Appendicite

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L'appendicite désigne une inflammation de l’appendice iléo-cæcal. L'appendicite peut survenir à tout age mais surtout avant 30 ans. Son évolution est imprévisible, la majorité des cas d'appendicite requièrent de retirer par chirurgie l'appendice (appendicectomie) par laparotomie ou coelioscopie. Non traitée, elle peut être mortelle, principalement par péritonite et septicémie.

L'appendicite est l'urgence chirurgicale la plus fréquente. Les tableaux cliniques peuvent prendre des formes diverses, complexes (polymorphisme symptomatique) mais ne présentent pas de parallélisme anatomo-clinique. Le diagnostic de l'appendicite typique est clinique.

Sommaire 1 Historique 2 Rappel anatomique 3 Épidémiologie 4 Anatomie pathologique 4.1 Lésions appendiculaires 4.2 Lésions péritonéales 4.3 Lésions viscérales 5 Bactériologie 6 Diagnostic positif 6.1 Clinique 6.2 Paraclinique 6.3 Imagerie 7 Diagnostic différentiel 7.1 Affections chirurgicales digestives 7.2 Affections gynécologiques 7.3 Affections médicales 8 Formes cliniques 8.1 Formes topographiques 8.2 Formes selon le terrain 9 Complications 9.1 Peritonite généralisée d’emblée 9.2 Péritonites généralisées progressives 9.3 Péritonites localisées 10 Bilan préopératoire 11 Traitement 11.1 Principes 11.2 Moyens 11.3 Complications post-opératoires 12 Références

[modifier] Historique

Jusqu’en 1886, on croyait à un engorgement du cæcum par les matières fécales pouvant aboutir à une ulcération, à la perforation et à la péritonite. On employait donc le terme typhlite. Le terme appendicite fut créé en 1886 par le chirurgien américain Fitz (FITZ R.H - Perforating inflammation of the vermiform appendix : with special reference to its early diagnosis and treatment).

[modifier] Rappel anatomique

L'appendice est situé sur le cæcum, extrémité proximale du côlon. Il forme une excroissance d'une dizaine de centimètres de longueur et n'a pas de rôle propre.

[modifier] Épidémiologie

Il s'agit de l'urgence chirurgicale abdominale la plus courante. Il atteint le plus souvent la personne entre 10 et 20 ans, avec une discrète prédominance masculine.

[modifier] Anatomie pathologique

[modifier] Lésions appendiculaires

• Appendicite catarrhale : congestion
• Appendicite suppurée

Pseudo phlegmoneuse : logettes

Empyème appendiculaire : appendice distendu par une collection de pus

• Appendicite gangreneuse : sphacele
• Appendicite perforee

[modifier] Lésions péritonéales

• La séreuse est rouge, œdématiée, l'épanchement péritonéal est variable
• Des fausses membranes accolent viscères et épiploon. L'agglutination viscérale réalise le plastron et parfois un iléus. L'isolement d’une collection de pus collecte un abcès.

[modifier] Lésions viscérales

• L’œdème infiltre et fragilise les parois du cæcum

[modifier] Bactériologie

Flore bactérienne polymorphe : E-coli, bactéroïdes

Peut être provoquée par yersinia enterolytica

[modifier] Diagnostic positif

[modifier] Clinique

Le type de description qui est pris est celui d'une appendicite aiguë iliaque non compliquée chez un adulte jeune

• Signes fonctionnels

Son début est discret.

La douleur est progressive, à type de colique, débute au niveau de la région épigastrique puis se localise secondairement à la fosse iliaque droite. Augmentée par : toux, respiration, effort. Irradiation : ombilic, cuisse, fosse lombaire. Cette douleur n'est cependant présente que dans un cas sur deux.

Les vomissements sont alimentaires puis bilieux, assez rares. Plus fréquemment on note seulement des nausées.

Les troubles intestinaux sont inhabituels

• Signes généraux

Anorexie

Fièvre modérée : 38 a 38°5

Tachycardie en rapport avec la fièvre

• Signes physiques
  • Inspection : l'abdomen respire normalement, la langue est saburrale
  • Palpation note :

1. Une douleur provoquée à la palpation de la fosse iliaque droite : dont le maximum siège au niveau du point de Mc Burney (plus précisément de la région de Mc Burney).
2. On objective une défense de la fosse iliaque droite : réaction pariétale au palper profond vaincue par une palpation douce.
3. Le signe de Blumberg : douleur a la décompression brutale de la fosse iliaque droite.
4. Le signe de Rovsing : la compression de la fosse iliaque gauche est responsable d’une douleur à la fosse iliaque droite.

• • Les touchers pelviens retrouvent une douleur en haut et a droite du douglas. Il constatent l'intégrité des annexes

À ce stade le diagnostic d’appendicite est posé et l’intervention s’impose en urgence. Les examens complémentaires trouvent leur intérêt dans les formes cliniques de diagnostic difficile.

Le diagnostic est cependant moins aisé aux âges extrèmes de la vie.

[modifier] Paraclinique

• Numération de la formule sanguine: hyperleucocytose modérée (inférieure à 15 000 éléments par mm3) à polynucléaires neutrophiles.

• Un bilan pré-opératoire doit être systématique fait, comportant en plus de la numération, un ionogramme sanguin, un bilan de la coagulation, une détermination du groupe sanguin.

• Chez la femme en âge de procréer, une réaction immunologique de grossesse est demandée à itre systématique, une grossesse extra-utérine pouvant se présenter avec un tableau proche.

[modifier] Imagerie

• L’abdomen sans préparation
  • Fait debout de face. Il peut retrouver les aspects suivants :
    • Normal ou grisaille diffuse sans pneumopéritoine
    • Clarté cæcale
    • Anse sentinelle, grêle, distendue avec ébauche de niveaux hydro-aériques.
    • Stercolithe appendiculaire
  • En fait on recherche des arguments en faveur d’un diagnostic différentiel

Les autres examens ne sont utilisés qu'en cas de doute sur le diagnostic.

• L’échographie apporte des arguments de diagnostic différentiel, et aide au diagnostic d’abcès appendiculaire.

L'échograhie ne permet pas le diagnostic d’appendicite non compliquée

• Le lavement baryté aux hydrosolubles
  • Il présente des risque de perforation digestive
  • Il peut noter :

Un remplissage imparfait, non visualisation du cæcum

Une irrégularité du bord interne du cæcum

Un refoulement du cæcum

Un déplacement de la dernière anse grêle

Une opacification complète rend le diagnostic improbable

Cet examen trouve son intérêt dans les tableaux douteux

• Le scanner abdominal peut montrer un aspect de masse de la fosse iliaque droite.
• La cœlioscopie permet d'aider au diagnostic différentiel avec les pathologies gynécologiques.

[modifier] Diagnostic différentiel

[modifier] Affections chirurgicales digestives

• Diverticule de Meckel compliqué : le diagnostic de certitude est opératoire
• Perforation d'ulcère gastro-duodénal

[modifier] Affections gynécologiques

• Torsion d’un kyste de l’ovaire : intérêt de l’échographie
• Salpingite

On note des leucorrhées, un syndrome infectieux marqué, les sont signes bilatéraux. Les touchers pelviens sont très importants au diagnostic

La cœlioscopie fait le diagnostic

• Dysménorrhée

[modifier] Affections médicales

• Pneumopathies de la base droite
• Colique néphrétique

On note des brûlures mictionnelles, l'ébranlement rénal est positif

Le test aux bandelettes de nitrites est positif

• Adénolymphite : diagnostic de certitude opératoire
• Hépatite virale en phase pre-icterique
• Maladies éruptives
• Parasitoses

[modifier] Formes cliniques

[modifier] Formes topographiques

• L'appendicite sous hépatique

Elle simule une cholécystite aiguë. La douleur est sous-costale

• L'appendicite rétro-cæcale

On note un Psoïtis. La fosse iliaque droite libre

En décubitus latéral gauche : on retrouve une douleur et une défense au-dessus de la crête iliaque selon Alders

• Appendicite méso-cœliaque : elle réalise un tableau d’occlusion fébrile
• Appendicite pelvienne

Signes urinaires, rectaux

Touchers pelviens : douleur vive a droite

L’évolution se fait vers la constitution d’un abcès du Douglas

[modifier] Formes selon le terrain

• Nourrisson

Forme rare, grave car longtemps méconnue

Diagnostique au stade de péritonite

• Appendicite toxique de l’enfant

Signes locaux pauvres, altération de l'état général marquée

Intervention doit être précoce après brevet réanimation

• Vieillard

Paucisymptomatique.

2 formes possibles :

1. Occlusives fébriles
2. Pseudo-tumorale :

Masse fébrile de la fosse iliaque droite (problème de diagnostic différentiel avec le cancer du cæcum)

Intérêt du lavement baryte

• Femme enceinte
  • Posent des problèmes de :

1. Diagnostic positif : difficile en fin de grossesse
2. Diagnostic différentiel : cal, pyélonéphrite
3. Thérapeutique : tocolyse, anesthésique

• • La persistance de la douleur dans la fosse iliaque droite quand la patiente mise en décubitus latéral gauche

[modifier] Complications

L’évolution imprévisible peut se faire soit vers une résolution de la crise appendiculaire ou vers des complications majeures, ce qui justifie le dogme de l’intervention chirurgicale

[modifier] Peritonite généralisée d’emblée

C'est le cas dans 20 à 30 % des cas, surtout aux âges extrèmes où le diagnostic n'est pas évident et la prise en charge retardée.

• Peritonite purulente generalisee

Douleur violente de la fosse iliaque droite généralisée secondairement à tout l’abdomen

Nausées, vomissements abondants, arrêt des matières et des gaz fréquent, faciès anxieux, syndrome infectieux marque

Absence de respiration abdominale, saillie grands droits, absence de cicatrice laparotomie

Contracture douloureuse, permanente, invincible généralisée prédominant au niveau de la fosse iliaque droite

Touchers pelviens : douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas

Numération de la formule sanguine : leucocytose

Abdomen sans préparation: absence de pneumopéritoine

• Péritonite putride

Par perforation d’un appendice gangrené rompu

Douleur atroce

Diarrhée fétide, faciès plombe, fièvre peu élevée : 38°

Signes physiques pauvres

Le contraste entre les signes généraux alarmants et la pauvreté de l’examen physique doit alerter

Tout retard thérapeutique comporte un risque fatal

• Péritonite toxique

Grave et trompeuse

Le syndrome toxique efface les signes péritonéaux

[modifier] Péritonites généralisées progressives

• Péritonite progressive par diffusion

Signes fonctionnels et généraux : persiste ou s’amendent dans les jours suivant une crise aiguë (éventuellement sous antibiothérapie intempestive), avec persistance des signes physiques et d’une hyperleucocytose

Puis brutalement le tableau de péritonite se met en place

L’intervention s’impose

• Péritonite en deux temps

Par perforation secondaire de l’appendice

• Péritonite en trois temps

Terme évolutif ultime d’une appendicite négligée

La rupture brutale sur terrain affaibli, collapsus

Signes péritonéaux atténués

[modifier] Péritonites localisées

• Plastron appendiculaire

Il se produit une limitation de l’infection par le cloisonnement de la région cæcale par agglutination des anses grêles.

Il s’installe après une crise appendiculaire, dont les signes ont diminue sans disparaître.

Examen : retrouve au bout de qq. jours

Voussure indépressible

Masse douloureuse, ferme, mal limitée, blindant la paroi abdominale se développant vers l’ombilic ou l’arcade crurale

Le toucher rectal perçoit le pole inférieur

Hyperleucocytose à polynucléaire croissante évocatrice

Abdomen sans préparation: opacité de la fosse iliaque droite, effaçant le bord externe du psoas

Traitement médical : antibiothérapie, poche de glace

C’est une contre indication à la chirurgie

Evolution : résorption, abcédation ou péritonite genestrolle

• Abcès appendiculaire

Signes fonctionnels : douleur pulsatile

Signes généraux : altération de l’état général. Température oscillante. Accélération du pouls

Signes physiques : Ramollissement en un point de la fosse iliaque droite

Numeration de la formule sanguine : leucocytose progressive

[modifier] Bilan préopératoire

[modifier] Traitement

[modifier] Principes

Le seul traitement est chirurgical. Il doit être fait sans délai après que le diagnostic aie été posé, afin d'éviter les complications (péritonites). Le geste est précédé par la mise sous antibiotiques.

[modifier] Moyens

Description du traitement d’une appendicite non compliquée

• Chirurgicaux
  • Après mise en condition et bilan préopératoire le patient est admis au bloc opératoire
  • On procède à l'appendicectomie
  • La voie d’abord peut être une incision de Mc Burney ou cœlioscopique

Recherche et extériorisation de l’appendice

Appendicectomie après ligature section de l’artère dans son méso

Il faut rechercher le diverticule de Meckel qui sera réséqué s’il existe

On effectue un prélèvement à visée bactériologique si possible

Fermeture plans par plans

• Soins péri-opératoires
  • Antibiotiques : céphalosporine + gentamicine ou métronidazole + gentamicine. Par voie parentérale, en péri-opératoire et en dose unique

1. Prophylaxie des accidents thrombo-emboliques

[modifier] Complications post-opératoires

La mortalité opératoire reste faible, particulièrement dans les formes simples (0,8 pour 1000). Les complications peuvent être :

• Précoces communes à toute chirurgie
  • Hémorragiques : hypovolémie ou hématome
  • Infectieuses :

1. Abcès de paroi : 4 %
2. Abcès du Douglas : peut être drainé par voie rectale ou par colpotomie postérieure
3. Abcès sous-phrénique
4. Péritonite post-opératoire par lâchage de moignon, nécrose du bas fond cæcal

• • Thromboemboliques
• Précoces et spécifiques : syndrome du cinquième jour

Fréquent chez l’enfant

Après des suites simples avec reprise du transit

Au cinquième jour du post-opératoire se réalise un tableau de péritonite avec état général conservé par fonte purulente du moignon ou inoculation opératoire

• Tardives

1. Eventration
2. Occlusions

Dans le premier mois : par adhérences

Plus tardives par bride

[modifier] Références

• ADLOFF M. et SCHLOEGEL M. – Appendicite- EMC (Paris France) Estomac-Intestin, 9066 A 10, 10-1989 10p.
• (en)Acute appendicitis, D Humes, J Simpson, BMJ 2006;333:530-534

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