Karcinóm prsníka
Z Wikipédie
Informácia, ktorú podáva tento článok, nemôže nahradiť návštevu lekára! - Wikipédia nie je lekárske konzílium!
| Medzinárodná klasifikácia chorôb |
|---|
| Hlavný kód |
|
| Ostatné kódy |
|
Karcinóm prsníka je najčastejším zhubným (malígnym) nádorom u žien, postihuje každú dvanástu ženu a jeho výskyt v populácii v celosvetovom meradle neustále narastá. Celosvetový výskyt nie je rovnomerný, najčastejší je v Európe a Severnej Amerike, relatívne zriedkavejší v Južnej Amerike a Japonsku. Najčastejšie sa vyskytuje v období ohraničenom 35. až 75. rokom života ženy. Na Slovensku bolo v roku 2002 zaznamenaných 1945 nových prípadov u žien a 18 u mužov, čo dáva 48,6 prípadov na 100 000 žien a 0,6 prípadu na 100 000 mužov (štandardizované na svetovú populáciu). U slovenských žien ide jednoznačne o najčastejšie zhubné ochorenie. [1]
Obsah
|
[úprava] Etiológia (príčiny vzniku)
Príčiny vzniku karcinómu prsníka sú predmetom dlhodobého a intenzívneho vedeckého výskumu. Mnohé nie sú ešte známe alebo je ich pôsobenie nejasné. Faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku karcinómu môžeme rozdeliť na 2 veľké skupiny: genetické a negenetické.
[úprava] Negenetické rizikové faktory
Za najvýznamnejší negenetický rizikový faktor sa považuje estrogén a jeho deriváty. Dlhotrvajúce pôsobenie a vysoké hladiny estrogénu zjavne zvyšujú riziko vzniku karcinómu prsníka; naopak gestagény majú ochranný účinok. To je príčina, prečo sú ženy so včasným nástupom menštruačného cyklu (menarché), neskoro nastupujúcou menopauzou a tie, ktoré nikdy nerodili, vystavené vyššiemu riziku. Gestagény produkované v gravidite (progesterón) urýchľujú diferenciáciu buniek mliečnej žľazy a tak znižujú riziko rakoviny prsníka.
Jasne je dokázané zvýšené riziko u žien v menopauze, ktoré užívajú estrogény vo forme substitučnej terapie (napr. v rámci prevencie postmenopauzálneho syndrómu alebo osteoporózy). Mierne zvýšené riziko je u žien, ktoré dlhodobo uživajú hormonálnu antikoncepciu, pričom po jej vysadení sa dostáva k normálu až po uplynutí desiatich rokov.
Dokázaným rizikovým faktorom je obezita u žien v plodnom veku. Paradoxne obezita pred nástupom menštruačného cyklu má ochranný efekt, pravdepodobne spôsobený oneskorením a oslabením cyklu. Naopak výrazné zvýšenie telesnej hmotnosti v menopauze je opäť rizikové.
Nezhubné chronické ochorenia mliečnej žľazy (cystická mastopatia, fibrocystická mastopatia) so sebou tiež nesú vyššie riziko vzniku karcinómu prsníka. Ukazuje sa, že aspoň niektoré typy karcinómu prsníka by sa mohli postupne vyvíjať z pôvodne nezhubných cez dysplastické lézie, prekancerózy až do štádia invazívneho karcinómu.
Efekt výživy na riziko vzniku rakoviny prsníka je nejasný, existuje len málo vierohodných vedeckých štúdií. Zrejmé zvýšenie rizika je spojené s pravidelným požívaním alkoholu, pravdepodobne prostredníctvom zvyšovania hladiny estrogénov. Efekt iných požívatín nebol v pozitívnom ani negatívnom zmysle spoľahlivo vedecky potvrdený.
[úprava] Genetické rizikové faktory
Asi u 25 % žien s karcinómom prsníka sa pozoruje zvýšený familiárny (rodinný) výskyt tohoto ochorenia. Je preto zrejmé, že ženy, u ktorých sa v rodine vyskytol prípad alebo prípady tohoto ochorenia, nesú podstatne vyššie riziko možného vzniku rakoviny ako ostatná populácia.
- onkogén HER2/neu (erbB2) - je aktivovaný približne v 1/4 prípadov všetkých invazívnych karcinómov a v 1/2 prípadov duktálneho karcinómu in situ (DCIS). Kóduje bielkovinu, ktorej štruktúra je veľmi podobná receptoru pre epidermálny rastový faktor (EGFR, epidermal growth factor receptor). Nález jeho výraznej aktivácie je spojený so zlou prognózou ochorenia. Nádory tohoto typu zle reagujú na chemoterapiu a hormonálnu liečbu. Novou nádejou v liečbe je imunoterapia monoklonálnou protilátkou (trastuzumab, obch. názov Herceptin), ktorá v kombinácii s chemoterapiou u časti pacientiek predlžuje prežívanie.
- tumor supresorový gén BRCA 1 a BRCA 2 - produkt génov funguje ako "opravár" poškodenej DNA; pri ich inaktivácii sa zvyšuje riziko "zhubnej" mutácie, najmä vplyvom ionizujúceho žiarenia. Ich poškodenie je časté v prípadoch nediferencovaných karcinómov mliečnej žľazy. U BRCA1 je potvrdené zvýšené riziko vzniku karcinómu prsníka u mužov.
U 5 až 10 % žien s krcinómom prsníka možno hovoriť o dedičnom výskyte karcinómu. Objavuje sa často pred 30. rokom života. Mutácie sa týkajú najmä génov BRCA 1 a 2, pričom sa nezvyšuje len riziko vzniku karcinómu prsníka ale i zhubného nádoru v ostatných orgánoch (najmä hrubé črevo, vaječníky).
[úprava] Patológia (typy nádorov)
[úprava] Karcinómy in situ
[úprava] Duktálny karcinóm in situ (DCIS)
Histopatologicky sa jedná o pestrú skupinu zhubných nádorov, ktoré sú typické zhubným bujnením epitelu vývodov mliečnej žľazy, ktorý ale neinfiltruje okolité štruktúry. Vďaka skríningovej mamografii je ich v súčasnosti odhaľovaný podstatne väčší počet ako v minulosti (hlavne vďaka mikrokalcifikátom) a dnes tvoria 10 až 20 % všetkých novodiagnostikovaných zhubných nádorov prsníka. Do skupiny DCIS patria:
- komédový typ - typická mnohopočetná nekróza a mikrokalcifikáty (ktoré sú prakticky pravidlom; na mamografickej snímke v podobe prúžkovitých alebo stromčekovitých mikrokalcifikátov); jedná sa o typ s horšou prognózou
- kribriformný typ
- mikropapilárny typ
- papilárny typ
- solídny typ
- zmiešané typy
Dôležité z hľadiska prognózy je odlíšenie komédového typu (s horšou prognózou) od ostatných. Horšiu prognózu má i dôkaz prítomnosti nekróz v niektorom z typov.[2]
Osobitným typom (zatiaľ) v rámci DCIS je mikroinvazívny karcinóm, zhubný nádor, ktorý síce infiltruje do okolia, no infiltrácia bazálnej membrány nepresahuje v celom jeho rozsahu 1 mm. Má samostatné značenie v rámci TNM - T1mic. Stanovenie jednoznačného štádia je v tomto prípade problematické, pretože nie je technicky a časovo možné vyšetriť histologicky celý rozsah nádoru. Jeho prognostický význam ešte nie je úplne jasný, metastázy do lymfatických uzlín sú však zriedkavé.
[úprava] Lobulárny karcinóm in situ (LCIS)
Postihuje intralobulárne duktuly mliečnej žľazy. Vyskytuje sa najčastejšie u žien pred menopauzou, nedá sa nahmatať. Nemá charakteristický obraz (ani na mamografii) a diagnostikuje sa preto často náhodne. Mikrokalcifikáty väčšinou netvorí. Považuje sa skôr za indikátor vyššieho rizika vzniku invazívneho karcinómu (až 20% pravdepodobnosť), je často multicentrický (až v 70 %) a vyskytuje sa cca v 1/4 prípadov obojstranne. Zaujímavosťou tiež je, že ak sa u pacientky vyvinie invazívna forma, je to väčšinou invazívny duktálny a nie invazívny lobulárny karcinóm. Histopatologicky je "jednotvárny", nemá zďaleka tak pestré varianty ako DCIS. Bunky sú uniformné, tesne na seba naliehajú, neprerastajú do strómy žľazy. Majú estrogénne receptory a málokedy mutácie známych onkogénov. Spoločný výskyt DCIS a LCIS sa udáva približne v 7 % prípadov.
[úprava] Invazívne karcinómy
[úprava] Invazívny duktálny karcinóm
Až v 30 % prípadov sa kombinuje s iným invazívnym typom, čo spôsobuje problémy pri klasifikácii, liečbe i odhade prognózy. Je najčastejším invazívnym karcinómom prsníka - tvorí viac ako 50 % všetkých prípadov. Má i najhoršiu prognózu. Na pohmat je veľmi tuhý, skladá sa totiž predovšetkým z medzibunkového nádorového spojiva. Histopatologicky má pomerne variabilný obraz rôzneho usporiadania malígnych buniek, nekrózy sú bežné. Bunky majú rôžny stupeň diferenciácie.
Metastazuje okrem LU do pečene, pľúc, mozgu a do kostí.
[úprava] Invazívny lobulárny karcinóm
Je druhým najčastejším invazívnym karcinómom prsníka, s výskytom 5 až 10 %. Jeho typickou vlastnosťou je multifokalita - tvorí viacero ložísk v jednom prsníku. Na pohmat je tiež tuhý, obsahuje však menej nádorového medzibunkového spojiva. Tvoria ho menšie bunky s malými okrajovo uloženými jadrami, ktoré často rastú okolo vývodov. Niekedy bunky obsahujú hlien (bunky typu pečatného prsteňa) - karcinóm s vysokým obsahom tohoto typu buniek má horšiu prognózu. Má vo včasných štádiách o niečo lepšiu prognózu ako duktálny invazívny karcinóm.
[úprava] Tubulárny karcinóm
Jedná sa o zriedkavý (1 % zo všetkých invazívnych karcinómov), dobre diferencovaný zhubný nádor, ktorého bunky sú usporiadané do tubulov jednovrstvového uniformného epitelu, miestami dokonca i s bazálnou membránou. Prognóza je lepšia ako u invazívneho duktálneho karcinómu, a to aj v prípade, že sú prítomné metastázy v axilárnych (pazuchových) LU.
[úprava] Mucinózny karcinóm
Pomerne zriedkavý (2 % zo všetkých invazívnych nádorov) zhubný nádor, typický veľkým množstvom prevažne mimobunkovo uloženého hlienu. Vyskytuje sa najmä u starších žien. Prognóza je opäť lepšia ako pri duktálnom karcinóme.
[úprava] Medulárny karcinóm
Tvorí cca 6 % všetkých invazívnych karcinómov prsníka. Zaujímavý je tým, že jeho konzistencia je mäkkšia v porovnaní s ostatnými typmi. Tvoria ho málo diferencované veľké bunky s malým množstvom strómy a väčším počtom lymfocytov. Neobsahuje žľazové štruktúry. Napriek slabej diferenciácii a vysokej proliferačnej aktivite je prognóza lepšia ako pri duktálnom karcinóme.
[úprava] Morbus Paget
Synonymum Pagetov karcinóm alebo Pagetova choroba bradavky. Označuje sa tak osobitný metastatický prejav bradavky a dvorca z oblasti hlavných vývodov. Jedná sa vlastne o typ DCIS (tvorí asi 7 % tohoto typu karcinómu in situ). Má charakter pomaly sa zväčšujúcich, akoby ekzémových zmien na bradavke a dvorci. Kožný povrch miestami zatvrdne a môže sa objaviť vred. Prognóza je rôzna, v závislosti od stupňa zhubnosti základného nádoru.
[úprava] Metastázovanie karcinómov prsníka
Zhubné nádory prsníka sa šíria z primárneho ložiska lymfatickými cestami do oblastných lymfatických uzlín v pazuche, do mediastína a na pohrudnicu. Cestou krvných ciev najmä do kostí, pľúc, pečene a mozgu. Metastázovanie vo forme jedinej metastázy je vzácne, vo veľkej väčšine prípadov ich je väčšie množstvo. Zvláštnou, ale našťastie vzácnou formou metastáz sú mnohopočetné kožné metastázy po chirurgickom zákroku. Ak splývajú a rastú v podkoží infiltratívne s obrazom zápalu prsníka, tento obraz sa označuje termínom "cancer en cuirasse".
[úprava] Rozsah a stupeň zhubnosti nádoru
[úprava] Štádium (staging) nádoru[3]
U každého pacienta s karcinómom prsníka sa stanovuje rozsah nádoru. To následne umožní určiť najvhodnejší spôsob liečby a prognózu. Rozoznávame klinický staging, ktorý sa označuje písmenom »c« a ktorý je výsledkom dôkladného fyzikálneho vyšetrenia (najmä palpačného (hmatom). Najspoľahlivejší je patologický staging (»p«), ktorý zohľadňuje všetky získané klinické, operačné a histopatologické informácie.
Primárny nádor:
Klinický i patologický staging má rovnaké rozdelenie.
| Kód | Popis |
|---|---|
| TX | primárny nádor nemožno hodnotiť |
| T0 | bez známok primárneho nádoru |
| pTis | karcinóm in situ (intraduktálny alebo lobulárny karcinóm in situ,
Pagetova choroba bradavky bez dokázateľného nádoru) |
| pT1mic | mikroinvazívny nádor (1 mm alebo menej v najväčšom rozmere) |
| pT1a | najväčší rozmer nádoru 1-5 mm |
| pT1b | najväčší rozmer nádoru 6-10 mm |
| pT1c | najväčší rozmer nádoru 11-20 mm |
| pT2 | najväčší rozmer nádoru 21-50 mm |
| pT3 | najväčší rozmer nádoru viac ako 50 mm |
| pT4a | nádor ľubovoľnej veľkosti s priamym šírením do hrudnej steny
(ale nie do prsného svalu) |
| pT4b | nádor ľubovoľnej veľkosti s priamym šírením do kože
(edém alebo priamy kožný defekt - ulcerácia) |
| pT4c | nádor ľubovoľnej veľkosti s priamym šírením do kože a hrudnej steny |
| pT4d | zápalový (inflamatórny) karcinóm |
Lymfatické uzliny (LU):
| Kód | Popis |
|---|---|
| NX | regionálne LU nemožno hodnotiť |
| N0 | bez metastáz v regionálnych LU |
| N1 | metastázy v pohyblivej pazuchovej (axilárnej) LU
(rovnaká strana ako primárny nádor, jedna alebo viacero LU) |
| N2a | metastázy vo fixovanej (ku koži alebo vzájomne) pazuchovej (axilárnej) LU
(rovnaká strana ako primárny nádor, jedna alebo viacero LU) |
| N2b | metastázy pozdĺž arteria mammaria interna, ale s chýbaním metastáz
v axilárnych LU (rovnaká strana ako primárny nádor, jedna alebo viacero LU) |
| N3a | metastázy v infraklavikulárnych (pod kľúčnou kosťou) a axilárnych LU
(rovnaká strana ako primárny nádor, jedna alebo viacero LU) |
| N3b | metastázy pozdĺž arteria mammaria interna a v axilárnych LU
(rovnaká strana ako primárny nádor, jedna alebo viacero LU) |
| N3c | metastázy v supraklavikulárnej (nad kľúčnou kosťou) LU
(rovnaká strana ako primárny nádor, jedna alebo viacero LU) |
Histopatologický nález podrobnejšie rozdeľuje N1 štádium na 5 skupín podľa veľkosti zistených metastáz a podľa toho, či prerastajú alebo neprerastajú púzdro LU.
Vzdialené metastázy:
| Kód | Popis |
|---|---|
| MX | vzdialené metastázy nemožno hodnotiť |
| M0 | bez vzdialených metastáz |
| M1 | prítomné vzdialené metastázy |
Jednotlivé štádiá podľa TNM (podľa AJCC Cancer Staging Manual, 6. revízia, 2002):
| Štádium | TNM |
|---|---|
| 0 | Tis N0 M0 |
| I | T1 (vrátane T1mic) N0 M0 |
| IIA | T0 N1 M0 |
| T1 (vrátane T1mic) N1 M0 | |
| T2 N0 M0 | |
| IIB | T2 N1 M0 |
| T3 N0 M0 | |
| IIIA | T0 N2 M0 |
| T1 (vrátane T1mic) N2 M0 | |
| T2 N2 M0 | |
| T3 N1 M0 | |
| T3 N2 M0 | |
| IIIB | T4 N0 M0 |
| T4 N1 M0 | |
| T4 N2 M0 | |
| IIIC | akékoľvek T N3 M0 |
| IV | akékoľvek T akékoľvek N M1 |
[úprava] Stupeň zhubnosti (grading) nádoru
Určený je stupňom diferenciácie nádorových buniek pri histopatologickom vyšetrení.
| Kód | Popis |
|---|---|
| GX | stupeň diferenciácie nemožno hodnotiť |
| G1 | dobre diferencovaný |
| G2 | stredne diferencovaný |
| G3 | zle diferencovaný |
| G4 | nediferencovaný |
[úprava] Prevencia
[úprava] Samovyšetrovanie prsníkov
Hlavný článok: samovyšetrovanie prsníka
[úprava] Sonografia prsníkov
U mladých žien je významnou skríningovou metódou. Jej samostatné použitie ako skríningovej modality u žien, ktoré sú vo veku preventívnej mamografie je nevhodné a nedostatočné. Sonografické vyšetrenie treba v tomto období (až na malé výnimky) považovať za doplnkové, určené k upresneniu prípadného nálezu pri preventívnej mamografii. Sonografia ako samostatné vyšetrenie má okrem mladých žien význam i počas tehotenstva a laktácie a v prípadoch tzv. denzného prsníka na mamografii - hypertrofovaná mliečna žľaza totiž bráni dostatočnému prieniku rtg žiarenia, navyše v týchto prípadoch je výraznejším negatívom i ionizačná záťaž.
[úprava] Preventívna mamografia
Je jedným z najrozšírenejších preventívnych zobrazovacích vyšetrení vôbec. Podrobnejšie informácie o preventívnej mamografii sú v samostatnom článku.
[úprava] Genetické testy
Význam majú u chorých žien s rodinným výskytom karcinómu prsníka a u ich zdravých príbuzných, ak títo spĺňajú nasledovné kritériá:
- majú 2 príbuzných 1. stupňa s týmto ochorením alebo rakovinou vaječníkov, aspoň jeden pred dovŕšením 50. roku života alebo
- 1 príbuzného 1. stupňa s jednostrannou rakovinou prsníka so vznikom pred 30. rokom života, alebo
- 1 príbuzného 1. stupňa s obojstrannou rakovinou prsníka so vznikom pred 40. rokom života, alebo
- 1 príbuzného s rakovinou vaječníkov so vznikom pred 40. rokom života, alebo
- 1 pribuzného muža s rakovinou prsníka
Tieto kritériá sa môžu v jednotlivých krajinách či genetických laboratóriách líšiť a a individuálne meniť, preto je vhodné v prípade záujmu priamo konzultovať príslušné laboratórium alebo ošetrujúceho lekára.
[úprava] Profylaktická mastektómia
V súčasnosti naďalej diskutovaná forma prevencie u asymptomatických žien s vysokým genetickým rizikom vzniku rakoviny prsníka. Ukazuje sa, že zmysel má len u žien s BRCA pozitivitou, ktoré majú celoživotné riziko vzniku karcinómu prsníka 85 %.[4] K zákroku však dodnes nie je stanovená žiadna jednoznačná indikácia a zväčša (i vzhľadom k psychickým problémom) sa pristupuje k intenzívnemu sledovaniu už od 20-25. roku života (samovyšetrovanie, USG, od 30. roku života mamografia, v indikovaných prípadoch MR).
[úprava] Chemoprevencia
Je rovnako diskutovaná ako profylaktická mastektómia, prebiehajú viaceré štúdie, ktoré majú posúdiť jej efekt u pacientiek s vysokým rizikom vzniku ochorenia.[5]
[úprava] Diagnostika
[úprava] Palpácia
Palpácia alebo vyšetrenie pohmatom je vo veľkej väčšine prvou metódou, ktorá vyvolá podozrenie na možný nádorový proces v prsníku. Veľká väčšina zhubných nádorov je na pohmat veľmi tuhá, hrboľatá, často fixovaná k okoliu. Nezriedka sa nahmatajú zväčšené lymfatické uzliny v pazuchách, často v podobe vzájomne zrastených, tuhých komplexov - tzv. paketov.
Pri náleze hmatného uzla u u ženy pod 25 rokov bez anamnézy dedičného výskytu karcinómu prsníka sa takmer vždy jedná o nezhubný fibroadenóm, preto sa pokračuje sonografiou a v prípade podozrivého nálezu sa pristupuje k biopsii alebo excízii. U starších žien je riziko prípadného karcinómu podstatne vyššie, preto sa indikuje mamografia a podľa nálezu následný ďalší postup - biopsia, excízia.
[úprava] Sonografia (USG)
Sonografické vyšetrenie hmatného „uzla“ má často dôležitý diferenciálno diagnostický význam, pretože hoci je nález pri sonografii nešpecifický, môže v určitých prípadoch výrazne podporiť alebo naopak oslabiť podozrenie na zhubný nádor. Sonografia má však v rámci diagnostického procesu hlavný význam ako metóda, pomocou ktorej sa do podozrivého ložiska zavádza tenká alebo bioptická ihla na odber vzorky pre cytologické alebo histopatologické vyšetrenie.
Ďalej slúži v prípade potreby na zavedenie značkovacieho, tzv. Frankeho vodiča do ložiska a označí tak chirurgovi miesto, kde sa nachádza. Používa sa to v prípadoch, kedy ložisko nie je hmatné a chirurg teda presne nevie určiť jeho polohu.
[úprava] Magnetická rezonancia (MR)
Je doplnkovým vyšetrením pri nejasných mamografických nálezoch. MR je vhodná ako preventívne ani rutinné vyšetrenie, využíva sa v špecializovaných centrách na upresnenie diagnózy a liečebného postupu. Jej hlavný význam spočíva vo vylúčení prípadného multifokálneho alebo multicentrického karcinómu. Je indikovaná i v prípade metastatického postihnutia LU v oblasti pazuchy a zároveň negatívnom náleze na mamografii a USG.
[úprava] Mamografia
Mamografia je najpresnejšia zobrazovacia metóda v diagnostike karcinómu prsníka. Ďalšie rýchle diagnostické doriešenie vyžadujú najmä závery BI-RADS 4 a BI-RADS 5 z preventívnej mamografie. Podrobnejšie informácie sú v samostatnom článku.
Dobre diferencovateľné typy DCIS v 5-10 % prípadov mikrokalcifikáty nevytvárajú a pri mamografii teda nie sú detekovateľné. Ak mikrokalcifikáty tvoria, tieto sú zväčša jemné, granulované, plošné. Zle diferencovateľné DCIS majú lineárne sa vetviace a hrubozrnné mikrokalcifikáty.
[úprava] Biopsia
Používajú sa rôzne typy bioptických výkonov i rôzne ihly - o najvhodnejšom spôsobe odberu vzorky rozhoduje špecialista - gynekológ, onkológ alebo rádiológ. V diagnostike karcinómu prsníka sa využívajú nasledovné typy biopsií:
- biopsia tenkou ihlou
- „core“ biopsia
- bioptická excízia
Osobitnou formou biopsie prsníka je vákuová mamotómia.
Čo sa týka osobitostí biopsie u karcinómu prsníka, negatívna biopsia hrubou ihlou z oblasti skupiny mikrokalcifikácií podozrivých z karcinómu in situ nemôže s dostatočnou istotou vylúčiť jeho existenciu - približne v tretine prípadov je nález falošne negatívny. Zároveň nemôže z dokázaného karcinómu in situ vylúčiť prípadnú jeho invazívnu formu (z tejto časti nemusí byť vzorka odobratá - asi štvrtina pôvodne in situ karcinómov sa nakoniec ukáže ako invazívna).
[úprava] Diagnostika lokálnych recidív
Diagnostika recidívy zhubného nádoru prsníka je často pomerne náročná, a to najmä v dôsledku problematického odlíšenia recidívy od pooperačných a postradiačných zmien. Okrem sledovania zmien lokálneho nálezu sa využívajú všetky zobrazovacie modality, v prípade nejasných nálezov sa pristupuje k biopsii alebo excízii. Akákoľvek zmena rok po operácii a rádioterapii je podozrivá z recidívy.
[úprava] Klinika a diagnostika vzdialených metastáz
- Kostné metastázy - kosti sú miestom až 50 % všetkých metastáz rakoviny prsníka. Sú väčšinou osteolytické - deštruujú kosť, následkom čoho sú časté patologické zlomeniny - najmä rebier a stavcov. Klinicky sa prejavujú najmä bolesťou. Diagnosticky sa využívajú najmä rtg snímky príslušných oblasti a gamagrafia skeletu.
- Pľúcne a pleurálne metastázy - pľúcny parenchým je miestom približne 25 % metastáz. Sú veľmi dlho klinicky nemé. Pri prerastaní alebo šírení sa na pleuru (pohrudnicu) pravidelne vzniká výpotok - fluidothorax. Postuhnutie pleury však môže byť často i samostatné, bez postihnutia pľúc ako takých. Klinickými príznakmi sú najmä sťažené a oslabené dýchanie, prípadne vykašliavanie menšieho množstva krvi. Diagnostikujú sa pri rtg snímke hrudníka a/alebo USG a CT vyšetrení hrudníka.
- Metastázy do mozgu - klinicky sa prejavia príznakmi zo zvýšeného vnútrolebečného tlaku (bolesti hlavy, kŕče, neurologický deficit). V diagnostike zohrávajú hlavnú úlohu CT a MRI.
- Metastázy do pečene - podobne ak pri mozgu sú pomerne zriedkavé, prejavia sa až pri rozsiahlejšom postihnutí bolesťou pod pravým rebrovým oblúkom a neskôr príznakmi zlyhávania pečene. Diagnostikujú sa pomocou USG, CT a MR vyšetrenia pečene.
- Metastázy v hrudnej stene - klinicky sa prejavia bolesťami a zmenami v oblasti prsníka alebo jazvy. Najprínosnejšie v diagnostike je USG, mamografia a biopsia.
[úprava] Liečba
Rozhodujúcu úlohu vo výbere spôsobu liečby zohráva štádium ochorenia a histopatologická analýza nádoru.
[úprava] Chirurgia
Cieľom chirurgickej liečby je kompletné odstránenie zhubného nádoru. Rozsah zákroku závisí od mnohých faktorov: štádia choroby, veľkosti a polohe nádoru v prsníku, v neposlednom rade na jeho type. V podstate môžeme typy chirurgických výkonov rozdeliť na dve veľké skupiny: prsník zachovávajúce operácie a mastektómiu.
Všeobecne platí, že prsník zachovávajúce operácie sú určené pre menšie nádory a rozsah ochorenia v rámci I. a II. štádia. Naopak mastektómia je určená pre multicentrické a multifokálne zhubné nádory, veľké nádory za prsnou bradavkou a nádory s väčším miestnym šírením. Ukazuje sa, že pri správnom výbere pacientiek je prsník zachovávajúca operácia v kombinácii s miestnou rádioterapiou čo sa týka rizika lokorecidívy porovnateľná s mastektómiou.
K prsník zachovávajúcej operácii sú úplne nevhodné nasledovné stavy (tzv. absolútna kontraindikácia):
- tehotenstvo
- viac ako jeden invazívny karcinóm vo viacerých kvadrantoch prsníka
- zápalový (inflamatórny) karcinóm
- predchádzajúce ožiarenie prsníka
- neúplné odstránenie zhubného nádoru po opakovanom chirurgickom zákroku
- chýbajúca pozitívna odpoveď na neoadjuvantnú chemoterapiu
K prsník zachovávajúcej operácii sú väčšinou nevhodné nasledovné stavy (tzv. relatívna kontraindikácia):
- multicentrický nádor v jednom kvadrante (pre vyššie riziko lokorecidívy)
- rozsiahlejšie „malígne“ mikrokalcifikáty na mamografii (pre vyššie riziko lokorecidívy)
- systémové ochorenia spojiva (pre komplikácie po ožiarení)
- zlý pomer medzi veľkosťou nádoru a prsníka (možný horší kozmetický efekt ako mastektómia)
U žien s potvrdenou dedičnou formou karcinómu prsníka je liečbou prvej voľby mastektómia s axilárnou disekciou; prsník šetriace operácie sú nevhodné, pretože pretrváva vysoké riziko objavenia sa zhubného nádoru v jeho ponechanej časti. Rovnako subkutánna mastektómia je riziková, možno ju použiť len v prísne selektovaných prípadoch a patrí do rúk mimoriadne skúseného chirurga.
Pre duktálny karcinóm in situ (DCIS) je chirurgická liečba zásadná. Dnes sa skôr presadzujú segmentálne mastektómie, pred v minulosti preferovanými totálnymi mastektómiami, prinieslo to však so sebou vyšší výskyt lokálnych recidív. Preto sa výkon kombinuje s pooperačnou rádioterapiou. Rozhodnutie o type zákroku a o pooperačnej rádioterapii je individuálne a závisí najmä na type DCIS a charaktere resekčného okraja. Pri multicentrickom výskyte a veľkosti nad 4 cm sa preferuje totálna mastektómia (vysoké riziko invazívnej zložky a recidívy, zlý kozmetický efekt segmentálnej mastektómie pri nutnosti odstrániť veľkú časť tkaniva žľazy). Disekcia axily nie je v prípade DCIS indikovaná, v individuálnych prípadoch sa možno poistiť biopsiou sentinelovej uzliny.
Mikroinvazívne karcinómy sú chirurgicky liečené rovnako ako invazívne, pri minimálnej dokázanej invazivite možno upustiť od axilárnej disekcie. Ideálne je doplniť v každom prípade biopsiu sentinelovej uzliny.
Pre lobulárny karcinóm in situ (LCIS) z chirurgických techník do úvahy pripadá len obojstranná mastektómia; samotné vyrezanie ložiska nemá žiaden liečebný význam, väčšinou sa však pacientka len pozorne sleduje, prípadne sa sledovanie kombinuje s podávaním tamoxifenu, ktorý znižuje riziko vzniku invazivity približne o 50 %. Rozhodnutie o spôsobe liečby je prísne individuálne.
[úprava] Chemoterapia
Po definitívnom stanovení diagnózy je prvým rozhodnutím potreba predoperačnej (tzv. neoadjuvantnej) chemoterapie. Táto síce nezvyšuje priemernú dobu prežitia, ale umožňuje štatisticky vyšší počet prsník zachovávajúcich operácií. Určená je všeobecne pre primárne neoperovateľné (inoperabilné) karcinómy, no indikácie sa môžu centrum od centra líšiť. Väčšinou sa týka pacientiek od štádia IIIA a vyššieho.[6]
Cieľom pooperačnej (tzv. adjuvantnej) chemooterapie je znížiť riziko lokálnych recidív a vzniku vzdialených metastáz. Kritériá, ktoré rozhodujú, či pacientka takúto liečbu potrebuje, sú komplexné a osobitne sa posudzuje každý prípad z viacerých hľadísk. Indikovaná je napr. pri postihnutí lymfatických uzlín v pazuche.
Základom je hormonálna terapia tamoxifenom (20 mg denne počas piatich rokov), ktorá je vo väčšine prípadov veľmi dobre znášaná. Samotná hormonálna terapia je u starších žien s ohľadom na dĺžku prežitia rovnocenná s chirurgickou liečbou a je preto v prípade vyššieho rizika operácie dobrou liečebnou alternatívou.
V určitých prípadoch sa k hormonálnej terapii pridáva ďalšia kombinovaná chemoterapia.
[úprava] Rádioterapia
Primárna rádioterapia sa využíva u neoperabilných nádorov a zápalových (inflamatórnych) karcinómov, ktoré zle reagujú na chemoterapiu.
Pooperačná (adjuvantná) rádioterapia znižuje riziko lokálnych recidív, najmä u segmentálnych mastektómii. Jej použitie závisí na type nádoru a charaktere jeho resekčného okraja (vzdialenosť okraja nádoru od reznej línie).
U pacientiek po mastektómii s vysokým rizikom recidívy sa adjuvantná rádioterapia úspešne kombinuje s chemoterapiou.
[úprava] Liečba lokálnych recidív
Pokiaľ je to možné, pristupuje sa v prvom rade k chirurgickému odstráneniu recidívy, a to najmä v prípade recidív po segmentálnej mastektómii. Tu je potom indikovaná úplná mastektómia. K systémovej chemoterapii sa pristupuje najmä v prípadoch, kedo medzi liečbou zhubného nádoru a jeho znovuobjavením uplynul dlhší časový úsek. Ďalšou z možností je lokálna rádioterapia postihnutej oblasti.
[úprava] Liečba vzdialených metastáz
Je väčšinou len paliatívna a jej cieľom je zabrániť ich sprievodným prejavom, ktoré skracujú dobu prežitia a znižujú jeho kvalitu (edém mozgu, bolesť, patologické zlomeniny, pleurálny výpotok a podobne). Využíva sa najmä cielená rádioterapia, systémová chemoterapia, menej chirurgické postupy.
[úprava] Prognóza
Najdôležitejším prognostickým faktorom je stav lymfatických uzlín v oblasti pazuchy, v posledných rokoch však už nemá takú „silu“ ako v minulosti. Ukazuje sa totiž, že rozhodujúcejšie pre prognózu pacientky sú vlastnosti samotného nádoru - grading, hormonálne receptory, invazivita a podobne.
[úprava] Lokálne recidívy
Recidíva (znovuobjavenie sa) nádorového ochorenia je vážnym stavom, ktorý znižuje šance na prežitie. Horšiu prognózu má recidíva v hrudnej stene po mastektómii, pretože je veľmi často spojená i s nálezom metastáz v pľúcnom parenchýme, lymfatických uzlinách mediastína a v kostiach. Udáva sa 5-ročné prežívanie v 50 %, 10-ročné v 25 % prípadov. Lepšie sú na tom ženy s lokálnou recidívou v prsníku, najmä vďaka výrazne nižšiemu percentu vzdialených metastáz. Dlhodobé prežitie sa pohybuje v priemere okolo 50 %.
[úprava] Vzdialené metastázy
Rozhodujúcim faktorom liečiteľnosti či neliečiteľnosti choroby je prítomnosť vzdialených metastáz. Ich počet, miesto a čas ich vytvorenia sú rozhodujúcim faktorom doby prežitia. Napriek nevyliečiteľnosti choroby v tomto štádiu je možné dnes docieliť značné predĺženie života a zvýšenie jeho kvality.
[úprava] Zdroje
- ↑ Pleško I (2006). Aktuálne globálne a lokálne poznatky a problémy epidemiológie zhubných nádorov, 8-13.
- ↑ Silverstein MJ, Lagios MD, Craig PH, Waisman JR, Lewinsky BS, Colburn WJ, Poller DN (1996). A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. PMID 8635094, 2267-74.
- ↑ Singletary SE, Allred C, Ashley P, Bassett LW, Berry D, Bland KI, Borgen PI, Clark G, Edge SB, Hayes DF, Hughes LL, Hutter RVP, Morrow M, Page DL, Recht A, Theriault RL, Thor A, Weaver DL, Wieand HS, Greene FL (2002). Revision of the American Joint Committee on Cancer Staging System for Breast Cancer. PMID 12202663, 3628-3636.
- ↑ Grann VR, Jacobson JS, Thomason D, Hershman D, Heitjan DF, Neugut AI (2002). Effect of prevention strategies on survival and quality-adjusted survival of women with BRCA1/2 mutations: an updated decision analysis. PMID 12011131, 2520-9.
- ↑ Vogel V (2005). Chemoprevention in breast cancer. PMID 16167032, 531-3.
- ↑ Heys SD, Sarkar T, Hutcheon AW (2005). Primary docetaxel chemotherapy in patients with breast cancer: impact on response and survival. PMID 15803364, 169-85.
- Zaviačič M. Kompendium patológie II. (UK Bratislava, 1993, ISBN 80-223-0686-X)
- Becker HD, Hohenberger W, Junginger T, Schlag PM. Chirurgická onkologie (Grada, 2005, ISBN 80-247-0720-9)
[úprava] Pozri aj
- Mamografia
- Zápalový karcinóm prsníka
- Rakovina mužského prsníka
[úprava] Externé odkazy
