Lupus érythémateux disséminé

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	Lupus érythémateux disséminé
CIM-10:	L93
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Le lupus érythémateux disséminé (LED) est une maladie systémique du tissu conjonctif, qui se manifeste différemment selon les individus. Sa symptomatologie est polymorphe, avec des atteintes articulaires ou musculaires, des manifestations dermatologiques, des atteintes rénales, mais aussi des problèmes sanguins, des inflammations au niveau des poumons ou du cœur et des atteintes neurologiques ou psychiatrique, de la fièvre. Ces atteintes sont souvent accompagnées d’une fatigue latente ou passagère. Cette hétérogénéité de symptômes rend le diagnostic parfois difficile. Le pronostique est conditionné par les atteintes rénales et cérébrales du LED.

Quelques affections cousines sont parfois associées au lupus, tels que le syndrome de Raynaud ou le syndrome de Goujerot-Sjögren.

Sommaire 1 Épidémiologie 2 Les manifestations du lupus érythémateux disséminé 2.1 Les premières manifestations 2.2 Manifestations rhumatologiques 2.2.1 Arthralgies 2.2.2 Arthrites vraies 2.2.3 Manifestations plus rares 2.3 Manifestations dermatologiques 2.4 Manifestations neurologiques 2.5 Manifestations déficitaires centrales 2.6 Manifestations psychiatriques 2.7 Manifestations respiratoires 2.8 Manifestations digestives 2.9 signes gastro-intestinaux 2.10 mécanismes variés 2.11 atteintes hépatiques 2.12 Manifestations rénales 2.13 Signes biologiques d’insuffisance rénale 2.14 Manifestations hématologiques (concernent les trois lignées) 3 Mécanisme de la maladie

[modifier] Épidémiologie

• ratio : 9 femmes touchées pour un homme
• prévalence 50 cas pour 100 000 habitants
• Touche principalement la femme jeune entre 20 et 40 ans
• Prévalence élevée chez les africaines
• exceptionnel avant 07 ans

[modifier] Les manifestations du lupus érythémateux disséminé

[modifier] Les premières manifestations

La première poussée apparaît souvent après un événement particulier : un stress, une grossesse, prise de médicaments, exposition au soleil, qui amène généralement la personne à faire une relation de cause à effet. En fait ces événements servent de révélateur à une maladie qui existait déjà.

Les symptômes ne sont pas spécifiques du lupus, ils peuvent faire penser à d’autres maladies. Étant donné l’extrême polymorphisme, le diagnostic est souvent difficile. Il ne sera fait qu’après un interrogatoire minutieux et des examens de sang. On utilise les critères de l’Association des rhumatologues américains (ARA)

Quatre de ces critères doivent être présents pour affirmer un diagnostic de lupus. Ils sont présents dans 96 % des LED :

1. éruption sur le visage en aile de papillon,
2. éruption du lupus discoïde,
3. photosensibilité,
4. ulcérations buccales ou nasopharyngées,
5. polyarthrite non érosive,
6. pleurésie ou péricardite,
7. néphropathie : protéinurie > 0,5 g/24 h ou cylindrurie,
8. crises comitiales ou psychose,
9. atteintes hématologiques : Anémie hémolytique ou leucopénie < 4000/mm³ ou lymphopénie < 1500/mm³ ou thrombopénie < 100 000/mm³,
10. anomalie immunologique : présence de cellules LE (cellules de Hargrave) ou anticorps anti-ADN natifs ou anticorps anti-sm ou fausse sérologie syphilitique positive,
11. présence d’un taux élevé anticorps antinucléaires.

[modifier] Manifestations rhumatologiques

Elles révèlent la maladie une fois sur deux et sont presque constantes au cours de l’évolution (90 % des cas).

[modifier] Arthralgies

25 % des manifestations rhumatologiques sont des simples arthralgies, d'horaire inflammatoire. Elles sont migratrices et transitoires.

[modifier] Arthrites vraies

Dans 75 % des cas, ce sont des arthrites vraies, de type inflammatoire aseptique, d'évolution variable. Ce peut être une oligo- ou polyarthrite aiguë fébrile, parfois bilatérale et symétrique, mais qui est le plus souvent asymétrique. Elle peut être subaiguë ou chronique. Les arthrites sont contemporaines ou non d'une poussée viscérale.

Le lupus se distingue de la polyarthrite rhumatoïde par son caractère peu ou pas destructeur, les déformations articulaires sont secondaires aux lésions capsulo-ligamentaires du rhumatisme de Jaccoud avec déformations des mains réductibles, sans destruction articulaire.

Si le premier signe est une monoarthrite destructrice, il faut toujours évoquer une infection.

Les articulations le plus souvent touchées sont :

• les articulations métacarpo-phalangiennes,
• les articulations interphalangiennes proximales,
• le carpe,
• les coudes,
• les genoux,
• les chevilles.

[modifier] Manifestations plus rares

Il existe d'autres manifestations rhumatologiques, plus rares :

• ténosynovites des fléchisseurs, avec compression du nerf médian dans le canal carpien,
• ostéonécroses aseptiques par atteinte vasculaire spécifique et favorisées par la corticothérapie,
• manifestations musculaires (myalgies, réelle myosite), où il convient de faire la part entre la maladie lupique, l’atrophie liée à l’impotence et les conséquences de la corticothérapie (enzymes, EMG, biopsie).

[modifier] Manifestations dermatologiques

Elles sont fréquentes dans (80 %) des cas et révélatrices dans 25 %, elles peuvent précéder les autres manifestations systémiques de plusieurs années. Leurs caractères histologiques peuvent être évocateurs ou non de lupus. Ces manifestations sont caractérisées par leur photosensibilité, préférentiellement sur les zones exposées.

Ce peuvent être des ulcérations des muqueuses, notamment buccales et nasales.

[modifier] Manifestations neurologiques

Elles sont relativement fréquentes (30 à 60 %), parfois révélatrices. Elles sont souvent asymptomatiques à l'IRM.

Les atteintes concernent surtout le système nerveux central, souvent de simples céphalées qu'il ne faut pas négliger. Elles correspondent la plus souvent à des lésions de vascularite et thrombotiques. Toute manifestation neurologique centrale impose la recherche d’un syndrome des anti-phospholipides ou "SAPL". Les crises comitiales, généralisées le plus souvent ou focalisées, pouvant révéler la maladie, apparaissant plusieurs années avant toute autre manifestation. Parfois la maladie peut entraîner l'apparition d'un tableau psychiatrique (dépression/psychose).

[modifier] Manifestations déficitaires centrales

Elles peuvent correspondre à une paralysie : (hémiplégie, monoplégie, ou paraplégie) ou un syndrome méningé (le plus souvent méningite lymphocytaire aseptique). Il faut toujours rechercher une complication infectieuse comme une tuberculose ou une mycose.

Rarement, ces manifestations pourront être

• des mouvements anormaux (chorée),
• des troubles de la conscience,
• une aphasie,
• des syndromes encéphalitiques,
• une paralysie des nerfs crâniens (faciale, oculomotrice),
• des neuropathies périphériques (diagnostiquées par l'électromyogramme).

[modifier] Manifestations psychiatriques

Elles sont fréquentes et correspondent à :

• des troubles dysthymiques,
• un syndrome confusionnel,
• une bouffée délirante aiguë,
• des manifestations psychotiques.

Difficulté diagnostique entre : neuro-lupus, état réactionnel, complication du traitement, infection (IRM).

[modifier] Manifestations respiratoires

• pleurésies fréquentes (30 à 40 %) parfois révélatrices,
• épanchement uni ou bilatéral, exsudatif, lymphocytaire, évocateur si associé à une péricardite,
• grande corticosensibilité,
• atteintes pulmonaires asymptomatiques (R.P., scanner en coupes fines),
• signes cliniques : toux, dyspnée, parfois simples anomalies auscultatoires, hémoptysies par hémorragies intra-pulmonaires parfois gravissimes,
• radio et surtout scanner en coupes fines : infiltrats bilatéraux non systématisés, atélectasies en bandes, épanchement,
• explorations fonctionnelles respiratoires : diminution de la capacité de diffusion du CO dans le cadre d'un syndrome interstitiel surtout si association à syndrome de Gougerot-Sjögren.

Toujours évoquer une pneumopathie infectieuse (germes opportunistes) et une embolie pulmonaire (fréquence des thromboses veineuses).

• hypertension artérielle pulmonaire soit primitive, soit secondaire à des migrations emboliques répétées.

[modifier] Manifestations digestives

[modifier] signes gastro-intestinaux

fréquents : anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales, ascite

[modifier] mécanismes variés

• toxicité gastro-duodénale des anti-inflammatoires souvent en cause.
• pronostic très sévère des complications liées à une vascularite mésentérique car diagnostic difficile et tardif.

[modifier] atteintes hépatiques

• hépatomégalie fréquente
• hépatite auto-immune possible

[modifier] Manifestations rénales

fréquentes (estimée entre 35 et 55 % sur les paramètres biologiques usuels) - plus élevées si on tient compte des résultats histologiques - intérêt du diagnostic (fonction du type histologique) et surtout du pronostic : localisation cardinale du lupus.

pas de bonne corrélation anatomo-clinique, anomalies révélatrices multiples :

• hématurie et/ou leucocyturie avec formation de cylindres
• Protéinurie révélant habituellement la néphropathie
• syndrome néphrotique, en règle impur
• hypertension artérielle

[modifier] Signes biologiques d’insuffisance rénale

La ponction-biopsie rénale (PBR) est toujours indiquée en cas de manifestations biologiques rénales ; à discuter dans tous les cas, et ce d’autant plus que le lupus est cliniquement et biologiquement sévère.

Son intérêt est diagnostique, pronostique et thérapeutique (distinction entre lésions actives, susceptibles de régresser sous traitement et lésions inactives irréversibles, chacune faisant l’objet d’un indice quantitatif).

Elle montre principalement des lésions glomérulaires, ou tubulo-interstitielles, plus rarement vasculaires.

La classification de l’OMS reconnaît actuellement six classes:

• Classe I : Glomérule normal en microscopie optique et immunofluorescence (< 5 %)
• Classe II : Glomérulonéphrite mésangiale pure (25 %) ; dépôts immuns dans le mésangium avec hypercellularité, signes biologiques discrets, bon pronostic.
• Classe III : Glomérulonéphrite segmentaire et focale (15 %) ; aux aspects précédents s’ajoutent des lésions nécrotiques et prolifératives d’une partie des capillaires de moins de 50 % des glomérules, dépôts immuns dans les capillaires de nombreux glomérules, clinique limitée souvent à une protéinurie modérée, évolution le plus souvent favorable, mais forme diffuse possible.
• Classe IV : Glomérulonéphrite proliférative diffuse (15 %) ; la plus fréquente et la plus grave, lésions identiques aux précédentes mais plus marquées, touchant la majorité des glomérules où sont retrouvés à des degrés divers: nécrose, prolifération de cellules mésangiales et endothéliales, dépôts endo-membraneux responsables du classique aspect en wire-loop des capillaires. En IF, dépôts granuleux diffus d’IgG, IgM, IgA, C1q, C3 et C4. Expression clinique marquée avec protéinurie et souvent syndrome néphrotique impur: hématurie microscopique, HTA et insuffisance rénale. Evolution variable selon l'activité des lésions et la sensibilité au traitement.
• Classe V : Glomérulonéphrite extra-membraneuse (15 %); paroi des capillaires glomérulaires épaissie de façon diffuse et régulière correspondant aux dépôts immuns. lésions isolées ou associées aux autres atteintes déjà décrites. Sans lésions prolifératives, l’expression sous forme d’un syndrome néphrotique sans HTA ni insuffisance rénale. évolution plutôt favorable, complication particulière: thrombose des veines rénales.
• Classe VI : Sclérose glomérulaire évoluée (< 5 %); l’apparition d’une insuffisance rénale terminale, le passage en dialyse s’accompagnent souvent d’une moindre évolutivité de la maladie lupique.

[modifier] Manifestations hématologiques (concernent les trois lignées)

• anémie très fréquente ;

plusieurs mécanismes :

• • inflammatoire le plus souvent
  • hémolytique auto-immune à test de Coombs positif de type IgG-complément,
  • d’autre origine (insuffisance rénale, érythroblastopénie...)
  • leucopénie, habituelle,due à une lymphopénie (lymphocytes T) avec ou sans neutropénie.
  • thrombopénie, périphérique par anticorps anti-plaquettaires et anticorps anti-phospholipides

peut précéder les autres signes de la maladie de plusieurs années.

• • corticosensibilité variable.

L’association d’une anémie hémolytique auto-immune et d’une thrombopénie réalise le syndrome d'Evans. ll Manifestations vasculaires

Manifestations cardiaques possibles à titre de péricardite ou endocardite dite de "Libmann Sachs".

particulièrement diverses :

• Le phénomène de Raynaud: 20 % des malades en souffrent mais ce n'est que rarement le premier signe de la maladie (à l'inverse de la sclérodermie dont les premières manifestations sont souvent un syndrome de Raynaud)
• L’hypertension artérielle (fréquence de 20 à 60 % selon les critères retenus) surtout si le patient souffre d'une glomérulopathie traitée par corticothérapie.
• HTA (hypertension artérielle) maligne possible si le patient souffre de phénomènes thrombotiques intrarénaux.
• lésions de vascularite

[modifier] Mécanisme de la maladie

Le lupus érythémateux disséminé est principalement une maladie auto-immune. Des anticorps spécifiques de molécules du soi sont produits par le système immunitaire. Ces molécules reconnues comme étrangères sont issues :

• des nucléosomes
• des spliceosomes (utiles dans l'[épissage alternatif])
• d'un complexe ribonucléoprotéique cytoplasmique.

Ces entités cellulaires sont présentes chez une majorité de cellules et par conséquent susceptibles d'être détectées lorsqu'une cellule est lysée. Cela conduit en retour à la lyse d'autres cellules environnantes, provoquant ainsi les symptomes évoqués et faisant la gravité de la maladie.