Maladie de Hodgkin

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**Maladie de Hodgkin**
CIM-10 :	C81 (ICD-O 9650/3-9667/3)

La maladie de Hodgkin est un type de lymphome découvert par le médecin Thomas Hodgkin en 1832, et caractérisé par la présence de grosses cellules atypiques, les cellules de Reed-Sternberg. La cellule de STERNBERG est indispensable au diagnostic. Sa réelle nature est encore peu connue mais il semblerait qu’elle soit d’origine lymphoïde B clonale.

[modifier] Synonymes

maladie de Hodgkin-Paltauf-Sternberg,
Hodgkin (tout court),
lymphome hodgkinien,
granulomatose maligne,
lymphogranulomatose maligne,
cancer des ganglions (en quelques sortes on peut parler de cancer).

[modifier] Épidémiologie

Contrairement aux autres lymphomes dont la fréquence augmente avec l'âge, les lymphomes hodgkiniens ont une courbe de fréquence bimodale : en effet, elle intervient plus fréquemment au sein de deux groupes d'âge distincts, le premier groupe d'âge étant celui des jeunes adultes entre 20 et 30 ans et le second vers 70 ans. Cette maladie touche plus fréquemment les hommes, sauf dans le cas de la sclérose nodulaire, une variante, qui touche plus fréquemment les femmes. Selon une étude récente de la revue médicale Lancet, son incidence, d'environ 4 cas sur 100 000, augmenterait chez les jeunes adultes. Cette maladie représente toutefois moins de 1 % de la totalité des cancers connus.

[modifier] Étiologie

Les chercheurs ne disposent d'aucune certitude quant à l'origine de cette maladie mais le virus d'Epstein-Barr - responsable de la mononucléose - semble jouer un rôle dans certaines formes de la maladie de Hodgkin comme l'a démontré récemment une équipe danoise : dans près de 50 % des cas, les cellules de Reed-Sterberg, typiques de ce cancer, sont infectées par le virus.

[modifier] Symptômes

Des ganglions lymphatiques gonflés (adénopathies) mais indolores (souvent localisés dans le cou, ou dans les creux axillaires) sont le signe le plus fréquent de la maladie de Hodgkin. Les ganglions thoraciques sont eux aussi fréquemment touchés, comme peut le montrer une radiographie de la poitrine.

Environ un tiers des malades rencontrent aussi des symptômes systémiques (amaigrissement, sentiment de fatigue, fièvre, sueurs nocturnes abondantes, parfois douleurs ganglionnaires lors d'ingestion d'alcool ou prurit isolé) qui permettent eux aussi d'orienter le diagnostic.

[modifier] Diagnostic

La maladie de Hodgkin doit être bien distinguée des autres causes non cancéreuses de gonflement des ganglions et des autres types de cancers. Le diagnostic définitif est la biopsie (ablation d'un ganglion pour un examen pathologique).

Le médecin doit tout d'abord s'assurer que les adénopathies ne résultent pas d'une infection non-cancéreuse ou d'un autre type de cancer. Le diagnostic définitif sera posé après l'examen par biopsie de l'un des ganglions, examen qui révèlera la présence de grandes cellules malignes (dites de Reed-Sternberg [RS]), binuclées, avec des nucléoles proéminents et un immuniphénotype CD15+, CD30+ peu commun. On trouve également dans le prélèvement un ensemble cellulaire composé de lymphocytes, d'histiocytes et d'eosinophiles.

La maladie de Hodgkin peut être classée en quatre grands groupes histologiques :

à prédominance lymphocytaire (< 10%),
à forme scléro-nodulaire (la plus commune), composé de grandes tumeurs avec lacunar cellules de RS cells surrounded by fibrituc bands
à cellularité mixte,
à dépletion lymphocytaire (reclassé récemment avec les lymphomes anaplasiques).

Pour autant la classification histologique n'est pas aussi déterminante que dans les lymphomes non-hodgkiniens : le traitement et le pronostic de la maladie de Hodgkin dépendent en effet plus du stade de la maladie que de son histotype.

[modifier] Bilan d'extension

Le diagnostic posé avec certitude, l'hématologue doit déterminer le stade de la maladie et les aires corporelles touchées. Une radio et un scanner des zones thoracique et pelvienne sont réalisés, complétés par une analyse de sang poussée et une biopsie ostéomédullaire. Selon les résultats, le patient sera classé (la classification d'Ann Arbor étant la plus répandue) dans l'un des quatre stades :

Stade I : envahissement d'un ganglion ou d'un groupe ganglionnaire.
Stade II : deux groupes ganglionnaires - mais d'un seul côté du diaphragme - sont touchés.
Stade III : ganglions atteint de part et d'autre du diaphragme.
Stade IV : atteinte d'organes extralymphatiques : viscères, foie, moelle osseuse.

Par ailleurs, l'absence de signes généraux (fièvre, amaigrissement, sueurs nocturnes) est marquée A, tandis que la présence d'un ou plusieurs signes classe la maladie en B. Autrefois, les patients relevant du groupe B étaient de pronostic défavorable. Grâce aux nouveaux traitements, le caractère prédictif de ces deux groupes semble peu à peu abandonné. Enfin, une étude internationale a identifié en 1996 sept facteurs importants de pronostic sur des patients ayant une zone malade qui s'étend ou bien étant à un stade avancé de la maladie. Un patient n'ayant aucun de ces facteurs à une chance de survie à 5 ans de 84 %. La présence de chaque facteur diminuant le pourcentage, la chance de survie à 5 ans tombe à 72 % pour les patients ayant 5 de ces facteurs. Lesquels sont :

Âge ≥ 45 ans,
Stade IV de la maladie,
Hémoglobine < 10,5 mg/dl,
Nombre de lymphocytes < 600/μl ou < 8 %,
Sexe masculin,
Albumine < 4,0 mg/dl,
Nombre de globules blancs ≥ 15 000/μl.

[modifier] Stades

Après qu'une maladie d'Hodgkin a été diagnostiquée, on va déterminer le stade d'avancement de la maladie : le patient va subir une série de tests et de procédures qui vont aider à déterminer quelles parties du corps sont touchées. Ces procédures comportent toujours l'histologie, un examen physique, prises de sang, radio de la poitrine, CT scans ou IRM (imagerie à résonance magnétique) de la poitrine, de l'abdomen et du bassin, et une ponction de moelle osseuse. Certains patients auront besoin d'une biopsie du foie, des lymphangiogrammes, gallium scans, scan osseux, et laparotomie chirurgicale, opération qui implique une ouverture de la cage thoracique et une inspection visuelle des tumeurs. La laparotomie chirurgicale est à l'heure actuelle surtout d'importance historique.

Sur la base de ce découpage, le patient va être catégorisé selon une certaine classification (la classification d'Ann Arbor en est un exemple répandu ):

Le stade I est l'implication d'une zone avec un seul ganglion (I) ou une seule région extralymphatique (Ie) ;
Le stade II est l'implication de plusieurs zones ganglionnaires situées du même côté du diaphragme (II) ou d'une autre région ganglionnaire, et avec une zone extralymphatique contigüe (IIe) ;
Le stade III est l'implication d'un région ganglionnaire située des deux côtés du diaphragme, qui peut inclure la rate (IIIs) et/ou être limitée à une région ou un organe extralymphatique contigü (IIIe, IIIes) ;
Le stade IV est l'infection d'un ou plusieurs organes extralymphatiques.

L'absence de symptômes systémiques est notifiée en rajoutant un « A » au nom du stade; la présence de symptômes systémiques est elle notifiée en rajoutant un « B ».

En 1996, une étude internationale a identifié 7 facteurs qui permettent de prévoir avec précision le taux de réussite d'un traitement classique sur les patients ayant une zone malade qui s'étend ou étant à un stade avancé de la maladie. La période de rémission de 5 ans est directement corrélée avec le nombre de facteurs que présentait le patient. Cette période de 5 ans représente 84% de taux de réussite pour les patient ne présentant aucun facteur. Chaque facteur baisse le taux de réussite de 7%, à tel point que ce taux tombe à 72% pour des patients présentant au moins 5 facteurs.

Les facteurs de pronostic identifiés par cette étude internationale sont :

Âge ³ 45 ans
Stade IV de la maladie
Hémoglobine < 10,5 mg/dl
Nombre de lymphocytes < 600/µl ou < 8%
Sexe masculin
Albumine < 4,0 mg/dl
Nombre de globules blancs ³ 15 000/µl

[modifier] Traitement

Selon l'extension, l'hématologue décidera d'une chimiothérapie anticancéreuse (association de molécules ABVD (Adriamycine, Bléomycine, Vinblastine et Dacarbazine) ou, plus rarement à présent, MOPP), ou BEACOPP (experimental) et/ou d'une radiothérapie, selon le stade d'avancement de la maladie. Avec un traitement approprié, 90 % des malades guérissent. En cas d'initial échec thérapeutique, il n'est pas rare que les malades guérissent néanmoins après un second traitement (IVA75 + autogreffe de moelle osseuse...).