Enfant prématuré
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[modifier] Définitions
La prématurité est une anomalie de la maturité. Pour la définir, selon une recommandation de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), l'âge gestationnel est un critère nécessaire et suffisant : est prématurée, toute naissance avant le terme de 37 semaines d'aménorrhée (SA) révolues (avant huit mois de grossesse), mais après 22 SA, quel que soit le poids, mais au moins 500 g. Cependant, en pratique, l'âge gestationnel peut manquer d'où l'importance de sa détermination.
[modifier] Taux d'incidence
Les données sont probablement assez solides et permettent d'avoir aujourd'hui un aperçu évolutif concernant les trois dernières décennies.
| 1972 | 1981 | 1988 | 1995 | |
|---|---|---|---|---|
| Très grande prématurité (< 28 SA) | - | - | - | 0,4% |
| Grande prématurité (≤ 32 SA) | 1,3% | - | 1% | 1,2% |
| Prématurité (< 37 SA) | 8,2% | 5,7% | 4,8% | 5,9% |
Ces chiffres permettent de souligner trois points. Tout d'abord, le découpage aujourd'hui classique en :
- prématurité (inférieur à 37 SA),
- grande prématurité (inférieur à 32 SA),
- très grande prématurité (inférieur à 28 SA)
- prématurissime entre 23 et 24 SA
Ensuite, la baisse du taux d'incidence de la prématurité est significative sur la période, malgré le chiffre de 1995 mais, sur la même période, le taux d'incidence de la grande prématurité est stable, ou en légère augmentation sur la fin de la période.
[modifier] Etiologies
On peut distinguer trois types d'étiologies du déclenchement prématuré :
- Causes directes
- Les principales sont les grossesses multiples, les infections génito-urinaires (streptocoque B, Escherichia Coli) ou généralisées (grippe, rubéole, toxoplasmose, listériose), les anomalies utéro-placentaires : béance cervico-isthmique, malformation utérine, insuffisance placentaire, placenta praevia, hydramnios.
- Causes indirectes
- Menaçant directement la mère et/ou l'enfant, elles peuvent être, par exemple l'hypertension artérielle (HTA) maternelle et la toxémie gravidique, le retard de croissance intra-utérin (RCIU), le diabète, les alloimmunisations Rhésus, le placenta prævia hémorragique et l'hématome rétro-placentaire, la souffrance fœtale aiguë.
- Facteurs de risque
- Sans être des étiologies à proprement parler, les facteurs de risque d'accouchement prématuré sont néanmoins importants à prendre en compte en terme de prévention. On peut identifier plusieurs facteurs de risque d'accouchement prématuré : âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 35 ans ; tabagisme ; multiparité ; mauvaises conditions socio-économiques : fatigue excessive liée au travail professionnel ou familial, déplacements quotidiens, position debout prolongée, etc.
[modifier] Détermination de l'âge gestationnel
[modifier] Données obstétricales
Elles permettent une première estimation assez précise de l'âge gestationnel, notamment lorsque l'accouchement prématuré est inévitable, pour anticiper les problèmes immédiats auxquels l'équipe médicale va être confrontée à la naissance.
- Date des dernières règles
- Il s'agit d'une donnée sûre si les cycles sont réguliers, mais l'existence de cycles irréguliers ou de métrorragies du premier trimestre rendent l'estimation difficile à partir de ce seul critère.
- Date de fécondation
- Elle est parfois connue, notamment dans le cas de Procréation Médicalement Assistée (PMA).
- Échographie précoce (inférieure à 12 SA)
- Quand elle est réalisée, elle permet de préciser le terme avec une faible marge d'erreur.
[modifier] Examen du nouveau-né prématuré
[modifier] Aspect clinique
Le prématuré est un petit enfant bien proportionné, au visage menu et gracieux. Il est recouvert de vernix caseosa. Sa peau est fine (les veines sous-cutanées sont facilement visibles) et érythrosique, parfois rouge vif. Elle est douce et de consistance gélatineuse. Les réserves de graisse sous-cutanées sont faibles. Il existe parfois un œdème au niveau des extrémités. Le lanugo, plus ou moins important, recouvre ses épaules et son dos. L'absence de relief et la mollesse du pavillon de l'oreille, de même que l'absence de striation plantaire, la petite taille des mamelons et l'aspect des organes génitaux externes sont des critères importants de prématurité : ils sont à comparer aux critères de maturation neurologique. Le prématuré a un tonus qui est fonction de son âge gestationnel, sachant que le prématuré de moins de 32 SA a des mouvements spontanés en salve.
[modifier] Morphogramme
Les valeurs du poids, de la taille et du périmètre crânien doivent être reportées sur des courbes établies sur une population de référence. Ces critères ne sont cependant pas fiables en cas d'hypotrophie ou de RCIU. Le périmètre crânien, reste l'élément le plus corrélé au terme, sauf en cas de RCIU global.
[modifier] Critères de Maturation Morphologique
Ces critères ont une meilleure sensibilité que l'examen neurologique, mais ont une reproductibilité modérée. Ils s'intéressent au développement des plis plantaires, de la chevelure, du lanugo, de la position des testicules ou de l'écartement des grandes lèvres, de la consistance du cartilage de l'oreille, de l'aspect et de la consistance de la peau, de l'aspect du mamelon et de la taille de l'aréole, de la présence ou non d'un œdème et de la longueur des ongles. Ces critères ne sont pas affectés par l'hypotrophie ni les pathologies habituelles du prématuré. Le poids du placenta est un critère trop imprécis pour être utilisé valablement
[modifier] Critères de maturation neurologique
L'examen neurologique permet de quantifier le terme avec une assez bonne précision. Il évalue la maturation cérébrale de l'enfant sur différents critères : le tonus passif (extension des quatre membres chez les grands prématurés, flexion des membres supérieurs à partir de 34 SA, quadriflexion à 40 SA), les mouvements spontanés, les réflexes archaïques et les réflexes oculaires. Cependant, cet examen neurologique n'est que peu contributif dès qu'il existe une pathologie interférant avec l'examen lui-même ou bien une atteinte neurologique.
[modifier] Complications
Elles sont pour l'essentiel liées à l'immaturité des grands systèmes de l'enfant né prématurément, quelle que soit la cause de la naissance prématurée.
- Métaboliques
- Les plus fréquentes sont l'hypoglycémie, l'hypocalcémie, l'hyponatrémie, l'anémie ou l'hypothermie.
- Vasculaires cérébrales
- Elles sont de deux types :
- la pathologie veineuse : l'hémorragie péri- et intra-ventriculaire,
- la pathologie artérielle : la leucomalacie péri-ventriculaire (LPV).
- Hémodynamiques
- Il s'agit principalement du retour en circulation fœtale et de la persistance du canal artériel.
- Respiratoires
- Les principales sont le syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né ('NRDS - Newborn Respiratory Distress Syndrome'), accompagné de la maladie des membranes hyalines (MMH) et de la dysplasie broncho-pulmonaire (DBP), le syndrome apnéique du prématuré et le retard de résorption du surfactant qui réalise un syndrome interstitiel transitoire.
- Hépatiques
- Il s'agit principalement de l'hyperbilirubinémie provoquant l'ictère néonatal et l'hypovitaminose K1.
- Digestives
- Parmi les complications digestives, on rencontre surtout l'entérocolite nécrosante du nouveau-né, les résidus gastriques, le syndrome de stase duodéno-pylorique et le syndrome du bouchon méconial.
- Osseuses
- L'ostéopénie de la prématurité est une conséquence directe d'une déposition osseuse insuffisante ou d'une augmentation de la résorption de la matrice organique.
- Immunologiques
- En effet, les prématurés présentent des risques infectieux importants.
- Sensoriels
- Au niveau de la vue, il s'agit de la rétinopathie, et au niveau de l'audition, il s'agit de la surdité.
[modifier] Séquelles
Le tableau ci-dessous offre une vision globale des séquelles, basé sur des données de 1991.
| Séquelles majeures | Séquelles mineures | Total | |
|---|---|---|---|
| Psychomotrices | 17 | 28 | 45 |
| Visuelles | 2 | 26 | 28 |
| Respiratoires | 1 | 26 | 27 |
| Langage | 20 | 20 | 40 |
| Auditive | 2 | 4 | 6 |
[modifier] Bibliographie
- Premature Infant, in : The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, Section 19, Chapter 260, http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/section19/chapter260/260b.jsp.
- ALY H., MOUSTAFA M.F., HASSANEIN S.M., MASSARO A.N., AMER H.A., PATEL K., Physical activity combined with massage improves bone mineralization in premature infants : a randomized trial, J Perinatol. 2004 ; 24 : 305-309.
- BOURILLON A., Pédiatrie, 4e édition, Ed. Masson, Paris, 2003.
- HARRISON H., Research on prematurity impacts, http://www.prematurity.org/research/helen-packets-comments.html.
- KREUTER M., ZUPAN-SIMUNEK V., MARIA B., L'enfant prématuré, Le Généraliste, n° 2278, 28/02/2004.
- MAROT R., La kinésithérapie respiratoire en néonatalogie, Mémoire, Institut d'Enseignement Supérieur Catholique, 1999-2000, Charleroi, Belgique.
- ORIOT D., Le Prématuré, Faculté de médecine, Université de Rennes 1, http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/pediatrie/premature.htm
- RAMBAUD P., Prématurité et hypotrophie néonatale, Corpus médical - Faculté de Médecine de Grenoble, mai 2003, http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/pedia/nouveaune/21/lecon21.htm.
- RAMBAUD P., Prématurité et hypotrophie à la naissance. Épidémiologie, causes et prévention, Service de médecine néonatale et réanimation infantile, Néonat à l'Internat, CHU Grenoble, Université Joseph Fourier Grenoble-Alpes, Edition 2000, http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/neonat/PREHYPNNE/Prehypnn1.htm
- SIVA SUBRANAMIAN K.N., YOON H., Extremly low birth weight infant, eMedecine.com, Inc., 2005, http://www.emedicine.com/ped/topic2784.htm
- VENTURA-JUNCA P., Prematuridad y bajo peso de nacimiento, in : GUIRALDES C. ERNESTO., VENTURA-JUNCA P. (editors), Manual de Pediatria, 1999, Escuela de Medicina, Universidad Católica de Chile.
[modifier] Voir aussi
[modifier] Liens internes
[modifier] Liens externes
- L’enfant prématuré, Le Généraliste n°2278, 20 février 2004
- Centre d'information, de prévention et d'accompagnement de la prématurité, l'asbl franco-belge des parents de prématurés
