Vaccinazione
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La vaccinazione consiste nella somministrazione di un vaccino sia a scopo profilattico (vaccinoprofilassi) che a scopo terapeutico (vaccinoterapia). Si tratta maggiormente di prevenzione risp. terapie a infezioni.
La vaccinoprofilassi è un tipo di vaccinazione effettuata per creare uno stato immunitario nei confronti di una o più malattie. La sua efficacia è in relazione alla sua estensione nei confronti della popolazione, essa è assoluta solo nel caso in cui tutta la popolazione che si vuole proteggere sia stata vaccinata.
A causa dei costi di una vaccinazione di massa, essa viene pratica per malattie infettive con morbilità e/o mortalità elevata e contro cui non esistano altri metodi profilattici.
La vaccinoterapia è un tipo di vaccinazione effettuata a scopo terapeutico contro una malattia, quando questa è già in atto, con lo scopo di potenziare gli anticorpi dell'organismo.
Alcune vaccinazioni sono state rese obbligatorie per legge, mentre altre sono assiduamente consigliate dai medici territoriali.
Per rendere le vaccinazioni più efficaci vengono stilate successioni cronologiche riassunte nel calendario vaccinale preparato dal Ministero della Salute che riguarda principalmente le vaccinazioni in ambito pediatrico.
Indice |
[modifica] Storia
La vaccinazione sembra sia stata praticata dai medici arabi per primi, durante l'età d'oro dell'Islam. Nel 1718, Lady Wortley Montague, moglie dell'ambasciatore inglese presso il sultano turco ad Istanbul, fece conoscere la vaccinazione all'Inghilterra ed agli altri paesi europei.
[modifica] Calendario vaccinale
Il Calendario vaccinale stabilisce la tempistica delle vaccinazioni obbligatorie e raccomandate. Questa è determinata dalla epidemiologia dell'infezione verso cui è rivolta la vaccinazione e dal grado di maturità del sistema immunitario del bambino, che gli permette di rispondere aduguatamente alle vaccinazioni, in modo da assicurare un'immunità duratura nei confronti del virus o del batterio che causa quella determinata malattia.
La vaccinazione è un intervento di Sanità Pubblica che si prefigge di proteggere l’individuo e la comunità. Le vaccinazioni sono un presidio preventivo fondamentale, hanno infatti permesso di ridurre in maniera rilevante sia il numero di patologie che la mortalità infantile.
Per il primo anno di vita sono previste 4 vaccinazioni obbligatorie da anni (anti-poliomielite; anti-difterite; anti-tetano; anti-epatiteB) e 2 vaccinazioni raccomandate: l’anti-pertosse e l’anti-Haemophilus influenzae di tipo B). Siccome esiste un vaccino esavalente che li contiene tutti e 6, quello che succede è che solitamente vengono effettuate tutte e 6. La prima vaccinazione va effettuata al terzo mese, con richiami al quinto e all'undicesimo. Per il vaccino anti-polio è previsto un richiamo a 3 anni; per l'anti-difterite e anti-tetanica vanno invece effettuati richiami periodici, il primo a 5 anni, i successivi ogni 10 anni. Anche per il vaccino anti-Haemophilus influenzae tipo B è previsto un richiamo a 5 anni
All'inizio del secondo anno di vita è raccomandata la vaccinazione trivalente anti-morbillo, anti-parotite e anti-rosolia; per questa vaccinazione è necessario effettuare un richiamo al dodicesimo anno di vita.
Altri vaccini disponibili per determinate categorie di persone sono l'anti-pneumococcica, l'anti-meningococcica e l'anti-influenzale
[modifica] Vaccini specifici
[modifica] Poliomielite
La storia della vaccino per la poliomielite è lunga e di particolare interesse. Nel 1957 è stato introdotto il vaccino a virus ucciso tipo Salk (somministrato per via intramuscolare); nel 1964 è stato introdotto un vaccino a virus vivo attenuato tipo Sabin (somministrato per via orale). Con l’uso del vaccino tipo Sabin c'era la possibilità di eliminare con le feci un virus vivo attenuato con lo scopo di mettere in circolo una popolazione virale a bassa virulenza in modo da poter ottenere un'elevata copertura vaccinale di massa, anche nei confronti degli individui che per svariati motivi non erano stati vaccinati (ad esempio gli immigrati). Nel 1966 nasce la legge sull’obbligatorietà della vaccinazione anti-polio di massa per i nuovi nati nel primo anno con vaccino tipo Sabin, anche in considerazione della frequenza della malattia in questi anni.
L’introduzione della vaccinazione antipolio è avvenuta quando l'epidemia era già scomparsa (146 casi all'anno contro gli 8500 del 1957)quindi non è servita a niente. Dal 1966 al 1989 il 98% dei casi di poliomielite in Italia sono stati causati dal vaccino antipolio. Questo perché il vaccino era associato ad un rischio: poteva dare una VAPP (=poliomielite paralitica vaccino associata) con una frequenza di 1 caso ogni 2,5 milioni di dosi. Siccome le dosi che subiva un bambino erano (e sono)3 all'anno, i casi diventavano molti. Inoltre associato alle altre vaccinazioni di dosi a causato moltissime reazioni avverse, mai riconosciute dai sanitari per ignoranza (?) Questo accadeva con frequenza più elevata soprattutto con le prime dosi e in chi aveva deficit immunitari e nei contatti immunocompromessi dei soggetti vaccinati. Comunque i casi di polio restavano numerosi, c’era anche il problema della polio di importazione si decise di mantenere comunque il vaccino di Sabin a virus vivo e attenuato per tutti, tranne che per i soggetti con:
-un’immunodeficienza congenita (umorale, cellulo-mediata e combinata)
-con infezione da HIV
-in terapia immunosoppressiva (farmaci o radiazioni)
-conviventi di immunodepresso primitivi o secondari
-donne in stato di gravidanza
-individui oltre i 18 anni non immunizzati in precedenza
Quando il rischio di comparsa di VAPP è stato superiore al rischio di comparsa della malattia da virus selvaggio, è stato tassativo modificare il sistema di profilassi sostituendo l’OPV con l’IPV; per questo si decise di reintrodurre il vaccino tipo Salk. Siccome l’Italia è geograficamente vicina ad aree in cui ci sono state epidemie (come l’Albania) o comunque ad aree in cui sono presenti casi di polio e da cui proviene una elevata immigrazione, c’è stato un ritardo nell’introduzione del vaccino IPV. Il passaggio da OPV a IPV è avvenuto gradualmente, con l’introduzione nel 1999 di uno schema sequenziale 2 dosi di IPV seguite da 2 dosi di OPV (prima si somministra l’IPV perché il rischio di VAPP associato all’OPV è maggiore nelle prime dosi). I risultati con questo schema sono stati molto buoni: dal 1980 al 1994 già con l’uso solo di OPV ci sono stati solo 8 casi di VAPP per anno, mentre dal 1996 in poi quando è stata introdotta la raccomandazione per l’uso dello schema sequenziale i casi di VAPP sono ulteriormente crollati (nel 1997 5 casi di VAPP, nel 1998 1 solo). Nel 2002 si è passati al solo uso di IPV e questo è avvenuto in concomitanza alla disponibilità su tutto il territorio nazionale dei vaccini esavalenti.
[modifica] Difterite
Causata da ceppi tossigeni (produttori di tossina) di C. diphtheriae. La faringite difterica è un’impegnativa faringite pseudomembranosa associata ad un’importante adenopatia satellite. La localizzazione faringea non pone particolari problemi legati al distretto interessato ma, a causa dell’abbondante vascolarizzazione che permette il passaggio in circolo della tossina, è la forma più spesso seguita da complicanze a distanza.
Le complicanze della difterite riguardano:
-miocardio: tachicardia, ipotensione, ritmo da galoppo, disturbi del ritmo (fibrillazione atriale, battiti prematuri ventricolari, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare). Di solito ha un’evoluzione benigna, ma quando il riassorbimento della tossina è notevole può condurre a shock cardiogeno e a morte.
-sistema nervoso periferico: paralisi precoci che solitamente interessano il nervo glossofaringeo (paralisi del velo pendulo, disturbi della fonazione come voce nasalizzata, reflusso di liquidi nel naso durante la deglutizione) e paralisi tardive che possono interessare sia i nervi cranici che spinali.
-rene: oliguria, proteinuria ed ematuria.
Il vaccino anti-difterite contiene tossoide difterico inattivato con formaldeide. Gli individui vaccinati possono essere infettati dal C. diphtheriae ma le manifestazioni sistemiche della difterite non insorgono. Il vaccino attualmente si trova incluso nella formulazione esavalente, mentre per i richiami successivi, da eseguirsi ogni 10 anni, il vaccino è somministrato insieme a quello anti-tetanico (TD) e ha un contenuto antigenico ridotto.
Gli effetti collaterali sono pochi e di modesta importanza e comprendono:
-10% effetti locali (= eritema, tumefazione) francamente diminuiti con la possibilità di somministrazione dell’esavalente;
-reazioni sistemiche (= febbre modesta, sintomi similinfluenzali);
-reazioni di ipersensibilità.
[modifica] Tetano
É una tossinfezione dovuta alla tossina di Clostridium tetani, bacillo anerobio obbligato gram +, sporigeno. In Italia la vaccinazione è stata introdotta nel 1963, inizialmente per alcune categorie professionali (lavoratori agricoli, sportivi); nel 1968 è stata resa obbligatoria per tutti i bambini nel 2° anno di vita in associazione con quella anti-difterica. In risposta a queste misure preventive c’è stata una diminuzione notevole dei casi di malattia, ma non una totale scomparsa.
Il vaccino consiste del tossoide tetanico inattivato con formaldeide. Per gli individui di età superiore ai 6-7 anni si somministra un vaccino bivalente (tetano e difterite) dal contenuto antigenico ridotto, usato anche per i richiami successivi. La durata dell’immunizzazione è di almeno 10 anni. L’efficacia è del 90%.
Gli effetti collaterali sono modesti:
-10% effetti locali (= eritema, tumefazione)
-reazioni di ipersensibilità
-reazioni sistemiche severe sono molto rare, e avvengono soprattutto dopo un eccessivo numero di dosi precedenti
-isolati casi di complicanze (neuriti)
[modifica] Pertosse
É un’infezione batterica acuta dell’albero tracheobronchiale, causata da Bordetella pertussis, un batterio gram -, immobile e asporigeno, che nel soggetto non immune si manifesta con un quadro tipico di accessi di tosse spasmodica. La gravità della malattia è accentuata nel primo anno di vita soprattutto nei primi mesi, dove la mortalità è elevata. Senza dubbio però la malattia è diffusa anche nei bambini in età prescolare e adolescenziale, che di per sé non hanno un rischio di morte ma la possono attaccare ai fratellini. Da un punto di vista vaccinale, c'è la necessità di coprire soprattutto il primo anno di vita, ove si concentra il 70% dei decessi. Alcuni paesi come gli stati uniti, la Germania, l’Inghilterra e molti altri paesi europei preferiscono adottare una scheda vaccinale che copre già dal 2° mese di vita (2°-4°-6° mese e poi un richiamo successivo al 12°-15° mese); in Italia e nei Paesi scandinavi vengono fatte solo 3 dosi partendo dal 3° mese.
Esistono due tipi di vaccino: il vaccino a cellule intere e quello acellulare. Il primo, tuttora usato in alcuni paesi ad esempio in Scandinavia, ha un’efficacia protettiva dell’80% circa, che si riduce al 50% dopo 3 anni. Determina con discreta frequenza reazioni locali e febbre moderata, più di rado febbre elevata, convulsioni, modificazioni dello stato di coscienza, pianto persistente e stridulo; le complicanze neurologiche gravi, costituite da un’encefalopatia con sequele permanenti, sono molto rare. Il vaccino acellulare, attualmente usato in Italia e negli USA, contiene frazioni antigeniche purificate, ha un’efficacia protettiva che si avvicina all’85% ed è assai meglio tollerato del preparato a cellule intere. Il vaccino acellulare ha una composizione così complessa proprio perché non è stato ancora chiarito il meccanismo patogenetico della Burdetella pertussis.
[modifica] Epatite B
Ha una diffusione importante soprattutto in Asia, Sudamerica e Africa. Più di 2 miliardi di persone attualmente viventi hanno subito un’infezione da HBV; circa 350 milioni sono infetti cronicamente; circa 1 milione di morti l’anno sono dovute all’epatite B; la cirrosi e l’epatocarcinoma insorti in presenza di un’epatite cronica B sono tra le principali cause di morte in molte parti dell’Africa, dell’Asia e della regione del Pacifico. La trasmissione della donna con positività per l'antigene HBs è particolarmente elevata se è positiva anche per l'antigene HBe (la percentuale di nati infetti, se non adeguatamente trattati sale al 90%); in ogni caso se la donna è HBe negativa la percentuale di trasmissione è del 20%. Indipendentemente dall’antigene HBe, e in considerazione del fatto che la trasmissione del virus avviene al momento del parto per contatto con sangue materno e secreti vaginali e non durante la gravidanza, la prevenzione per il neonato si attua attraverso la somministrazione entro le 48 ore di vita di 200 IU (International units) intramuscolo di immunoglobuline anti-HBsAg specifiche (HBIG) e di una dose di vaccino i.m. entro la prima settimana di vita. Successivamente il bambino riceverà come tutti gli altri la dose di esavalente. Il vaccino contro l’epatite B è disponibile dal 1982; il primo vaccino veniva preparato usando il plasma di individui HBsAg positivi; il secondo vaccino è preparato attraverso la tecnologia del DNA ricombinante ed è quello usato attualmente. Dal 1991 si introduce il vaccino, somministrato a tutti i nuovi nati al 3°, 5°, 11° mese e al bambino non più neonato al compimento del 11° anno di vita. In questo modo nel giro di questi ultimi 15 anni, è stata recuperata tutta la coorte pediatrica e attualmente il vaccino continua ad essere somministrato a tutti i nuovi nati. Questa strategia vaccinale ha dato i suoi frutti, in quanto i nuovi casi di malattia sono diminuiti notevolmente.
In individui sani, la durata dell’immunizzazione è almeno di 15-20 anni. Il vaccino dà lievi e non costanti effetti collaterali:
-3-20% reazioni locali minori
-meno del 20% hanno lievi effetti sistemici
[modifica] Haemophilus influenzae di tipo B
Haemophilus influenzae è un microrganismo che determina un ampio spettro di patologie: molto comuni sono le infezioni delle mucose quali otite media, sinusite, bronchite, congiuntiviti, polmoniti, infezioni del tratto urinario; di solito non danno luogo a sepsi e quindi non sono pericolose per la vita. Le patologie invasive gravi avvengono soprattutto nei neonati e in generale nei bambini al di sotto dei 5 anni di età. Le più importanti patologie invasive sono meningiti, epiglottiti e polmoniti settiche; Dalla seconda metà degli anni ’80 furono disponibili vaccini polisaccaridici; essi hanno la caratteristica di non stimolare l’immunità dipendente dai linfociti T. Successivamente, il polisaccaride capsulare è stato coniugato ad una proteina di trasporto: quest’ultima viene riconosciuta dalle cellule T e stimola la risposta immunitaria T-dipendente, col vantaggio di aumentare la produzione di anticorpi, soprattutto nei bambini più piccoli.
Una volta che il vaccino è stato introdotto, c’è stato un drastico calo a livello mondiale delle patologie: se prima i casi da patologie invasive da H. influenzae erano intorno ai 15-30 casi per 100000 soggetti per anno, si è scesi a un’incidenza annua di meno di 1 caso per 100000 individui, che è un dato estremamente rincuorante. L’efficacia del vaccino è superiore al 90%. Gli effetti collaterali sono molto rari:
-reazioni locali e sistemiche lievi nel 5-30% dei vaccinati
-rare le reazioni di ipersensibilizzazione
-reazioni locali e sistemiche più severe sono estremamente rare, avvenendo più che altrodopo la quarta dose
Visto che l’obiettivo del vaccino è coprire i primi cinque anni di vita in cui c’è maggiore rischio di patologie invasive, non si eseguono richiami dopo il 5° anno di età quando viene somministrata la terza dose.
[modifica] Morbillo
É una malattia infettiva acuta altamente contagiosa causata da un virus appartenente alla famiglia dei Paramyxoviridae, genere Morbillivirus.
Il problema del morbillo è legato alla frequente presenza di complicanze:
-7-9% otite media
-1-6% polmonite, sia virale che batterica
-6% diarrea
-0,10-0,01% encefalomieliti
-0,001% panencefalite sclerosante subacuta (PESS)
-0,001-10% mortalità
Il vaccino disponibile è un vaccino a virus vivo attenuato; in questi tipi di vaccino ci può essere una simulazione della malattia, in questo caso rialzo termico o interessamento delle mucose, raramente il rash cutaneo. Questi sintomi non compaiono, come nel caso dei vaccini a virus inattivato, dopo qualche ora dalla somministrazione, ma dopo 6-7 giorni e durano qualche giorno. Ciò di per sé non è grave, ma bisogna allertare le famiglie soprattutto se il bambino soffre di convulsioni febbrili, in modo da poter preventivamente somministrare qualche dose di paracetamolo. L’altra cosa importante è che il vaccino si inattiva mediante ripetute crescite in colture di fibroblasti di uova embrionate; ciò suggeriva la possibilità che vi potessero essere reazioni avverse nei soggetti allergici all’uovo, ma quest’ipotesi è stata smentita perché la quantità di antigene dell’uovo presente è talmente bassa da non destare preoccupazioni. Al limite nei casi in cui ci sono state reazioni anafilattiche in seguito a pregresse assunzioni di uovo (e già questo è molto raro perché l’uovo viene digerito e non assorbito in quanto tale), somministreremo il vaccino in ambiente ospedaliero. L’unica indicazione alla vaccinazione in ambiente protetto è l’anafilassi.
Il 95% dei soggetti sviluppano immunità dopo 1 dose di vaccino, il 99% dopo la seconda dose; il vaccino è molto efficace, garantendo una copertura vaccinale duratura per tutta la vita del paziente.
[modifica] Parotite
La parotite è una malattia infettiva contagiosa, di eziologia virale (il virus appartiene alla famiglia dei Paramyxoviridae), che si manifesta tipicamente con un ingrossamento delle ghiandole parotidi; può avere un decorso asintomatico o interessare numerosi organi e apparati.
Esistono delle complicanze ma sono soprattutto evidenti in età puberale (nel maschio orchite o epididimite, prostatite e nelle femmine mastite, ooforite, tiroidite di De Quervain). Complicanza comune è anche la pancreatite, anche se non è nota la reale incidenza di questa complicanza: una certa congestione d’organo è probabilmente molto frequente, mentre rare sono le forme conclamate. Una cosa più comune nel bambino (1-10% dei casi) è la cerebellite (che si manifesta con deambulazione a base allargata) associata o meno a un’encefalite (con una compromissione neurologica più evidente). Il vaccino anti-parotite è un vaccino a virus vivo attenuato. Un tempo si utilizzava un ceppo di virus inattivato che poteva dare, anche se raramente e in maniera blanda, una meningite a liquor limpido che aveva risoluzione spontanea. Oggi ovunque si usa un altro ceppo, che è quello che assicura rispetto ad altri ceppi vaccinali la maggior efficacia e minor effetti collaterali. Il vaccino è somministrato dopo l’anno, con la possibilità di eseguire il richiamo al 5-6° anno.
[modifica] Rosolia
La rosolia è una malattia infettiva moderatamente contagiosa, di eziologia virale (il virus appartiene alla famiglia dei Togaviridae), che si manifesta tipicamente con un esantema maculopapuloso e con tumefazioni linfoghiandolari. Se contratta in gravidanza può configurare nel nascituro il quadro della rosolia congenita. Il vero problema è quello della prevenzione della rosolia congenita, e quindi di avere donne in età fertile tutte coperte contro la rosolia. Qualche anno fa si eseguiva il vaccino in tutte le bambine a 11 anni di età a scuola, ma è stata una politica fallimentare perché non veniva eseguita dappertutto. La strategia di vaccinazione sulle bambine non ha funzionato, quindi attualmente il calendario vaccinale antirosolia segue quello della vaccinazione anti-morbillo: con 2 dosi di vaccino si riesce ad assicurare un’ottima copertura vaccinale.
[modifica] Rosolia congenita
La rosolia contratta durante la gravidanza può essere una malattia molto pericolosa, soprattutto se contratta nel primo semestre di gravidanza; d’altra parte dopo il 4° mese di gravidanza l’infezione non dà difetti al nascituro. La rosolia congenita può condurre ad aborto o a morte fetale intrauterina oppure tra coloro che sopravvivono può colpire diversi organi e apparati: il problema più comune è la sordità, altre manifestazioni comprendono cataratta, glaucoma, retinopatia, microftalmia, difetti interatriale o interventricolare, stenosi della valvola polmonare, pervietà del dotto di Botallo, microcefalia, ritardo mentale, lesioni ossee.
[modifica] Vaccino anti-influenzale
Sulla base dei riscontri epidemiologici riguardante la circolazione dei virus influenzali, i vaccini utilizzati comprendono i ceppi di più recente isolamento e, quindi, di più probabile circolazione (di solito 2 del tipo A e 1 del tipo B). Esistono vaccini a virus intero, ma in età pediatrica si consigliano i vaccini subvirionici che determinano con minore frequenza effetti collaterali locali (dolorabilità e indurimento in sede d'iniezione) e sistemici (malessere, cefalea e febbre). Tutti i composti disponibili risultano efficaci nei soggetti con più di 6 mesi di vita, in quanto, prima di tale età, la risposta anticorpale è bassa. Va effettuata ogni anno in autunno avanzato (dall’inizio di ottobre fino alla fine di novembre).
Fino ai 9 anni si somministrano 2 dosi nei soggetti vaccinati per la prima volta: il concetto delle 2 dosi dipende dal fatto che si presuppone che il soggetto non abbia mai incontrato il virus. Le raccomandazioni americane ma anche quelle del Ministero della salute in Italia sono quelle di vaccinare tutti i soggetti con patologia cronica di età superiore ai 6 mesi allo scopo di prevenire le complicanze dell’influenza. I vaccini vanno fatti sopra ai 6 mesi perché, soprattutto per quanto riguarda i vecchi vaccini, sotto quest’età non funzionano. I soggetti con patologia cronica sono i soggetti con cardiopatie congenite emodinamicamente significative, con patologia respiratoria cronica (incluso l’asma), con patologia metabolica incluso il diabete, con insufficienza renale ed epatica, con immunodeficienze congenite o acquisit. A queste categorie il ministero ha aggiunto da quest’anno anche i prematuri e i nati di peso inferiore ai 2,5 chili. Nei soggetti sani di età compresa tra i 6 e i 23 mesi la vaccinazione è raccomandata ed è offerta gratuitamente e attivamente. Questo accade perché negli USA sono comparsi degli studi che hanno dimostrato come i soggetti di età inferiore ai 2 anni durante il periodo influenzale, senza avere nessun particolare fattore di rischio, venissero ospedalizzati molto frequentemente, addirittura più di quelli con patologie croniche ma di età superiore, questo perché se un bambino sotto i 2 anni presenta febbre alta la tendenza è sicuramente quella di ricoverarlo anche per essere sicuri che non si tratti di altre infezioni, ad esempio batteriche. Per lo stesso motivo, in un altro studio si è dimostrato che nei primi 2 anni di vita ci fosse un rischio di visite mediche e di terapia antibiotica particolarmente elevato. Anche considerando i costi, i dati italiani dimostrano che il costo medico dell’influenza è molto elevato, non solo in termini diretti (numeri di ricoveri, di prescrizione di antibiotici, di antipiretici) ma anche in senso indiretto in relazione al numero di giornate di lavoro perse dai genitori, non solo perché assistono il figlio malato ma perché si ammalano loro stessi. I dati italiani per ora mostrano che questo problema è soprattutto accentuato nella fascia di età tra i 2 e i 7-8 anni, cioè coloro che iniziano la scuola materna e i primi anni di elementari. La tendenza attuale è quindi quella di allargare la vaccinazione anche ai bambini sani fino ai 7-8 anni.
[modifica] Diritto
[modifica] Voci correlate
- Immunodeficienza
- Immunologia
- Immunosoppressore
- Immunoterapia
- Vaccino
- Infezione
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