Inflamação
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Classicamente a inflamação é constituída pelas seguintes fases: 1-Calor. 2-Rubor. 3-Edema. 4-Dor.
A inflamação ou processo inflamatório é uma resposta dos organismos vivos homeotérmicos à uma agressão sofrida. Esta resposta padrão é comum a vários tipos de tecidos vivos e é mediada através de substâncias produzidas pelas celulas danificadas chamadas prostaglandinas. As prostaglandinas aumentam a permeabilidade capilar e também tem o poder da quimiotaxia, atraíndo celulas polimorfonucleadas, Neutrófilos na fase aguda e macrófagos passadas 24 horas. Os polimorfonucleados, por sua vez fagocitam os elementos que estão na origem da inflamação e produzem Histamina e mais prostaglandinas. Estas substancias produzem um aumento do calibre dos capilares responsáveis pela irrigação sanguínea do local, resultando em uma estase vascular, caracterizando um sintoma da inflamação, a coloração vermelha (hiperemia) por causa da cor do sangue, aumento da temperatura local devido à liberação de diversos mediadores químicos presentes no sangue local e o edema ou inchaço devido ao extravassamento do líquido intravascular para o espaço extracelular e consequentemente aumentando o líquido extracelular (LEC) extravascular. Outro sintoma classico da inflamação é a dor causada pela compressão das terminações nervosas realizada pelo edema.
[editar] Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
Grave resposta inflamatória generalizada apresentada por um organismo vivo em situação de extremo stress. Situação muito temida em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) ou Centros de Terapia Intensiva (CTIs), resulta em morte do paciente em grande número das vezes.
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Existem drogas capazes de minimizar este processo reacional de defesa do organismo de modo a minimizar o dano (agressão por parte dos próprios tecidos frente ao agente injuriante) e dando maior conforto ao paciente, ou seja, modulando a resposta de defesa do paciente. Estes medicamentos são denominados Antiinflamatórios, podendo estes serem de natureza hormonal ou não hormonal
Existem anti-inflamatórios ditos hormonais (esterióides). Os corticóides têm sido considerados como agentes inibidores da produção de prostaglandinas, pela ação inibitória que exercem sobre a fosfolipase A2, por meio da liberação de lipocortina-1 (mediador protéico antiinflamatório). O resultado final da ação destes antiinflamatórios é a parcial ou total redução da liberação dos mediadores pró-inflamatórios. A lipocortina-1 atua por seqüestrar o substrato fosfolipídico e/ou inibir diretamente a enzima. Qualquer um desses mecanismos poderia contribuir para a redução na produção tanto do fator ativador de plaquetas quanto dos eicosanóides, observada na presença de corticóides.
O progresso da ciência médica, que avança no sentido do entendimento das doenças e suas conseqüências, nos tem levado à novas técnicas diagnósticas e terapêuticas e, assim nos obriga a reavaliações de conceitos e terminologias. Várias dessas terminologias deixaram de existir, não em decorrência de medidas terapêuticas ou preventivas, mas graças aos avanços da compreensão da fisiopatologia, de tal modo que suas denominações tornaram-se obsoletas1.
Na antiga Grécia usava-se o termo Pepse para designar o processo de fermentação do vinho ou digestão da comida que indicava vida e boa saúde e o termo Sepse para descrever casos onde havia putrefação e estava associado com doença e morte2. Sepse tornou-se então uma condição clínica resultante de infecção bacteriana e a septicemia a presença desses microrganismos na corrente sangüínea. Há 50 anos, pacientes com falência de múltiplos órgãos não podiam ser mantidos vivos. Aqueles com infecções graves morriam rapidamente, já que os antimicrobianos estavam apenas começando a ser usados3.
"Falência sistêmica seqüencial" foi descrita primeiramente por Tilney et al4 em 1973, abrangendo três pacientes que evoluíram para óbito por falência orgânica após rutura de aneurisma aórtico. Baue em 1975 descreveu três pacientes com "falência orgânica sistêmica progressiva, múltipla, ou sequencial"5. Na realidade essas diferentes terminologias caracterizam condições que tornaram-se cada vez mais freqüentes em serviços de emergência e unidades de terapia intensiva (UTI). Inúmeros quadros clínicos denominados de "Sepse ou Síndrome Séptica"6, "Falência de múltiplos órgãos"7, "Falência de múltiplos órgãos e sistemas"8 são responsáveis por aproximadamente 80% de todos os óbitos em UTI9. Essas denominações descrevem, na realidade, grupos altamente heterogêneos de doenças, com diferentes causas e prognósticos.
Nos últimos 10 anos, progressos em biologia celular e molecular mostraram que a agressão bacteriana ou de seus subprodutos (endotoxinas, LPS), não são os únicos responsáveis pela deterioração clínica dos pacientes em choque e que a resposta do hospedeiro desempenha papel importante nos diferentes tipos de agressões, quer infecciosas ou não, como pancreatite ou trauma. A identificação de mediadores e dos mecanismos envolvidos na produção das alterações fisiológicas, metabólicas e celulares10, o papel das células endoteliais, das moléculas de interação célula-endotélio, do endotélio do trato intestinal11 são de grande interesse, porque estão envolvidos na perda da capacidade de homeostase do organismo. O presente estudo tem por objetivo apresentar a terminologia atualmente aceita e as principais características fisiopatológicas envolvidas na Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica e da Sepse.
Terminologia
Atualmente acredita-se que doenças resultantes de lesão endotelial difusa causadas por persistente estímulo inflamatório, são responsáveis pelo comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas. Na sepse por bactérias gram-negativas, gram-positivas, vírus e fungos e, em doenças não infecciosas, como a pancreatite, o trauma, a reação à droga, nas doenças auto-imunes, no choque hemorrágico, queimaduras extensas, entre outras, ocorrem estimulação inflamatória. Estudos clínicos e terapêuticos variados tem tentado diminuir a mortalidade dessas disfunções graves, porém com pouco sucesso e com conclusões discordantes12-23.
Muitas questões são levantadas, entre elas: estaríamos tratando pacientes com as mesmas doenças? Os estudos clínicos usam os mesmos critérios para definir pacientes com sepse ou choque séptico? Os antimicrobianos estariam sendo utilizados em pacientes sem infecção como causa destas doenças?
Em 1991, em Chicago, a American College of Chest Phisician e Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) chefiadas pelo Dr. Roger Bone, realizaram conferência com objetivo de oferecer uma definição prática da resposta inflamatória à infecção, e melhorar nossa capacidade em reconhecer, o mais precoce possível, a doença e conseqüentemente intervir com a terapêutica precocemente. Além do mais, utilizar métodos de pontuação de gravidade ("scores") da doença, permitindo avaliação consistente e determinar o prognóstico dos pacientes com sepse, estabelecendo um guia para o uso de novas terapêuticas para sepse grave.
O termo Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) foi proposto para descrever a reação inflamatória desencadeada pelo organismo frente a qualquer agressão infecciosa ou não-infecciosa. Infecção é um fenomeno microbiano caracterizado por resposta inflamatória à presença de microrganismos ou à invasão dos tecidos normalmente estéreis. Bacteremia é a presença de bactérias viáveis no sangue. Sugeriu-se eliminar o termo septicemia pois, existem vários significados diferentes na literatura médica. Sepse é a resposta inflamatória sistêmica do organismo frente ao estímulo infeccioso, e inclui a presença de dois ou mais de alguns critérios clínicos para o diagnóstico, conforme citação da tabela 1. Sepse grave significa sepse associada à disfunção orgânica, hipotensão ou hipoperfusão. Perfusão anormal inclui acidose lática, oligúria ou alteração aguda do estado mental. Hipotensão induzida por sepse é a presença de pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg ou a redução de 40 mmHg ou mais da pressão arterial sistólica de base, na presença de hipotensão de causa infecciosa. Choque séptico é caracterizado por sepse com hipotensão arterial persistente, mesmo após adequada reposição volêmica, associado com a redução da perfusão, acidose lática, oligúria e alteração do estado mental. Pacientes que estão recebendo drogas inotrópicas ou vasopressoras podem estar normotensos e com perfusão diminuída, o que não exclui este estado. Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas se refere à presença de função orgânica alterada em pacientes gravemente doentes na qual a homeostase não pode ser mantida sem intervenção. A terminologia "disfunção" caracteriza o fenômeno no qual a função orgânica não é capaz de manter a homeostase.
