sont pas entièrement "humanisées", d'où le risque allergique grave. L'Avastin et le Vectibix n'ont pas ces inconvénients. A noter que la recherche avance très vite et que d'autres anticorps monoclonaux pourraient apparaitre sur le marché dans les mois ou les années qui viennent. C'est vrai pour le cancer colotectal mais aussi pour d'autres cancers, sein pancréas, prostate... Ces trois molécules sont dites "anticorps monoclonaux".

[modifier] Radiothérapie

On irradie parfois la tumeur pour tuer les cellules cancéreuses, avant ou après opération chirurgicale. La radiothérapie peut être associée à une chimiothérapie, qui sensibilise la tumeur à l'effet létal des rayons.

[modifier] Soutien psychologique

Voir l'article Cancer > Soutien psychologique.

[modifier] Prévention du cancer colorectal

La majorité des cancers du colon et du rectum pourraient être évités, par une surveillance accrue, un mode de vie approprié, et, probablement aussi, la prise orale de produits de chimioprévention.

Surveillance : la plupart des cancers colorectaux naissent dans des polypes (ou adénomes). Ces lésions peuvent être détectées et enlevées lors d'une colonoscopie. Des études montrent que cette procédure pourrait diminuer de 80 % le risque de mort par cancer intestinal, si on commençait les examens vers 45 ans, puis tous les 5 ou 10 ans. (Winawer et al., 1993 NEJM, 329:1977).
Mode de vie : la comparaison de l'incidence du cancer colorectal dans différentes régions du monde suggère que la sédentarité, l'excès de calories ingérées, et peut-être aussi un régime trop riche en viande rouge et en charcuteries, pourraient augmenter le risque de cancer. Inversement, l'activité physique, et un régime riche en fruits et légumes, ferait baisser le risque de cancer, probablement parce que les végétaux contiennent des micronutriments protecteurs. En changeant son style de vie, on pourrait donc diminuer le risque de cancer de 60 à 80 % (Cummings and Bingham, 1998, BMJ, 317:1636)
Chimioprévention : plus de 200 produits, notamment les micronutriments cités ci-dessus, ainsi que d'autres nutriments comme le calcium ou l'acide folique (une vitamine B), et des médicaments comme l'aspirine, inhibent la cancérogenèse dans des modèles précliniques (chez l'animal). Dans certaines études, on inhibe complètement les tumeurs induites chimiquement dans le côlon des rats. D'autres études montrent l'inhibition importante des polypes intestinaux spontanés chez des souris mutées (souris Min). Les essais cliniques de chimioprévention chez des volontaires humains ont eu moins de succès, mais peu de produits ont été testés à ce jour. Des suppléments de calcium ou d'aspirine, donnés chaque jour pendant 3 à 5 ans après l'enlèvement d'un polype, ont diminué la réapparition des polypes chez les volontaires (de 15 à 20 %). La base de données de chimioprévention donne les résultats de toutes les études publiées sur les agents de chimioprévention, chez l'homme et chez les rongeurs.