Études de médecine en France

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En France, les études de médecine sont parmi les plus longues des études supérieures. Elles constituent une formation théorique et pratique, plus théorique au début, de plus en plus pratique à mesure de la progression. À la fin du cursus, le futur médecin est habilité à faire de plus en plus d'actes, le couronnement des études de médecine étant la délivrance du titre de docteur, à l’issue de la soutenance d’un travail appelé thèse d'exercice.

Dans le jargon médical, l'étudiant en médecine est appelé carabin.

Sommaire

1 Déroulement des études
2 Évolutions des études de médecine en France
3 En savoir plus
4 Bibliographie
5 Liens externes

[modifier] Déroulement des études

Elles se déroulent en trois cycles au sein d’une Unité de formation et de recherche (UFR) de Médecine (parfois une UFR mixte de médecine et de pharmacie), associée à l'un des 44 Centres hospitaliers universitaires. Leur durée totale varie de 9 ans (médecine générale) à 11 ans (spécialité + sous-spécialisation).

[modifier] Premier cycle des études médicales (PCEM)

Le premier cycle des études médicales se fait en deux ans, un concours permettant de sélectionner les étudiants admis en deuxième année.

[modifier] Première année

Dénommée PCEM1 ou PC1 ou encore P1, la première année, essentiellement théorique, se termine par un concours particulièrement sélectif, permettant l’accès à la suite des études (médecine, études dentaires ou école de sage-femme et kinésitherapie ainsi qu'ergothérapie dans certaines villes). Le nombre d'étudiants admis à suivre ces différentes études est fixé par numerus clausus. Certaines UFR réservent des places complémentaires, dans l'accès au PCEM2, aux étudiants de PCEM1 titulaires d'un diplôme paramédical et possédant deux années d'expérience professionnelle (Arrêté du 25 mars 1993 relatif au nombre d'étudiants admis à la fin de la première année du premier cycle à poursuivre des études médicales). Le Gouvernement a décidé de bloquer à partir de 2008 le numerus clausus qui devrait rester inchangé pendant cinq ans. À titre d'exemple, le numerus clausus était de 345 places environ à la faculté de médecine de Marseille.

La réforme visant à incorporer plus de débouchés à l’issue de ce concours, jusqu’à en faire une première année des études de santé (PAES), n’a pas eu lieu et semble abandonnée mais pourrait revenir dans de futures réformes. Seul le métier de kinésithérapeute a été ajouté comme débouché de cette année de sélection, mais le ministère de la Santé remet en cause ce mode de recrutement. Toutefois, certaines écoles paramédicales privées exigent un classement en PCEM1 pour leur admission, sans que cela soit officiel.

Par son rôle de sélection, la P1 apparaît comme une année extrêmement difficile d'un point de vue psychologique. Dans certaines villes le nombre d'étudiants d'une même promotion peut atteindre 3000 personnes pour un nombre de places disponibles de 350 uniquement, les chances de réussite étant donc légèrement supérieures à 10%. Dès lors, elle est vécue par la plupart des étudiants en médecine comme une expérience particulière de travail intense pendant huit mois.

Cette difficulté déconcertante a entraîné depuis plusieurs années maintenant le développement d'organismes privés appelés « écuries », qui sont des sortes de préparation au concours durant le PCEM 1, et offrent la possibilité aux étudiants qui s'y inscrivent de s'entraîner régulièrement à des concours blancs et d'être classés parmi leurs camarades. Cela renforce le phénomène de compétition. Ces « écuries » sont toujours sujets à controverses, de par leurs prix jugés excessifs, et par leur efficacité.

[modifier] Deuxième année

La deuxième année (PCEM2, PC2 ou P2) comporte un enseignement essentiellement théorique sur le sujet normal : physiologie, anatomie, histologie… Dans les faits, cela correspond le plus souvent à la suite du programme de première année, sans rupture pédagogique. La deuxième année de médecine comporte un stage infirmier obligatoire et non-rémunéré d’une durée comprise entre 3 et 4 semaines, à plein temps. Il a lieu pendant les vacances précédant la rentrée des étudiants admis en deuxième année de médecine ou d'odontologie.

Enfin, une matière plus médicale, la sémiologie, traditionnellement enseignée en DCEM1, est à l’heure actuelle transférée en PCEM2 dans la majorité des universités, afin d’améliorer la portée des stages cliniques de PCEM2/DCEM1 (appelés couramment « stages de check-list » ou «stage sémio»).

Le premier cycle des études médicales suit un programme national, mais l’organisation entre les deux années varie entre les universités. De même pour le type d’enseignement :

enseignement linéaire : chaque matière est enseignée séparément. anatomie, histologie, biophysique, etc. Ne nécessite pas de grande coordination entre professeurs, mais amène de grandes redondances et le risque de contradictions.
enseignement intégré : les étudiants ont des modules qui regroupent des enseignements de différentes disciplines autour d’un même appareil. Par exemple, un module de neurosciences comprendra l'anatomie et l'histologie du système nerveux, la biophysique sensorielle et la neurobiochimie. L'étudiant suivra ensuite un module cardio-pulmonaire, un module digestif, etc.
enseignement mixte : certains appareils vus en enseignement intégré, le reste vu en enseignement linéaire.

[modifier] Deuxième cycle des études médicales (DCEM)

En quatre ans, l’étudiant reçoit une formation théorique et pratique sur les différentes pathologies segmentées en modules : modules transversaux (plus ou moins interdisciplinaires) ou modules d’organe. Ces modules sont le programme officiel des ECN (cf. infra), et comprennent une liste d'items numérotés qui correspondent soit à des pathologies, soit à des situations cliniques ou thérapeutiques.

[modifier] Troisième année de médecine : DCEM 1

La troisième année de médecine (DCEM1) est une année de transition où l’étudiant apprend les sciences biocliniques (pharmacologie, bactériologie, virologie, parasitologie, etc.) qui font l’interface entre sciences fondamentales du premier cycle et enseignements de la pathologie. Il apprend également à mener l'interrogatoire et l'examen clinique d’un patient lors de ses stages cliniques dits « check-list » associés à l’enseignement de la sémiologie. Il entame les premiers modules.

Certaines universités font commencer les stages hospitaliers (voir infra) en DCEM1, le stage clinique de PCEM2 est alors plus développé.

[modifier] L’Externat (années DCEM2 à DCEM4)

Les trois années suivantes constituent l'externat. Ce terme d’usage courant n’existe officiellement pas. Les textes officiels (décret n° 70-931 du 8 octobre 1970 - J.O. du 10 octobre 1970) parlent d'étudiants hospitaliers car les étudiants sont rémunérés par le groupe hospitalier auquel la faculté de médecine, où ils sont inscrits, est rattachée (ils sont salariés sous contrat à durée déterminé, rattachés à une caisse de sécurité sociale non étudiante et cotisent pour la retraite).

L’étudiant externe, sous la responsabilité d’un interne ou d’un sénior (chef de clinique ou praticien), apprend à reconnaître les différents signes d’une maladie. Il n’a pas à ce stade de responsabilité thérapeutique (Il n’a pas le droit de prescrire).

L’externat consiste le plus souvent en 4 stages annuels de 3 mois dans des services de spécialités, choisis par grilles en début de chaque année ou trimestre, soit par classement au mérite, soit par classement alphabétique. Les stages consistent en 5 matinées par semaines dans les services. Certains stages sont obligatoires de par la loi (pédiatrie, gynécologie obstétrique...) et peuvent alors intégrer l’enseignement théorique (l’externe est alors présent à l’hôpital toute la journée). Inversement, certaines spécialités n’ont pas d’externes.

Pendant l'externat, l'enseignement magistral, de plus en plus remplacé par des travaux dirigés, se fait en alternance avec des stages hospitaliers.

L’externe doit, au cours de ses 3 années d’externat, effectuer 36 gardes de 24 heures, soit environ une garde par mois, rémunérée 20 euros. La rémunération des stages est quant à elle « symbolique » (99 euros par mois en DCEM2, 192 euros en DCEM3, 215 euros en DCEM4, payes données à titre indicatif)^{réf. nécessaire}, mais l’étudiant externe a le statut de salarié et cotise au régime salarié de la sécurité sociale, et à la caisse de retraite.

Depuis 2004, le deuxième cycle des études médicales est sanctionné par un diplôme. Le module 11 du DCEM est l’ancien Certificat de Synthèse Clinique et Thérapeutique (CSCT), indispensable pour remplacer un médecin généraliste. Les externes, lors de leurs derniers stages, s’ils ont validé ce certificat, jouissent de plus de prérogatives, ils sont parfois appelés "super-externes".

[modifier] Les Épreuves Classantes Nationales (Concours de l’Internat)

Depuis 2004, le second cycle s’achève pour tous les étudiants par des Épreuves classantes nationales (ECN), qui remplacent l'ancien concours de l'Internat. Parmi les innovations, la médecine générale est considérée comme une spécialité à part entière, ce qui fait que tous les futurs médecins sont désormais tenus de passer ces épreuves, uniquement théoriques. L’ancien nom de projet des ECN était Examen National Classant ou ENC (l’expression est parfois retrouvée).

Suivant son classement, l’étudiant choisit son Centre hospitalier universitaire (et donc sa ville) d’affectation ainsi que sa filière puis les services où il effectuera des stages de 6 mois. Ce choix s'effectue d'abord par Internet (phase de pré-choix et simulations), le choix définitif ayant lieu au cours d'un « amphi de garnison » qui réunit tous les étudiants par tranche de classement. Cette procédure permet à l'étudiant de choisir son poste en ayant pleinement connaissance des places disponibles.

Les 11 filières existantes en 2005 sont (avec le nombre de places disponibles, sur 4 803 postes au total) :

En 2005, un millier de postes, tous en médecine générale n'ont pas été pourvu, les étudiants préférant redoubler.

[modifier] Troisième Cycle des études médicales (TCEM ou Internat)

Le troisième cycle des études médicales (TCEM) est plus connu sous le nom d'Internat.

L'internat de médecine générale dure trois ans et est validé par le diplôme d'Etat de docteur en médecine après la soutenance d'une thèse d'exercice.

Il est constitué de stages de 6 mois rémunérés, pouvant être hospitaliers, mais aussi auprès d’un médecin généraliste, ou d’une structure de soins extra-hospitaliers. L’étudiant prend totalement en charge ses patients mais reste sous la responsabilité d’un Sénior (voir supra) : examen clinique, prescription d’examens complémentaires et traitement. L’enseignement y est essentiellement pratique.

Bien qu’il ait le statut d’étudiant et qu’il ait une tutelle, l’interne est déjà un professionnel autonome puisqu’il peut prescrire et effectuer des remplacements dans des cabinets libéraux (sous réserve qu’il ait d’une part validé un certain nombre de semestres, et d’autre part obtenu une « licence de remplacement » auprès du conseil départemental de l’Ordre des médecins). Il s’agit plus d’une expérience professionnelle initiale que de réelles études (d’autant plus que la France est un des rares pays à considérer les internes comme des étudiants).

L'internat de spécialité dure quatre ans ou plus. Suivant la spécialité choisie, l’étudiant doit faire un nombre minimum de stages rémunérés dans des services hospitaliers validants où son rôle est identique à celui du paragraphe ci-dessus. Son internat est validé quand l’ensemble des stages de 6 mois requis ont été effectués (diplôme d’études spécialisées ou DES) et par une thèse d’exercice, portant le plus souvent sur un thème de la spécialité, et généralement soutenue dans la dernière année d’internat.

La spécialité est sanctionnée par le diplôme d'études spécialisées après soutenance d'un mémoire, qui est parfois confondu avec la thèse (thèse-mémoire, lorsque celle-ci est soutenue dans la dernière année d'internat).

[modifier] Évolutions des études de médecine en France

Sous l'Ancien Régime, la médecine était l'une des quatre facultés mais on n'y accédait généralement qu'après un passage par la faculté des arts (voir Faculté des Arts de Paris). L'enseignement était essentiellement théorique et reposait sur la lecture et le commentaire des autorités.
Cependant, à partir de 1750 environ, mais très timidement, une partie pratique intervient, à travers la botanique mais aussi la clinique. Jusqu'à la Révolution, les chirurgiens n'étaient pas des médecins mais étaient considérés comme de simples exécutants (barbiers-chirurgiens).
Les facultés de médecine sont supprimées en 1793 et remplacées, l'année suivante, par trois écoles de médecine, installées à Paris, Montpellier et Strasbourg. Avec la création de l'Université impériale, les écoles de médecine reprennent la dénomination de facultés et leur nombre augmente.
Au XIX^e siècle, en réaction à l’évolution technique très rapide de la médecine et à la médiocrité de l’enseignement théorique universitaire, sont instaurés l’Externat et l’Internat, formations pratiques hospitalières accessibles sur concours, l’Internat étant accessible uniquement aux anciens externes. Les étudiants en médecine commencent alors à négliger les examens de la Faculté pour se consacrer à la préparation de ces concours, synonymes d’élite et de qualité de la formation. L’étudiant pouvait arriver au terme de ses études de médecine sans même avoir vu un seul patient, s’il avait raté ou ne s’était pas présenté au concours de l’externat.

Suite aux évènements de mai 68, le Concours de l’Externat fut supprimé, et tous les étudiants en médecine suivirent la formation pratique de qualité qu’est l’externat devenu obligatoire. Cela correspond à l’idéal hospitalo-universitaire (création des CHU en 1958) : la pratique (l’externat) et la théorie (les cours à l' université) sont réconciliées dans un seul et même cursus pour tous.

Cette réforme, corrélée à l’augmentation générale de la population étudiante engendra un afflux massif d’étudiants dans les services des CHU. En réaction, il fut alors instauré en 1971 un concours de fin de première année de médecine, avec un système de numerus clausus.

Jusque dans les années 1990, tout médecin pouvait devenir spécialiste, soit en passant la voie sélective et hospitalière de l’Internat, soit par la voie non-sélective et universitaire des Certificats d’Études Spécialisées de moindre qualité, laissant ainsi se développer une médecine spécialisée à deux vitesses entre Anciens Internes des Hôpitaux et Anciens Chefs de Clinique des Hôpitaux d'une part, et titulaires de CES d'autre part.

Une réforme supprima donc les CES médicaux et rendit l’Internat obligatoire pour la qualification ordinale de spécialiste, à travers les Diplômes d’Etudes Spécialisées (DES), compléments du diplôme de docteur en médecine.

Les internes furent contraints de faire un stage en hôpital périphérique, c’est-à-dire non universitaire, faisant partie d’un Centre hospitalier régional ou CHR.

Jusqu'en 2004, les futurs généralistes ne passaient pas l'internat. Le deuxième cycle était suivi d'une période appelée résidanat et qui durait deux ans et demi (3 ans pour les nouvelles promotions de résidents à partir de 2001).

À partir de 2004, une nouvelle réforme est intervenue. Tous les étudiants en médecine doivent désormais passer des épreuves nationales classantes et faire un internat. L'ancien résidanat devient alors l'Internat de Médecine Générale, dans le cadre du processus de revalorisation de cette profession désertée de façon inquiétante.

On peut remarquer que le désir d’assurer une bonne formation pratique et théorique pour tous les étudiants en médecine, et de former les généralistes aussi bien que les spécialistes, a fait des études de médecine un des rares cursus français à inclure deux concours obligatoires.

L'évolution est amenée à se poursuivre avec la volonté d'inscrire les études de médecine dans le processus de Bologne. D'autre part, à terme, les médecins pourront changer de spécialité en cours de carrière par des reprises d’études, validation d’acquis, etc.

[modifier] En savoir plus

Médecin
Médecine
Médecine générale
Ordre des Médecins
ANEMF - Association Nationale des Etudiants en Médecine de France
IFMSA - International Federation of Medical Student'Associations

[modifier] Bibliographie

Jean-François Mattéi, Jean-Claude Étienne et Jean-Michel Chabot, De la médecine à la santé : pour une réforme des études médicales et la création d'universités de la santé, Flammarion, Paris, 1997, 143 p. (ISBN 2-08-201634-X)