Ernia

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Per ernia si intende la fuoriuscita di un viscere dalla cavità che normalmente lo contiene attraverso un orifizio o un canale anatomico o comunque attraverso una soluzione di continuo. Nello spostamento i visceri possono rimanere all'interno del corpo e si parla in questo caso di ernie interne o proiettarsi verso l'esterno, ernie esterne, finendo con lo sporgere sotto la cute. Il termine viscere indica in generale tutti gli organi contenuti nelle tre cavità presenti in un organismo: cerebrale, toracica, addominale, ma in realtà sono soggetti a erniarsi soltanto i visceri mobili o quelli colpiti da determinate patologie. Distinguiamo pertanto:

Ernie Cerebrali e Cerebellari: che si formano come conseguenza dello sviluppo di masse tumorali e che possono impegnare il forame occipitale (ernie tonsillari) o il forame del Pacchioni (ernie cerebellari). Sono ernie interne.
Ernie del disco: per dislocazione del nucleo polposo nel canale spinale del rachide cervicale, toracico, lombare o lombo-sacrale. Si tratta di ernie interne.
Ernie diaframmatiche: in cui si ha la dislocazione di visceri addominali in cavità toracica. La più frequente è rappresentata dalla ernia iatale in cui parte dello stomaco protrude nella cavità toracica attraverso lo iato esofageo. Sono tipiche ernie interne.
Ernie addominali: interessano i visceri addominali mobili e sono ernie esterne. Sono le forme più frequenti manifestandosi nel 5-6% della popolazione.^[1]

[modifica] Ernie addominali

[modifica] Eziologia e Patogenesi

Le ernie addominali possono essere divise in due gruppi:

Ernie congenite: quando sono legate ad una anomala o insufficiente chiusura di alcune strutture della parete addominale come nel caso dell'ombelico (onfalocele ed ernia ombelicale neonatale) o del dotto peritoneo vaginale (ernia inguinale congenita).
Ernie acquisite: quando conseguono alla fuoruscita dei visceri attraverso aree di debolezza della parete.

Il meccanismo di formazione dell’ernia richiede delle situazioni predisponenti come appunto una malformazione o una assottigliamento/debolezza della parete quale si può osservare nelle magrezze costituzionali o nell’età avanzata o in corso di gravidanza ed una condizione scatenante legata all’aumento della pressione endo-addominale che, spingendo i visceri contro le porte erniarie, ne favorisce la fuoruscita. Tra le cause di questo aumento di pressione alcune situazioni patologiche come l’ascite o la bronchite cronica (per i continui colpi di tosse) o la stipsi cronica, ma anche la obesità, gli sforzi. Il prevalere dei fattori predisponenti o di quelli scatenanti determina la distinzione tra ernie da debolezza ed ernie da sforzo.

Il meccanismo patogenetico è piuttosto semplice. Gli aumenti di pressione, comunque provocati, spingono i visceri mobili contro la parete addominale (foderata dal peritoneo parietale) nella quale sono presenti in alcune zone, dette porte erniarie, le soluzioni di continuo di cui si è detto. Nel caso di uno sforzo improvviso o piuttosto a causa del ripetersi degli sforzi ed in presenza di una parete debole si produce uno sfiancamento della stessa, e del peritoneo che la ricopre, per cui il viscere finisce con lo sporgere al di fuori della cavità addominale collocandosi in un sacco formato dal peritoneo estroflesso (fig.1).

fig.1

[modifica] Caratteristiche ed Epidemiologia

Il meccanismo descritto spiega perché un’ernia è sempre caratterizzata da:

Una porta attraverso la quale si fa strada e che le conferisce la denominazione.
Un sacco costituito dal peritoneo e nel quale sono riconoscibili un colletto, (orifizio del sacco), un corpo ed un fondo. Il sacco ha tendenza a diventare progressivamente più voluminoso e nel suo accrescimento si infiltra tra le strutture della parete addominale finendo con lo sporgere subito sotto la cute. È il momento in cui l’ernia diventa visibile.
Un contenuto rappresentato dal tipo di viscere mobile, più spesso intestino tenue ed epiploon, presente nel sacco. Questo contenuto ha abitualmente la caratteristica di poter fuoriuscire dalla cavità addominale e di potervi agevolmente rientrare. Sotto questo aspetto le ernie possono essere distinte in:
- riducibili: quando il contenuto spontaneamente o con delicata manovra di spremitura (per taxis) rientra in addome.
- irriducibili: quando la cosa è resa impossibile per cause varie, quali l’aderenza dell’intestino alla parete del sacco o la particolare lunghezza del segmento intestinale erniato. Vi sono determinate ernie, dette permagne (fig.2) in cui la quantità di intestino fuoruscito è talmente enorme che avendo difficoltà a rientrare si dice che perde il diritto di domicilio in addome.
- incontenibili: quando il contenuto una volta rientrato in addome fuoriesce immediatamente sotto sforzi più o meno intensi, come un colpo di tosse o con il ritorno alla stazione eretta del paziente.
- contenibili: evenienza rara in cui il contenuto permane stabilmente in addome dopo esservi rientrato.

Vi sono alcune regioni della parete addominale, dette zone o porte erniarie, nelle quali è possibile la formazione di un’ernia e che le danno il nome che la contraddistingue. La patologia erniosa è indipendente dall’età e dal sesso anche se questi due fattori in qualche misura ne caratterizzano alcune forme:

Ernia inguinale: frequente nella prima infanzia (forme congenite), nell'età adulta (ernie da sforzo) e nella vecchiaia (ernie da debolezza). Colpisce in prevalenza il sesso maschile ed è in assoluto la forma più frequente.
Ernia crurale: più frequente nelle donne a causa della conformazione del bacino. Seconda in ordine di frequenza.
Ernia ombelicale: si riscontra a tutte le età ma più spesso nei neonati. Molto frequente nelle persone obese ed in presenza di ascite.
Ernia epigastrica o della linea alba
Ernia semilunare o di Spigelio, otturatoria, lombare : sono forme più rare.

fig.2

[modifica] Sintomatologia e Complicazioni

L’ernia, quando non complicata, ha una sintomatologia non particolarmente penosa per il paziente. Viene avvertita come una sensazione di tensione o peso che in determinate condizioni quali l’ortostatismo prolungato, sforzi particolari, ma anche nelle prime fasi della malattia può accompagnarsi a fitte dolorose che cessano comunque al rientrare dell’ernia in cavità addominale. La entità della tumefazione è legata al tipo di ernia e al grado di sviluppo. In alcuni casi è poco o affatto evidente, in altri casi diventa progressivamente più voluminosa fino a raggiungere in alcuni casi di ernia ombelicale ma soprattutto inguinale un volume mostruoso. La sua consistenza è teso-elastica, pastosa o granulosa a seconda del contenuto. Diversa la sintomatologia dell’ernia in caso di complicanze. Queste sono rappresentate da:

Infiammazione: a causa di un trauma violento o dei microtraumi ripetuti, quali quelli dovuti al cinto che alcuni pazienti indossano per contenere l’ernia. È piuttosto rara e di accompagna alla formazione di aderenze tra i visceri erniati e la parete sacculare.
Irriducibilità: conseguenza di aderenze tra ernia e sacco o nei casi di ernia permagna.
Intasamento: è una complicazione seria in cui il contenuto intestinale accumulandosi nel segmento erniato lo intasa e non riesce a progredire. Si determina quindi una occlusione intestinale meccanica che richiede un intervento d’urgenza. L’intervento può essere evitato se con tempestività si riesce con una manovra di spremitura per taxis a ricondurre in cavità addominale l’intestino, rappresentato solitamente dal sigma che proprio per il suo contenuto di feci solide è più soggetto a questo tipo di complicazione. La manovra va fatta delicatamente per evitare che eccessive pressioni sull’intestino disteso possano comportare la rottura del viscere.
Strozzamento: è una complicanza abbastanza frequente e molto temibile. Si ha in alcune situazioni in cui le strutture che formano la porta erniaria diventano, per motivi vari, un cingolo strozzante l’intestino erniato. La pressione esercitata da questo cingolo comprime l’intestino ed anche il peduncolo vascolare contenuto nel suo mesentere, con gravi conseguenze sulla circolazione dell’organo. Ciò rende particolarmente temibile lo strozzamento perché può portare alla necrosi della parete intestinale e quindi la perforazione della stessa. Lo strozzamento comporta irriducibilità dell’ernia che diventa molto tesa e dolente. Si accompagna ad occlusione intestinale e richiede un intervento chirurgico che se immediato riesce spesso ad evitare un danno prolungato e quindi la necrosi del segmento erniato risparmiando al paziente la resezione ed asportazione del tratto coinvolto.

[modifica] Quadri clinici

ERNIA INGUINALE

Si fa strada nella regione inguinale, area triangolare delimitata in basso da una linea che si identifica con il legamento inguinale, medialmente dal margine laterale del Muscolo retto dell'addome e da una terza linea ideale che congiunge la spina iliaca anteriore superiore al margine del muscolo retto (fig.3).

fig.3

Questa area è percorsa dal canale inguinale (costituito da un orifizio interno, dal canale vero e proprio e da un orifizio esterno) che nel maschio è attraversato dal funicolo spermatico e nella donna dal legamento rotondo dell' utero. L’ernia nel suo decorso segue il canale inguinale impegnandone prima l’orifizio interno, poi progressivamente tutto il resto fino a sporgere fuori dall’orifizio esterno. A questo punto il sacco erniario progressivamente occuperà la borsa scrotale. È evidente che nel suo progredire il sacco si fa strada in mezzo agli elementi del funicolo spermatico. Clinicamente si distinguono pertanto varie fasi:

Punta d’ernia: corrispondente all’impegno iniziale dell’ernia nell’orifizio interno.
Ernia interstiziale: quando il sacco e quindi l’ernia hanno interessato il canale inguinale
Ernia inguino-scrotale: quando l’ernia occupa anche parte o l’intero scroto.

La tumefazione diventa evidente soltanto nell’ultima fase. Inizialmente può essere evidenziata soltanto con una manovra particolare che consiste nell’introdurre il dito indice nello scroto a cercare l’orifizio inguinale esterno invitando il paziente a tossire. In questo caso l’aumento della pressione addominale spingerà in basso l’ernia che potrà essere percepita dal dito esploratore (fig.4).

fig.4

Una forma particolare di ernia inguinale è la

Ernia congenita (fig.5).

fig.5

In questo caso l’ernia si manifesta nella prima infanzia, a volte anche più tardi. La differenza rispetto alla forma adulta è legata al meccanismo patogenetico. Nell’ernia congenita il sacco non si forma col meccanismo descritto ma è già presente alla nascita per mancata obliterazione del dotto peritoneo vaginale. Quest’ultimo è un condotto presente nella fase embrionaria e che serve alla migrazione del testicolo dalla sua posizione originaria verso il basso, nello scroto.

La diagnosi di un'ernia inguinale, semplice nelle forme conclamate, è più difficile in quelle iniziali, a volte impossibile agli esordi. Nelle forme scrotali si impone una diagnosi differenziale con alcune patologie a carico del testicolo: varicocele, idrocele, tumori del testicolo.

ERNIA CRURALE

Ernia che si fa strada nella regione crurale (fig.6) attraverso la porta crurale che è quella che attraversano i grossi che vanno alla coscia: arteria e vena femorale.

Fig.6 - Regione crurale

È particolarmente frequente nella donna per la configurazione del bacino e perché in questo sesso la porta è più slargata. Non diventa mai molto voluminosa e abitualmente non è riducibile. La diagnosi clinica è agevole ed il fatto che la tumefazione rimane al di sotto della linea inguinale di Malgaigne (che idealmente congiunge la spina iliaca anteriore superiore al tubercolo pubico)e serve a distinguerla facilmente dalle ernie inguinali in cui la tumefazione è costantemente al di sopra. Problematico è distinguerla da eventuali tumefazioni a carico di un grosso linfonodo presente in quella sede e che è il linfonodo di Cloquet.

ERNIA OMBELICALE

Terza in ordine di frequenza quest’ernia si fa strada attraverso l’orifizio ombelicale (fig.7).

fig.7

. Si distinguono varie forme:

Ernia embrionale e fetale: sono legate alla mancata o incompleta chiusura della parete addominale e si presentano già alla nascita.
Ernia neonatale: dovuta ad un difetto di chiusura dell’ombelico dopo la caduta del cordone ombelicale dopo la nascita.
Ernia dell’adulto: è un’ernia da debolezza e si può manifestare a tutte le età e nei due sessi. Può diventare anche molto voluminosa. Particolarmente predisposta allo strozzamento è abitualmente irriducibile.

ERNIA EPIGASTRICA Si fa strada attraverso le piccole lacune presenti nella linea alba e che servono al passaggio dei vasi e dei nervi locali. Quesa ernia in genere si presenta piuttosto piccola e quasi mai riducibile. Va facilmente incontro a strozzamento.

[modifica] Terapia

L’ernia pur non rappresentando una rischio per la vita, almeno nelle forme non complicate, costituisce una patologia che può diventare estremamente invalidante. Non stupisce quindi il fatto che fin dalle epoche più remote si sia cercato di curarla con interventi chirurgici. Grandi maestri della chirurgia romana come Galeno praticavano la erniotomia così come anche, in epoca medioevale, grandi chirurghi quali Guy de Chauliac o Abu'l Qazim Azzahracei conosciuto meglio come Abulcasis, che ci hanno tramandato accurate descrizioni della patologia e delle tecniche operatorie per risolverla. Non solo, ma a quell'epoca e poi per molti secoli ancora si videro girare per le campagne di tutta l’Europa dei praticoni, i cerusici o norcini, capaci di eseguire, spesso anche con grande perizia, tutta una serie di interventi chirurgici tra i quali appunto le erniotomie. L’intervento consisteva nell’isolare il sacco, nell'aprirlo, nel ridurre in cavità i visceri erniati e nel richiuderlo, asportandone il corpo ed il fondo. Questa erniotomia è quella che in sostanza viene praticata ancora oggi ma non veniva seguita da una adeguata chiusura e rinforzo della breccia parietale per cui erano inevitabili le recidive.

Bisogna aspettare l’avvento del XIX secolo quando contemporaneamente e a seguito di alcune scoperte fondamentali per la chirurgia quali quelle dell’anestesia grazie a Wells e Morton , o della natura dell’infezione grazie a Pasteur e Robert Koch e dei metodi di asepsi legati alle intuizioni di Semmelweis e Lister si ha anche il fiorire di numerose tecniche operatorie, ora rese possibili perchè meno rischiose e dolorose. È vanto della scuola chirurgica italiana il metodo che, alla fine dell'800, venne proposto per la terapia chirurgica radicale dell’ernia. Si deve al grande chirurgo pavese Edoardo Bassini ^[2] ^[3] che alla fine del 1800 propose una tecnica di asportazione dell’ernia inguinale con contemporanea ricostruzione della parete inguinale.

La bassa incidenza di recidive segnò le fortune di questa tecnica in Italia ed in molti altri paesi. Viceversa da altre parti, in particolare nei paesi di lingua inglese, il tasso di recidive era più significativo probabilmente per una non corretta applicazione della tecnica originale di Bassini. Così in queste aree per tale motivo ma anche per altri ragioni pratiche legate soprattutto alla necessità di restituire i pazienti alla attività lavorativa più precocemente si cercarono soluzioni chirurgiche alternative ma in qualche modo derivate dall’intervento di Bassini. Fino a giungere ad una sorta di rivoluzione tecnica quando per la ricostruzione ed il rinforzo della porta erniaria si cominciò a fare ricorso ad una sottile rete protesica di materiale vario. Questa tecnica che vede tra i suoi primi ideatori Irving L. Lichtenstein^[4] e un italo-americano , E.Trabucco ^[5], conta numerose varianti. Ha il pregio di poter essere praticata in anestesia locale e di limitare al massimo il dolore. La ernioplastica mediante protesi è ormai l’intervento standard per le forme inguinali. Da qualche anno si è imposto anche l’accesso laparoscopico alla terapia chirurgica dell’ernia, ma indubbiamente esso, molto più invasivo e complesso, va riservato a casi selezionati quali sicuramente le plurirecidive ed in alcuni casi la bilateralità dell’ernia.

[modifica] Siti consigliati

[modifica] Note

↑ Zimmerman, LM, Anson, BJ (1953) Anatomy and Surgery of Hernia, Williams and Wilkins, Baltimore, pp 3
↑ Bassini, E (1887) "Un nuovo metodo per la cura radicale dell ernia inguinale" Arch. Soc. Chir. Ital. \\: 380
↑ Edoardo Bassini. La Cura Radicale Dell ernia Crurale. Padova, Tip. Prosperini, 1893
↑ Lichtenstein I.L., Shore jm: Simplified repair of femoral and recurrent inguinal hernia by a "Plug" tecnique. Ann J Surg, 128: 439-441, 1994.
↑ Trabucco E.: The office hernioplasty and the Trabucco repair. Ann It Chir; 64: 127-49, 1993.

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