Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM) is een Amerikaans handboek voor diagnose en statistiek van psychische aandoeningen dat in de meeste landen als standaard in de psychiatrische diagnostiek dient. De huidige versie (uit 2000) is een tekstrevisie van de vierde editie, aangeduid als DSM-IV-TR.

[bewerk] Historisch perspectief

Vanaf de negentiende eeuw onderging de geneeskunde in het algemeen door wetenschappelijk onderzoek een hele evolutie. Ook in de psychiatrie leidde dit tot het opstellen van systematische indelingen van psychische aandoeningen.

Afhankelijk van het model dat de psychiaters die deze indelingen opstelden hanteerden, van voornamelijk biologisch georiënteerd, (zoals Kraepelin) tot meer theoretisch, leidde dit tot andere indelingen, die door en naast elkaar werden gebruikt Decennialang is het onderzoek naar de diagnostiek en behandeling van psychiatrische patiënten ernstig bemoeilijkt doordat iedere onderzoeker zijn eigen invulling had van een bepaalde diagnostische term, waardoor b.v. in het ene land een bepaalde benadering bij een bepaalde groep patiënten wel leek aan te slaan maar in een ander land helemaal niet.

In de jaren zestig en zeventig van de twintigste eeuw kwam er kritiek op de lage onderlinge betrouwbaarheid van bepaalde diagnoses en op de te strikte afbakening van de grenzen tussen normaal en abnormaal gedrag waar deze in werkelijkheid veel vager waren. De noodzaak van een duidelijke en eenduidige diagnose leidde ertoe dat de meerderheid van de psychiaters anders ging werken. Voortaan zou de voorlopige diagnose met een collega of een team worden besproken. Daarvoor moesten de gebruikte diagnostische termen voor allen dezelfde inhoud hebben.

In de psychiatrie zijn klachten en symptomen van patiënten veelal vaag, complex en onsamenhangend, en wisselt de beoordeling van de ernst ervan sterk met de beoordelaar. Verder zijn er verschillende theorieën over dezelfde term, bijvoorbeeld schizofrenie.

Om te pogen in deze chaos orde te scheppen is het DSM ontstaan, met zoveel succes dat het inmiddels over nagenoeg de gehele wereld gebruikt wordt. Een internationale groep psychiaters, psychologen en epidemiologen kwamen voor de American Psychiatric Association samen om een handleiding voor het gebruik van diagnostische termen samen te stellen. Daarmee is niet gezegd dat het DSM perfect is; het blijft een vrij ruwe maatstaf maar het is wel het beste en meest algemeen gehanteerde classificatiemiddel dat we hebben. Het DSM wordt geregeld herzien en aan de nieuwste inzichten aangepast.

In ongeveer 50 jaar is het DSM geëvolueerd van DSM-I tot DSM-III-R. Op dit ogenblik (2005) is de laatste versie de DSM-IV-TR (2000). Door de jaren heen zijn de volgende versies verschenen:

DSM-I (1952)
DSM-II (1968)
DSM-III (1980)
DSM-III-R (1987)
DSM-IV (1994)
DSM-IV-TR (2000)
DSM-V (verwacht 2010/2011) (de DSM-V zal voor de as-II niet meer categoriaal klassificeren maar het beeld dimensionaal trachten te benaderen).

[bewerk] Doel

De DSM is een classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association.

Het doel van de DSM is om onderlinge vergelijking van (groepen) psychiatrische patiënten mogelijk te maken door eenduidige definities op te stellen waaraan iemand moet voldoen om in een een bepaalde groep te vallen.

De DSM doet vooral uitspraak over de belemmering in het dagelijks functioneren (persoonlijk, relationeel, sociaal, beroepsmatig)

[bewerk] Gebruik

De DSM-IV-TR wordt gebruikt in de gezondheidszorg en daarbuiten in niet-psychiatrische diensten zoals zorg voor mensen met een functiebeperking, centra voor leerlingenbegeleiding en centra voor maatschappelijk werk. Zo wordt de DSM-IV-TR bijvoorbeeld gebruikt als naslagwerk met betrekking tot de diagnostiek van autisme.

[bewerk] Structuur

In de DSM IV-TR is elke geestelijke afwijking voorgesteld als een patroon van duidelijk observeerbare psychologische gedragskenmerken in een individu. Telkens wordt verwezen naar de pijn die elke persoon beleeft of de typische belemmering in het dagelijks functioneren. De DSM IV-TR neemt een a-theoretische houding aan voor wat de oorzaak van de afwijking aangaat. De DSM IV-TR is als een botanische gids: aan de hand van de beschrijving van objectieve kenmerken, mentale afwijkingen identificeren. Getracht wordt dus de diagnosen te operationaliseren: werkbaar te maken, waardoor de kans dat twee waarnemers die dezelfde persoon onderzoeken ook tot ongeveer dezelfde conclusies komen groter wordt.

Elk ziektebeeld krijgt een code (getal) mee, bestaande uit vijf cijfers. Ook binnen het ziektebeeld is nuancering mogelijk. Zo wordt 317.00 een milde intellectuele achterstand terwijl 317.01 doelt op een milde achterstand met welbepaalde gedragskenmerken.

Daarnaast zijn er ook codes voorzien voor condities die niet toe te schrijven zijn aan de behandelende stoornis (de zogenaamde V-codes). Ingeval van huwelijksproblemen met depressie of angst kan de oorzaak kenmerken van een psychisch lijden veroorzaken maar even snel verdwijnen na aanpak van de oorzaak. Huwelijksproblemen krijgt dan ook een V-code, meerbepaald V61.10.

Nieuw bij de DSM IV-TR is dat praktisch alle ziektebeelden een of meerdere atypische categorieën toegoevoegd kregen. Een atypische categorie betekent dat de diagnosticus over onvoldoende criteria beschikte om een ziektebeeld te bepalen, maar toch sterke gelijkenis zag.

Psychiatrische diagnostiek volgens het DSM vindt plaats vanuit 5 gezichtspunten of 'diagnostische assen':

primaire symptomatologie, (de 'psychiatrische ziekte') (een klinisch syndroom, ziektebeeld dat niet altijd aanwezig of geweest is, of voorbijgaand is, de zogenaamde acute pathologie)
achterliggende persoonlijkheidsstoornissen (en de specifieke ontwikkelingsstoornissen, kenmerken die blijvend zijn),
(bijkomende) somatische ziekten (lichamelijke ziekten die psychische ziektebeelden geven) (een wisselende schildklierwerking kan bijvoorbeeld lijden tot depressie, bij te lage werking, of anorexia, bij te hoge werking),
psychosociale en uitlokkende factoren (de intensiteit van de psychologische stressor, bijvoorbeeld alleen gaan wonen na een scheiding zal een ander effect hebben dan samenwonen na een scheiding),
niveau van functioneren (op een schaal van 1 tot 100, waarbij 100 perfect is en 1 vrijwel nihil) in de vorm van GAF-score of Global Assessment of Functioning-schaal, de mate waarin men zich weet aan te passen aan de omgeving, waarbij 0 betekent dat men geen duidelijke informatie heeft. Deze schaal is belangrijk voor de therapieplanning.

[bewerk] Voorbeelden uit de DSM

Voorbeelden van personen, na psychiatrisch onderzocht te zijn, die volgens het DSM als volgt beschreven kunnen worden:

[bewerk] Depressief en suikerziekte

as 1: depressief
as 2: ontwijkende persoonlijkheidsstoornis
as 3: suikerziekte
as 4: recent weduwe geworden
as 5: GAF score 65

[bewerk] Alcoholisme en zonder werk

as 1 : stemmingsstoornis, eenmalige periode (296.23) / alcohol abusus (305.00)
as 2 : afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (301.6)
as 3 : nihil
as 4 : verlies van werk
as 5 : GAF = 35

[bewerk] Diagnostiek patiënt in klinische opname

Onderzocht wordt of Persoonlijkheidsstoornis kan worden vastgesteld of dat de As-I problematiek daar verklaring voor geeft:

as 1: .(295.70 Schizoaffectieve stoornis,) 305.00 middelen misbruik (cannabis, amfetamine)
as 2 : 799.90a (sluit uit persoonlijkheidsstoornis) narcistische en antisociale trekken
as 3: Epileptische manifestatie i.o.v. Seroquel (2003)
as 4: Problemen gebonden aan sociale omgeving, wonen en werken
as 5. : GAF 50-55

Let op: Sluit uit betekent hier dus Nader te onderzoeken en niet dat het wordt uitgesloten.

[bewerk] Verkorte aanpak

In praktijk van therapeuten en psychiatrische praktijk wordt een meer verkorte aanpak gebruikt, waarbij enkel de meest extreme pathologieën worden vermeld, met hun codes

293.83 Depressief lijden
244.9 Hypothyreoïde
365.23 Glaucoom

[bewerk] Korte Inhoud

[bewerk] Ontwikkelingsstoornissen

[bewerk] Organisch bepaalde mentale stoornissen

Delier en dementie
Amnesie en organische hallucinose
Organisch delusiesyndroom en organisch affectief syndroom
Intoxicatie en onthouding
Atypische vormen

[bewerk] Verslaving en abusus (misbruik)

Alcohol abusus
Alcohol verslaving
Cocaïne abusus
Tabaksverslaving
Andere producten

[bewerk] Psychotische stoornissen

Organisch mentale stoornis
Stemmingsstoornis
Schizofrene stoornis
1. Gedesorganiseerd schizofreen
2. Katatoon schizofreen
3. Paranoïd schizofreen
4. Ongedifferentieerd schizofreen
5. Defect-schizofrenie
Waanstoornis
1. Erotomane waanstoornis
2. Grootheidswaan
3. Jaloersheidswaan
4. Achtervolgingswaan
5. Somatische waan
6. Niet gespecifieerde vorm
Andere psychotische stoornissen

[bewerk] Stemmingsstoornissen

Zware affectieve stoornissen
1. Klinische depressie (Zware depressie)
2. Manie (Manische periode)
3. Bipolaire stoornis
Andere specifieke stoornissen
1. Cyclothyme stoornis
2. Dysthyme stoornis
Atypisch affectief lijden

[bewerk] Angstsyndromen

Fobie
Obsessief-compulsieve stoornis
Posttraumatische stress-stoornis
Angst toestanden
1. Paniekstoornis
2. Gegeneraliseerde angststoornis
3. Atypisch angstlijden

[bewerk] Somatoforme stoornissen

[bewerk] Dissociatieve stoornissen

[bewerk] Psycho-seksuele stoornissen

Geslachtsidentiteitsstoornis
1. Transseksualiteit
2. Geslachtsidentiteitsstoornis in de kindertijd
Seksuele afwijking
1. Fetisjisme
2. Travestie
3. Zoöfilie
4. Pedofilie
5. Exhibitionisme
6. Voyeurisme
7. Seksueel Masochisme
8. Seksueel Sadisme
Psycho-seksuele dysfuncties
1. Geïnhibeerde seksuele behoefte
2. Geïnhibeerde seksuele opwinding
3. Geïnhibeerd vrouwelijk orgasme
4. Geïnhibeerd mannelijk orgasme
5. Vroegtijdige ejaculatie
6. Functioneel vaginisme

[bewerk] Persoonlijkheidsstoornissen

[bewerk] Andere stoornissen

Nagebootste stoornis
Stoornis in de impulsbeheersing
1. Pathologisch gokken
2. Kleptomanie
3. Pyromanie
4. Periodieke explosieve stoornis
5. Geïsoleerde woede-aanvallen
6. Trichotillomanie
Aanpassingsstoornis

[bewerk] Kritiek

De DSM is bekritiseerd omdat deze niet wetenschappelijk zou zijn. In het jaarverslag van 2001 van de Columbia-universiteit wordt hierover het volgende gezegd: "Dat de categorische benadering van de huidige classificatie van persoonlijkheidsstoornissen, DSM-IV, problemen geeft, is al lang onderkend door psychiaters en wetenschappers." Een van de problemen is "het willekeurig onderscheid tussen een normale persoonlijkheid, een persoonlijk karakter en persoonlijkheidsstoornissen". Verder is een interessant gegeven dat code 301.9 (persoonlijkheidsstoornissen die niet op een andere manier gespecificeerd zijn) het vaakst gediagnosticeerd wordt. De reden waarom men de DSM-IV dan toch wereldwijd gebruikt is dat er gewoonweg geen beter alternatief is.

Een recent onderzoek (2006) ^[1] meldt dat zesenvijftig procent van de leden van de 170-koppige DSM-IV- en IV-R-commissie één of meer financiële verbindingen hadden met de farmaceutische industrie. Honderd procent van de leden van de subcommissies 'Stemmingsstoornissen' en 'Schizofrenie en overige psychotische stoornissen' hadden financiële banden met de farmaceutische industrie. De overige commissies die verbindingen hadden waren: financiering wetenschappelijk onderzoek (42%), consultancy (22%) en sprekersbureau (16%).

[bewerk] Referenties

↑ Cosgrove, L., Krimsky S., Vijayaraghavan, M., Schneider, L. "Financial Ties between DSM-IV Panel Members and the Pharmaceutical Industry" , "Psychotherapy and Psychosomatics " 2006, pp.154-160.

[bewerk] Externe links

Categorieën: Psychiatrie | Naslagwerk | Classificatiesysteem