Malaria
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La malaria (detta anche paludismo) è una parassitosi causata da protozoi del genere Plasmodium (Regno Protista, Phylum Apicomplexa, Classe Sporozoea, Ordine Eucoccidiida). Il serbatoio del parassita sono gli individui infettati cronicamente. I vettori sono zanzare del genere Anopheles. È una malattia febbrile acuta che si manifesta con segni di gravità diversa a seconda della specie infettante.
[modifica] Storia
- L'etimologia di "malaria" e "paludismo" consegue alla convinzione che la malattia fosse provocata dai miasmi provenienti dalle zone paludose.
- La prima descrizione del quadro clinico della malaria risale a Ippocrate che nelle Epidemie e negli Aforismi descrive la tipica febbre intermittente.
- Alla fine del 1800 in Italia si avevano 15,000 morti all'anno per malaria, con febbri estivo-autunnali, soprattutto nel Sud. La malaria in Italia è stata eradicata intorno agli anni '50.
- Nel 1880 Alphonse Laveran, a Costantina in Algeria, vide per primo il protozoo nel sangue periferico umano. Ettore Marchiafava e Angelo Celli, a Roma, lo studiarono e lo chiamarono Plasmodium.
- Nel 1885 Camillo Golgi (Nobel 1906), a Pavia, dimostrò l’associazione tra periodicità delle febbri malariche e ciclo del plasmodio e che i due diversi tipi di febbre malarica, la terzana e la quartana, erano provocati da due specie di plasmodio diverse: P.vivax, responsabile della terzana benigna, e P.malariae, responsabile della quartana. Nel 1889 dimostrò che gli attacchi febbrili si verificavano nel momento in cui gli sporozoiti (stadio del ciclo del plasmodio) rompevano i globuli rossi e si liberavano nel circolo sanguigno. Ettore Marchiafava, Angelo Celli, Amico Bignami e Giuseppe Bastianelli, a Roma, dimostrarono l’esistenza del P.falciparum, responsabile della terzana maligna.
- Nel 1894 Patrick Manson, in Cina, ipotizzò per primo che il Plasmodium fosse trasmesso all'uomo da una zanzara. Questa tesi fu dimostrata nel 1897 da Ronald Ross (Nobel 1902), in India.
- Nel 1898 Giovanni Battista Grassi, a Roma, identificò il vettore della malaria, gli Anopheles, e ottenne la prima trasmissione sperimentale. Nel 1899 descrisse il ciclo completo delle varie specie di Plasmodium.
- Nel 1905, Carlos Chagas (che per primo aveva notato e studiato la trasmissione intradomiciliare del plasmodio) organizzò e mise in atto a Itatinga, nell'interno dello stato di São Paulo (Brasile) la prima efficace campagna di profilassi antimalarica.
[modifica] Eziologia
La maggior parte delle infezioni malariche sono dovute a quattro specie di Plasmodium:
In letteratura sono riportate anche infezioni dovute ad altre due specie, P. knowlesi e P. semiovale. La diagnosi di specie è importante perché la malaria da P. falciparum è potenzialmente mortale.
[modifica] Epidemiologia
La malaria è la più importante parassitosi e la seconda malattia infettiva al mondo per morbidità e mortalità dopo la tubercolosi, con 500 milioni di nuovi casi clinici all’anno (90% in Africa tropicale) e 2,5 milioni di morti all’anno (per lo più bambini africani). Il 40% della popolazione mondiale vive in zone endemiche. Ogni anno circa 10,000-30,000 viaggiatori europei e americani si ammalano di malaria. Poiché la malaria in Italia è stata eradicata, non se ne hanno casi autoctoni. Tutti i casi che si registrano in Italia sono importati da turisti o da immigrati provenienti dalle aree di endemia. Poiché i sintomi della malaria sono aspecifici e la diagnosi e il trattamento devono essere tempestivi, la malaria deve essere sospettata in tutti i pazienti febbrili di ritorno dai tropici.
[modifica] Distribuzione geografica
Per ulteriori informazioni, vedi anche [1]
[modifica] Secondo le specie presenti
- In Africa settentrionale la malaria è poco presente e predomina P. vivax.
- In Africa centrale e orientale predomina P. falciparum, ma sono presenti anche P. vivax e P. malariae.
- In Africa occidentale predomina P. falciparum, ma è molto diffuso anche P. ovale; presente ma raro P. vivax.
- Nelle isole dell'Oceano Indiano e nel Sudest Asiatico predomina P. falciparum, ma sono presenti anche P. vivax e P. malariae.
- Nel subcontinente indiano predomina P. vivax, ma è presente anche P. falciparum.
- Nelle isole dell'Oceano Pacifico e in America centrale sono presenti sia P. vivax, sia P. falciparum, molto più diffusi in Amazzonia.
[modifica] Secondo i "pattern" di resistenza ai farmaci anti-malarici
- La Zona A è caratterizzata dalla presenza di ceppi di plasmodio sensibili alla clorochina; è ormai limitata all'America centrale, ai Caraibi e al Medio Oriente.
- La Zona B è caratterizzata dalla prevalenza di P. vivax, con presenza di ceppi di P. falciparum resistenti alla clorochina, e comprende il subcontinente Indiano e l'Iran.
- La Zona C interessa tutte le altre regioni malariche, nelle quali prevalgono ceppi di P. falciparum clorochino-resistenti.
Questa è una classificazione a grandi linee, perché l'epidemiologia della malaria e i "pattern" di farmaco-resistenza variano molto, spesso anche a distanza di pochi chilometri, e sono in continua evoluzione, a causa dell'impiego intensivo e spesso improprio dei farmaci antimalarici, ma anche influenzati da sconvolgimenti ecologici e disastri naturali (per esempio uragani e tifoni). Inoltre, va considerata la recente comparsa di meflochino-resistenza nelle zone silvestri al confine tra Thailandia e Birmania e Tailandia e Cambogia ([2]).
[modifica] Secondo il rischio di trasmissione
- Tipo I: Rischio molto limitato
- Tipo II: Rischio di malaria da P. vivax o da P. falciparum clorochino sensibile
- Tipo III: Rischio di malaria con possibile presenza di ceppi clorochino resistenti
- Tipo IV: Alto rischio di malaria da P. falciparum chemio-resistente, o moderato/basso rischio di malaria da P. falciparum con alta diffusione di ceppi chemio-resistenti.
[modifica] Secondo le caratteristiche del territorio
Il "pattern" geografico influenza le caratteristiche epidemiologiche.
- Nelle zone di savana africana la trasmissione è perenne, con variazioni stagionali, più sensibili a mano a mano che ci si allontana dall’Equatore; domina P. falciparum e la morbidità e mortalità sono prevalenti nei bambini e nelle donne gravide; è molto diffusa la farmaco-resistenza.
- Nelle pianure e nelle valli di America centrale, Cina e India, la trasmissione è variabile e moderata, con forti variazioni stagionali e rischio di epidemie. Prevale P. vivax e la farmaco-resistenza è abbastanza stabile.
- Sugli altopiani, nelle aree semidesertiche e nelle isole (Sahel, SudEst Asiatico, Sudafrica, Isole del Pacifico, Caraibi) il rischio di epidemie è dovuto ad aberrazioni climatiche, a fenomeni migratori da aree malariche altamente endemiche e a cambiamenti nelle abitudini agricole.
- In aree di recente sviluppo agricolo (Africa, Asia, Sudamerica) l’irrigazione in agricoltura può aumentare la trasmissione del plasmodio, con conseguente rischio di malaria stagionale con epidemie tra lavoratori immigrati non-immuni.
- Nelle aree urbane e periurbane delle città africane la trasmissione e la popolazione immune sono molto variabili a piccole distanze.
[modifica] Secondo l'endemia
In riferimento alla percentuale di popolazione tra i 2 e i 10 anni con splenomegalia, si distinguono zone di
- Ipo-endemia: 0-10%
- Meso-endemia: 11-50%
- Iper-endemia: >50% (splenomegalia anche negli adulti)
- Olo-endemia: >75% (non splenomegalia negli adulti)
[modifica] Modalità di trasmissione e ciclo vitale
Gli sporozoiti sono la forma infettante del plasmodio e vengono inoculati nell’ospite dalla puntura della zanzara femmina del genere Anopheles. Dopo una breve permanenza nel circolo ematico, gli sporozoiti invadono gli epatociti (cellule del fegato). Si ha quindi il primo ciclo di moltiplicazione asessuata (eso-eritrocitario ovvero esterno ai globuli rossi), con produzione di uno schizonte, plurinucleato, che si rompe e riversa in circolo nuovi merozoiti mononucleati, che infettano gli eritrociti. Il secondo ciclo asessuato (eritrocitario) si svolge all’interno del globulo rosso: il merozoite si muta in trofozoite (forma vegetativa) e poi in schizonte, per produrre altri merozoiti (dai 6 ai 36 per ogni schizonte), che rompono l’eritrocita, si liberano in circolo e ne infettano altri. Il ciclo si ripete ogni 48 ore per P. falciparum, P. vivax e P. ovale, e ogni 72 ore per P. malariae. Nelle infezioni da P. vivax e P. ovale parte degli sporozoiti possono persistere quiescienti nelle cellule epatiche (ipnozoiti, forme "dormienti"), e riattivandosi ciclicamente possono dare ricadute settimane e mesi dopo la prima infezione. Dopo vari cicli alcuni trofozoiti si differenziano in forme eritrocitarie sessuate (gametociti). Sono queste le forme che permettono il mantenimento del ciclo del plasmodio nell'ambiente: l'uomo è il serbatoio dei gametociti da dove pescano le zanzare. Il microgametocita (maschio) e il macrogametocita (femmina) vengono ingeriti dall’Anopheles alla puntura di un individuo infettato, durante un nuovo pasto ematico. Il ciclo sessuato nella zanzara è detto sporogonico. Nello stomaco dell’insetto, i gametociti escono dal globulo rosso che li ospita: il nucleo del microgametocita subisce numerose divisioni mitotiche e forma tanti microgameti maschi, flagellati. Il macrogametocita matura nel gamete femminile e richiama i microgameti uno dei quali lo feconda e genera lo zigote, che poi diventa più lungo e mobile (oocinete), invade la parete del medio intestino della zanzara, dove diventa oocisti. L’oocisti cresce, si rompe, e libera gli sporozoiti, che raggiungono le ghiandole salivari della zanzara e vengono inoculati nell’uomo alla successiva puntura. Il ciclo poi ricomincia daccapo.
[modifica] Patogenesi e anatomia patologica
Nella maggior parte dei casi si mantiene un equilibrio tra infezione e risposta immunitaria. Nelle infezioni da P.falciparum l’equilibrio è precario: la malattia può precipitare in qualsiasi momento e la parassitemia aumentare in modo incontrollabile, provocando uno scompenso acuto multi-organo (MOF, “multi-organ failure”), o una subacuta progressiva emolisi intravascolare. In entrambi i casi si può avere la morte. La mortalità in un paziente non-immune e non trattato può arrivare fino al 20%. Le forme di malaria da P.falciparum sono più gravi perché il plasmodio infetta tutti gli eritrociti e provoca parassitemie più alte, a differenza di P.vivax e P.ovale che infettano i reticolociti (eritrociti giovani) e di P-malariae che infetta quelli vecchi. Nella malaria cerebrale, gli eritrociti parassitati vengono sequestrati nel microcircolo cerebrale, diventano più rigidi e indeformabili, aderiscono agli eritrociti sani, formando ammassi a forma di rosette, e agli endoteli dei capillari e delle venule cerebrali, e si impacchettano, ostruendone il lume. La citoaderenza è determinata da proteine che vengono espresse sulla membrana delle emazie parassitate. Di conseguenza si hanno congestione cerebrale e, in fasi avanzate, emorragie intraparenchimali. Alterazione della permeabilità dei vasi cerebrali è causata dalla produzione endogena di sostanze vasoattive (NO, TNF, IFNγ). L’anemia è di tipo emolitico, normocromico e normocitico. Possono aversi drammatici cali dell’emoglobinemia, durante gli attacchi acuti, per emolisi da rottura dei globuli rossi da parte degli schizonti. Gli eritrociti parassitati aderiscono a quelli sani e gli ammassi vengono insieme fagocitati e distrutti. L’anemia non è necessariamente proporzionale alla parassitemia. Gli eritrociti eventualmente trasfusi vengono distrutti più rapidamente. Si verifica diseritropoiesi e sequestro di ferro, poiché il TNF stimola la fagocitosi e deprime l’eritropoiesi. [3]
[modifica] Immunità
Nelle aree endemiche i bimbi sono protetti per i primi 6 mesi dall’immunità passiva materna, data dagli anticorpi ereditati dalla madre, poi si ha una progressiva acquisizione di una “semi-immunità”, per successive esposizioni alle infezioni del plasmodio. Si hanno ricorrenti attacchi di malaria, dall’età di pochi mesi fino a 5-10 anni, prima di raggiungere uno stato di semi-immunità. Molti bimbi soffrono di ritardo di crescita e altri muoiono. Se i bimbi sopravvivono, mantengono la semi-immunità per continue reinfezioni, per tutta la vita, finché risiedono in area endemica. La semi-immunità può calare temporaneamente durante la gravidanza (con conseguenza anche drammatiche, soprattutto nelle primigravide) e si attenua col tempo negli individui che abbandonano le zone endemiche (scompare dopo 2 anni di distanza). È una semi-immunità perché durante la vita si hanno ugualmente ricorrenti episodi di parassitemia, di breve durata e bassa carica, per lo più asintomatici o paucisintomatici.[4] Mutazioni dell'emoglobina (S,C, beta e alfa talassemie),degli enzimi glucosio-6-fosfato deidrogenasi e piruvato-chinasi,proteggono dalle forme gravi di malaria provocate da P.falciparum in i portatori eterozigoti e nel caso dell'emoglobina C soprattutto in omozigosi. Le particolari proprietà delle catene dell'emoglobina e le condizioni di stress ossidativo provocate dell'infezione stessa, possono provocare l'emolisi degli eritrociti ostacolando la maturazione dei trofozoiti. Nonostante queste mutazioni siano dannose (quasi sempre in omozigosi sono letali), grazie alla protezione conferita nei confronti della malaria si trovano ad alte frequenze in popolazioni che vivono in zone endemiche (o ex endemiche) per malaria (bacino del mediterraneo, Africa sub-sahariana, sud-est asiatico). Tranne per l'emoglobina C,in queste popolazioni la frequenza delle mutazioni di resistenza è comunque destinata ad arrivare ad un valore di equilibrio (intorno al 15-20%) che rispecchia lo svantaggio dovuto alla letalità della mutazione ed il vantaggio rispetto alla malaria. Nelle zone non malariche, queste mutazioni generalmente sono molto rare o assenti poiché la loro letalità non è controbilanciata da effetti positivi. Un esempio molto interessante è quello dell'evoluzione dell'antigene eritrocitario Duffy, il recettore attraverso il quale i merozoiti di P.vivax penetrano il globulo rosso. Gli eritrociti che non hanno questo antigene (Duffy negativi) sono refrattari all’infezione da P.vivax. In Africa occidentale, una mutazione che elimina l'antigene dalla superficie degli eritrociti ma che non ha altre conseguenze cliniche ha raggiunto (probabilmente in varie migliaia di anni) la frequenza del 100% e quindi la maggior parte degli abitanti dell'Africa centrale e occidentale non viene infettata da questa specie di palsmodio.
[modifica] Clinica
[modifica] Incubazione
Il tempo che va dall’infezione con la puntura di zanzara e la comparsa dei trofozoiti negli eritrociti circolanti è detto tempo “prepatente”. È fisso e costante per ogni specie. Per P.falciparum è 9-10 giorni. Per P. vivax è di 11-13 giorni. Il tempo che va dall’infezione con la puntura di zanzara alla comparsa dei segni e dei sintomi della malaria è il tempo d’incubazione. È variabile e più lungo o al massimo uguale al periodo prepatente e dipende dalla carica infettante iniziale di sporozoiti iniettati dalla zanzara.
[modifica] Forme classiche
L’infezione da P.falciparum è detta febbre terzana maligna, quella da P.vivax e da P.ovale è detta febbre terzana benigna e quella da P.malariae è detta febbre quartana. Quelle di febbre “terzana” e “quartana” sono definizioni fuorvianti, perché solo una minima parte dei casi di malaria si presenta con febbre intermittente, ogni 48 ore (terzana, ogni terzo giorno) od ogni 72 ore (quartana, ogni quarto giorno). La febbre terzana si vedeva in Europa nelle zone endemiche per P.vivax (terzana benigna), negli immigrati (le navi facevano viaggi di 1-2 settimane, e quando arrivavano in Europa, seguendo la storia naturale dell’infezione da P.falciparum, da intermittente irregolare, la febbre si faceva terzana, se il malato non era morto nel frattempo o se non era stato trattato) oppure nei casi in cui si fosse stati infettati da un unico ceppo di P.falciparum, evento non comune nelle aree endemiche, dove si è infettati più volte in sequenza e i cicli dei vari ceppi si sovrappongono con attacchi febbrili ad andamento irregolare.
[modifica] Fase invasiva
Corrisponde alla rottura dello schizonte e alla liberazione dei merozoiti che vanno a invadere altri eritrociti. Si manifesta con febbre intermittente, brivido scuotente, sudorazione, cefalea, artralgia, mialgia, talvolta riattivazioni di herpes labiale, prostrazione, dolore negli ipocondri, sindromi gastroenteriche (diarrea, vomito, dolore addominale). Nei bimbi si possono avere convulsioni febbrili.
[modifica] Fase tardiva
Quando i cicli vitali dei vari ceppi presenti si sono sincronizzati, compare la febbre terzana (tipico attacco malarico): brivido scuotente seguito da rialzo termico che si risolve dopo qualche ora con sudorazione profusa e uno stato di vaga euforia, e si ripete ogni 48 ore. La splenomegalia di solito compare dopo giorni o settimane; all’inizio è più comune l’epatomegalia. Pallore muco-cutaneo, ittero, urine ipercromiche sono segni prognostici sfavorevoli. Nella maggioranza dei casi non trattati la malaria si risolve spontaneamente dopo 2 settimane; raramente dura più di un anno (mai più di 2 anni).
[modifica] Recrudescenza
È la ricaduta causata dalla persistenza in circolo di forme intra-eritrocitarie (nei globuli rossi). È tipica delle infezioni da P.falciparum trattate in modo inadeguato (per qualità e/o durata del trattamento e per posologia) e può avere una latenza da qualche giorno a qualche settimana. Si può avere anche nelle infezioni da P.malariae con una latenza anche di molti anni.
[modifica] Recidiva
Ricaduta causata dalla persistenza di merozoiti nel fegato (ipnozoiti) che ricominciano un nuovo ciclo eso-eritrocitario, 5-6 mesi dopo l’infezione. È tipica delle infezioni da P.vivax e P.ovale nelle quali non sono state trattate le forme intraepatiche (con primachina).
[modifica] Differenze cliniche tra le specie
La malaria da P.vivax ha un tempo di incubazione più lungo. Si presenta come quella da P.falciparum con attacchi febbrili irregolari, seguiti da sudorazioni profuse e defervescenza. Si può avere splenomegalia (raramente rottura splenica). Dopo qualche attacco si esaurisce, ma può avere ricadute per la persistenza degli ipnozoiti. Allora compare la febbre terzana benigna. Se i ceppi sono due e hanno un ritmo sfasato si può avere una doppia terzana, che è quotidiana. La terapia con clorochina cura l’attacco malarico ma non previene le ricadute. Nelle regioni africane (Golfo di Guinea) dove mancano individui portatori dell’antigene eritrocitario Duffy, P.vivax è assente ed è rimpiazzato da P.ovale. Il quadro clinico è sostanzialmente sovrapponibile a quello di P.vivax. La malaria da P. malariae è la forma meno grave di malaria. P.malariae può persistere per anni negli eritrociti, a parassitemia bassissima, e nelle recrudescenze la febbre è quartana. Tuttavia, nei bimbi tra i 4 e gli 8 anni, come conseguenza di infezioni ripetute o continue da P.malariae, si può avere una glomerulonefrite membrano-proliferativa, con proliferazione dell'endotelio glomerulare e del mesangio. Il danno è causato da deposizione di immunocomplessi a livello delle aree mesangiali e subendoteliali del glomerulo renale. Clinicamente, in fase acuta, la malattia si presenta con proteinuria importante, edema generalizzato e versamento ascitico: nella maggior parte dei casi la nefropatia non è reversibile dopo il trattamento dell'infezione malarica. La prognosi è sfavorevole e i pazienti progrediscono verso l’insufficienza renale cronica nel giro di 5 anni dall’esordio.
[modifica] Splenomegalia malarica iperreattiva (Hyperreactive Malarial Splenomegaly, HMS)
Detta in passato “Sindrome splenomegalica tropicale” è una condizione patologica conseguente a una risposta immunologica aberrante nei confronti di un’infezione malarica, che si manifesta con severa splenomegalia in giovinetti o adulti, alti livelli di anticorpi anti-Plasmodium, alti livelli sierici di IgM, di tipo policlonale, e risposta clinica e immunologica a un’appropriata terapia anti-malarica a lungo termine. L’ipersplenismo è responsabile dell’anemia emolitica cronica, della leucopenia e trombocitopenia. Si hanno calo ponderale, astenia, tachicardia, dispnea dopo sforzo, senso di peso e dolenzia in ipocondrio sinistro. Solitamente l’esame diretto della goccia spessa del sangue periferico non rivela la presenza di plasmodi e gli esami bioumorali indicano uno spiccato stato flogistico (aumento della VES e delle proteine plasmatiche di fase acuta).
[modifica] Forme gravi
Le forme gravi sono tutte provocate da P.falciparum. La mortalità per malaria severa è maggiore nei bimbi tra i 6 mesi e 3 anni di età nelle aree endemiche. I viaggiatori non-immuni hanno un’alta mortalità indipendentemente dall’età.
Segni prognostici sfavorevoli sono lo stato comatoso non risvegliabile, l’anemia normocitica severa (ematocrito <15%, emoglobinemia <5g/dl), l’insufficienza renale (creatininemia >3mg/dl, diuresi 24hr <400cc negli adulti o <12cc/kg nei bimbi), edema polmonare, ipoglicemia (<40mg/dl), collasso cardiocircolatorio, shock, coagulopatia da consumo, sanguinamenti spontanei, convulsioni generalizzate ripetute (>2/24hr, nonostante il raffreddamento con impacchi bagnati), acidosi, emoglobinuria, iperparassitemia (>5% RBC infetti, >250,000 parassiti/cc), ittero muco-cutaneo (bilirubinemia totale >3mg/dl), leucocitosi (non necessariamente per complicanze batteriche).
[modifica] Malaria cerebrale
È un’encefalopatia acuta diffusa. Il paziente si presenta comatoso (varia gravità e durata da 6 a 96 ore). Solitamente la parassitemia è alta. Possono aversi convulsioni. Le emorragie retiniche sono associate a una prognosi peggiore. Possono aversi disturbi temporanei (strabismo divergente, riflessi patologici, lieve rigor nucale). Il quadro neurologico più comune nell’adulto è quello della lesione simmetrica del motoneurone superiore. Possono aversi rigidità da decerebrazione (braccia e gambe distese), da decorticazione (braccia flesse e gambe distese), opistotono. Alla rachicentesi la pressione liquorale è solitamente normale. Il liquor cefalorachidiano è limpido (<10cell/µl), la protidorrachia e acido lattico possono essere aumentati. L’elettro-encefalogramma mostra reperti anormali ma aspecifici. Il reperto TC è del tutto normale. I riflessi cutanei addominali sono sempre assenti. Può aversi una modesta epato-splenomegalia.
Nei bimbi l’esordio è con febbre (37.5 - 41°C), anoressia, vomito, tosse, raramente diarrea. La sintomatologia di solito precede il coma di 1 o 2 giorni (se il coma dura più di mezz’ora dopo un episodio convulsivo febbrile bisogna sospettare la malaria cerebrale). Il respiro profondo può essere segno di acidosi metabolica. L’opistotono può essere importante e simulare il tetano o la meningite. La pressione liquorale può aumentare molto a differenza degli adulti. Il 10% dei bimbi che sopravvivono alla malaria cerebrale hanno sequele neurologiche persistenti (emiparesi, atassia cerebellare, cecità corticale, ipotonia severa, ritardo mentale, afasia, spasticità generalizzata).
[modifica] Anemia
Molto comune nella malaria severa, soprattutto nei bimbi africani e nelle gravide, nei quali spesso è il segno di presentazione. La parassitemia spesso è bassa, ma c’è abbondante pigmento malarico nei monociti-macrofagi. L’anemia è spesso associata a sovrinfezioni batteriche. Nei deficit congeniti di glucosio-6-fosfato deidrogenasi e in altri difetti enzimatici (deficit di piruvato-kinasi), alcuni farmaci antimalarici, a effetto ossidante (es. primachina), possono provocare emolisi intravascolare e anemia importante, anche in assenza di malaria.
La cosiddetta “blackwater fever” è un’emoglobinuria che si verifica tipicamente in individui caucasici non immuni (es. missionari), che assumono irregolarmente chinino per profilassi o terapia empirica. La prognosi è severa. Si accompagna a ittero, febbricola o ad apiressia, con minima o nulla parassitemia (a differenza dell’emolisi massiva, che è abbastanza rara, in corso di iperparassitemia). È probabilmente scatenata dalla terapia con chinino e sono stati segnalati recentemente casi associati a meflochina e alofantrina. Tuttavia il test di Coombs diretto è negativo, a differenza delle comuni emolisi indotte dai farmaci.
[modifica] Iperparassitemia
Nei soggetti non immuni, parassitemie >5% con schizontemia periferica sono segno prognostico sfavorevole. Nelle aree altamente endemiche, i bimbi semi-immuni possono sopportare parassitemie anche >20%, senza segni clinici evidenti.
[modifica] Insufficienza renale
Complicanza quasi esclusiva dell’adulto. Aumentano la creatininemia, l’azotemia. Compaiono oliguria o anuria per necrosi tubulare acuta: si verifica un danno al microcircolo renale per un meccanismo simile a quello del danno cerebrale (ischemia corticale e congestione midollare). A volte può esserci poliuria. L’insufficienza renale è reversibile.
[modifica] Ipoglicemia
Si verifica principalmente in tre gruppi di pazienti: nei bambini, nelle donne gravide, in pazienti trattati con chinino o chinidina (iperinsulinemia iatrogena). Nei pazienti coscienti si presenta classicamente con ansietà e disturbi del sensorio, sudorazione e senso di freddo, midriasi, dispnea, tachicardia, oliguria. Può precipitare rapidamente in coma ipoglicemico e convulsioni generalizzate e spesso può sfuggire perché nascosta o confusa dai segni della malaria cerebrale.
[modifica] Alterazioni idro-elettrolitiche e dell’equilibrio acido-base
L’ipovolemia da disidratazione si manifesta con bassa pressione venosa giugulare, ipotensione posturale, oliguria con urine concentrate e ridotto turgore cutaneo. La cosiddetta “malaria algida” consiste in un collasso cardiocircolatorio, con ipotensione sistolica (<80mmHg), cute fredda e cianotica, vasocostrizione periferica, polso flebile e rapido. Spesso è dovuta a una complicanza settica (setticemia da batteri Gram negativi). L’acidosi lattica si rende evidente con comparsa di respiro profondo (di Kussmaul) e iperventilazione. Si verifica nei pazienti con shock, ipoglicemia, iperparassitemia, insufficienza renale.
[modifica] Edema polmonare
È una complicanza grave (mortalità >50%) e tipica della malaria da P.falciparum (3-10%). Ricorda la sindrome da “distress” respiratorio acuto dell’adulto (Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS). È molto insidiosa. Ha un’insorgenza relativamente tardiva e improvvisa durante la malaria da P.falciparum,anche alcuni giorni dopo che si sia instaurata un’adeguata terapia antiparassitaria, quando le condizioni cliniche migliorano e la parassitemia periferica sta diminuendo. Tuttavia spesso è associata alle altre forme di malaria severa. Si manifesta con tachipnea e dispnea. Può precipitare rapidamente con deterioramento del sensorio, convulsioni e morte in poche ore. Sono stati proposti diversi meccanismi patogenetici: l’aumento della permeabilità capillare da microemboli in corso di CID, lo scompenso dei capillari alveolari, lo scompenso del microcircolo polmonare, per aumento delle resistenze vascolari, conseguenza di fenomeni immunomediati, il sovraccarico iatrogeno di fluidi, l’ipoalbuminemia. Gli alveoli polmonari vengono inondati da liquido trasudatizio rendendo impossibili gli scambi gassosi. La radiografia del torace, nei casi più gravi, mostra diffusi bilaterali infiltrati alveolari e interstiziali, periferici e confluenti .
[modifica] Coagulopatia da consumo
È detta “coagulazione intravascolare disseminata” (CID), in senso improprio, perché si hanno manifestazioni trombotiche alternate a manifestazioni emorragiche, sanguinamenti spontanei: gengivorragie, epistassi, petecchie, emorragie sottocongiuntivali, ematemesi, melena (<10% dei casi, soprattutto nei non immuni) [5]. La trombocitopenia può essere presente (sequestro splenico, consumo), ma non è la causa dei sanguinamenti (la conta piastrinica torna normale con il trattamento della malaria), i quali invece sono provocati dal consumo dei fattori della coagulazione attivati in modo incontrollato.
[modifica] Ipertermia
Il notevole aumento della temperatura corporea, molto comune nei bimbi, è associato a convulsioni, delirio, coma. Entra in diagnosi differenziale con il colpo di calore. Temperature corporee >42°C possono dare danni neurologici permanenti.
[modifica] Malaria in gravidanza
È molto pericolosa, con una mortalità fino a 10 volte più alta che nella popolazione generale, caratterizzata da alta parassitemia, con pericoli per madre e feto (stress fetale, aborto, parto prematuro, basso peso alla nascita). Le gravide sono particolarmente suscettibili all’ipoglicemia e all’edema polmonare. Nelle semi-immuni (soprattutto primigravide) è più comune l’anemia. Complicanze settiche comuni sono le polmoniti e le infezioni urinarie. [6]
[modifica] Diagnosi
[modifica] Anamnesi
Recente soggiorno (per i turisti) o prolungata residenza (per gli immigrati) in regioni endemiche per malaria.
[modifica] Esami bioumorali
Anemia normocromica e normocitica progressiva, aumento dei reticolociti, bassa aptoglobina, alte bilirubinemia indiretta e LDH. Trombocitopenia (100,000/mm3). Leucocitosi o leucopenia. L’aumento della transaminasemia e bilirubinemia diretta, se importanti, sono segno prognostico sfavorevole di insufficienza epatica). Fibrinogenemia elevata (se bassa è segno sfavorevole per consumo o insufficiente produzione), PCR elevata, γ-globuline elevate, albuminemia ridotta.
[modifica] Esami microbiologici
La diagnosi di infezione si basa sull’emoscopia, cioè la valutazione al microscopio del sangue periferico del paziente, dopo adeguata colorazione (di Giemsa, di Wright o di Field). È l'esame più semplice da eseguire e più disponibile nelle zone povere del pianeta dove la malaria è diffusa. Con una lancetta si punge il polpastrello o il lobo di un orecchio del paziente e con un vetrino si prende una goccia di sangue (non si deve usare il sangue venoso periferico, ma quello dei capillari, dove si concentrano maggiormente i globuli rossi parassitati) [7]. Nell’esame della goccia spessa si prendono tre gocce di sangue su vetrino, si uniscono e si rompe la fibrina con un altro vetrino, e si valuta al microscopio dopo colorazione, senza fissazione con metanolo: l’esame è più sensibile e consente la diagnosi di infezione anche con parassitemia bassa [8] . Nell’esame dello striscio sottile di sangue si prende una goccia di sangue, si striscia sul vetrino con un altro vetrino, si fissa con metanolo, si colora e si guarda al microscopio: l’esame è più specifico, perché permette, meglio della goccia spessa, di riconoscere la specie del plasmodio in questione e consente la valutazione della parassitemia, cioè del numero di globuli rossi parassitati [9]. Lo striscio sottile si studia a ingrandimento 1000x con immersione dell'obiettivo nell’olio di cedro e si esaminano 25 campi visivi: il numero di globuli rossi parassitati/5000 è uguale alla parassitemia espressa in percentuale. Un altro metodo consiste nel contare il numero dei globuli rossi parassitati ogni 500 globuli bianchi e si fa il rapporto con la leucocitemia [10]. La tecnica di Kawamoto si basa sulla valutazione con microscopio a fluorescenza degli strisci di sangue su vetrino, colorati direttamente con giallo di acridina: il DNA dei plasmodi colorato in giallo-verde, farà risaltare i globuli rossi infettati tra quelli sani, che non possiedono DNA [11] [12]. Una metodica simile (QBC, “quantitative buffy coat”) si basa sulla valutazione del sangue in un capillare da ematocrito, centrifugato, in modo da separarne le componenti, e studiato al microscopio a fluorescenza: nello strato dei globuli rossi, separato dai globuli bianchi, risalteranno i globuli rossi parassitati. L'esame emoscopico non consente sempre di fare diagnosi o di escludere la malaria. La presenza dei plasmodi nel sangue di turisti o pazienti che non vivono in zona endemica è segno inequivocabile di malaria, ma è possibile che, temporaneamente, non si trovino parassiti in circolo, perché sequestrati nei capillari, o per autotrattamenti empirici e inadeguati. Nelle zone di endemia la diagnosi di malaria può essere controversa. Gli indigeni possono vivere, con parassitemie che raggiungono anche il 20%, in completo benessere, pertanto la positività dell'esame emoscopico non consente con certezza la diagnosi di malaria. Il fatto che i sintomi tipici di malaria eventualmente regrediscano con il trattamento anti-malarico, non consente la diagnosi “ex-juvantibus”, poiché molte virosi guariscono spontaneamente e molti antimalarici hanno anche un’azione antiflogistica.
Recentemente, sfruttando le metodiche immuno-isto-chimiche, sono stati introdotti nuovi test rapidi per la diagnosi di infezione. Una si basa sulla ricerca nel siero del paziente di un antigene del plasmodio (histidine rich protein-2, HRP-2) specialmente di P. falciparum e P. vivax (es.ParaSight, ICT Pf). Un'altra si basa sulla ricerca della lattato-deidrogenasi specifica di Plasmodium (pLDH) sia evidenziando la sua attività enzimatica, sia con “immunoassay” (es.Optimal). [13]
[modifica] Diagnosi differenziale
Uno stato di malessere generale con febbre, insorto in viaggiatori tornati da almeno un mese da zone endemiche, deve far pensare principalmente alla malaria, ma vanno considerate anche la tripanosomiasi africana (malattia del sonno), la febbre dengue, leptospirosi, la febbre tifoide e altre patologie febbrili d'importazione, influenza e altre virosi, infezione acuta da HIV, batteriemia, polmonite.
[modifica] Terapia
[modifica] Storia dei farmaci anti-malarici
Nella storia della medicina occidentale, il primo medicamento efficace, impiegato per il trattamento della malaria fu la corteccia della pianta di Chincona, scoperta in Peru nel 1600 e importata in Europa dai padri gesuiti. Nel 1800 in Francia, i chimici Pelletier e Caventou dalla corteccia ottennero in forma pura il principio attivo anti-malarico, un alcaloide che fu chiamato chinino. Gli olandesi sfruttarono la scoperta coltivando la Chincona ledgeriana in grandi piantagioni nelle loro colonie in Indonesia. La corteccia di Chincona contiene altri alcaloidi anti-malarici (chinidina, cinconina, cinconidina) ma quello comunemente impiegato è rimasto il chinino. Per secoli, nonostante i suoi effetti collaterali, il chinino è rimasto l'unico farmaco anti-malarico. Il problema della sintesi di nuove molecole efficaci si pose durante la Prima Guerra Mondiale, quando il blocco dei porti e gli attacchi dei sottomarini ostacolarono gli approvvigionamenti di chinino. Negli anni successivi furoni scoperti la pamachina, la primachina e la mepacrina. Il grande impulso alla ricerca lo diede, nella Seconda Guerra Mondiale, la necessità di proteggere le truppe americane impegnate nel Pacifico. Nel secondo dopoguerra furono scoperte la clorochina, l'amodiachina, la pirimetamina e il proguanile (queste utilme due impiegate per la profilassi). Apparve subito ovvio che l'impiego su larga scala dei farmaci per la profilassi avrebbe selezionato ceppi chemio-resistenti. La clorochino-resistenza comparve in SudAmerica e nel SudEst Asiatico. Furono allora impiegati associazioni di sulfonamide e pirimetamina e di chinino con tetracicline. Durante la guerra in Viet Nam si ripropose il problema della protezione delle truppe americane, che stimolò nuovamente la ricerca farmaceutica: all'Istituto di Ricerca "Walter Reed" dell'Esercito Americano venne sintetizzata la meflochina. In Thailandia comparvero presto ceppi resistenti anche alla meflochina; allora la medicina occidentale attinse da quella tradizionale cinese e ripescò il qing hao su, un estratto dalla pianta Artemisia annua che veniva impiegato da secoli in Oriente, in forma di infuso, per il trattamento delle febbri. Nel 1971 dalla pianta fu estratta l'artemisinina, farmaco senza nessuna somiglianza con i precedenti antimalarici, dalla quale furono successivamente sintetizzati l'artemetere, l'artesunato e l'arteetere. Attualmente continuano gli studi per scoprire e sintetizzare farmaci antimalarici sempre più efficaci e sicuri (sperando che non ci sia bisogno di altre guerre per riuscirci).
[modifica] Farmaco-resistenza
La farmaco-resistenza (o chemio-resistenza) in P.falciparum compare in seguito alla pressione selettiva data dell'impiego esteso del farmaco sui vari ceppi, alla quale sopravvivono solo quelli meno sensibili o francamente resistenti, che successivamente rimpiazzano quelli del tutto sensibili. Ciò avviene più rapidamente quando il farmaco in questione viene usato in modo insufficiente per posologia e durata del trattamento, tanto più con farmaci che vengano eliminati più lentamente e rimangano in circolo più a lungo (maggiore emi-vita).
Nel nostro caso, la farmaco-resistenza, secondo l'OMS-WHO, si definisce come la capacità dei ceppi di plasmodio di sopravvivere e moltiplicarsi nonostante la somministrazione e l'assorbimento di un farmaco dato in dosi uguali o maggiori a quelle normalmente raccomandate ma comunque sopportabili dal paziente.
Da questo punto di vista le possibili risposte dei ceppi di P.falciparum alla terapia vengono distinte in
- S (sensibilità): eliminazione delle forme asessuate di plasmodio nei 7 giorni successivi all'inizio del trattamento, senza recrudenscenze.
- R-I: eliminazione delle forme asessuate come nei casi S, con recrudescenze dopo il trattamento.
- R-II: Importante riduzione della parassitemia (almeno del 25%), entro due giorni dall'inizio della terapia, senza la completa eliminazione delle forme asessuate entro 7 giorni.
- R-III: Nessuna riduzione significativa della parassitemia (inferiore al 25%), entro due giorni dall'inizio della terapia.
In questo senso, un farmaco che mostri una resistenza di tipo R-I non andrebbe completamente eliminato dall'uso, perché sarebbe comunque in grado di controllare l'attacco malarico acuto (ciò è vero per l'impiego della clorochina nelle popolazioni indigene semi-immuni dell'Africa tropicale).
La farmaco-resistenza (in particolare, la clorochino-resistenza) dei ceppi delle altre specie di plasmodio o è un problema minore (es. P.vivax) o è inesistente (P.ovale e P.malariae). [14]
[modifica] Farmaci, posologie, controindicazioni, effetti collaterali
I farmaci anti-malarici impiegati nella terapia della malaria non sono necessariamente gli stessi validi per la profilassi anti-malarica e non lo sono certamente le posologie (cioè le dosi) con cui sono impiegati. Alcuni di essi hanno importanti controindicazioni ed effetti collaterali.
[modifica] Chinino
È schizonticida ematico ed è efficace su tutte le specie di plasmodio,ma si usa praticamente solo per la terapia dei ceppi di P.falciparum clorochino-resistenti, non per la profilassi. Non funziona sugli ipnozoiti epatici, quindi non eradica le infezioni da P.vivax e P.ovale.
- Nei casi di malaria non complicata si usa il chinino solfato, 650 mg, sale, PO, ogni 8h per 3-7 gg. Pediatrica:10 mg/kg/d PO x3/d per 3-7 gg.
- Nei casi di malaria severa si usa il chinino di-idroclorato, 20 mg/kg, sale, EV, per 4h, seguito da 10 mg/kg EV ogni 8-12h; si passa alla terapia orale quando il paziente migliora; si riduce la dose di 1/3 se la terapia EV supera le 72h. Mantenimento: 10 mg/kg sale infuso per 2-8 h a intervalli di 8-12 h.
Vanno usate precauzioni nella deficienza congenita dell'enzima Glucosio-6-fosfato-de-idrogenasi (molto diffusa nelle popolazioni delle zone endemiche), per il rischio di emolisi. I trattamenti prolungati o i sovraddosaggi possono dare il cosiddetto cinconismo (nausea, tinnito). È simile alla chinidina (farmaco anti-aritmico, impiegato in cardiologia) quindi può dare aritmie fatali (fibrillazioni ventricolari, torsioni di punta) per allungamento del tratto Q-T (è controindicato nei pazienti con disturbi della conduzione cardiaca o in terapia cardiologica con digitale). Può dare iperinsulinismo ed episodi di ipoglicemia iatrogena. È sempre controindicata in pazienti con ipersensibilità nota al farmaco.
[modifica] Clorochina fosfato
È schizonticida ematico ed è efficace per P.vivax, P.ovale, P.malariae e per i ceppi P. falciparum sensibili. Si può usare per profilassi e trattamento. Ha anche proprietà anti-infiammatorie. Ha molta affinità per la melanina perciò si può accumulare nei tessuti pigmentati (cute, retina), pertanto può dare prurito nei pazienti di pelle nera e può dare retinopatia.
- Nei casi di malaria non complicata si usano 600 mg base PO, poi 300 mg base PO dopo 6h, poi 300 mg base PO dopo 24h e dopo 48h.
- Nei casi di malaria severa si usano 10 mg/kg base EV in infusione continua per 8h, seguita da 15 mg/kg base per 24h.
Gli effetti collaterali più comuni e reversibile sono gastro-enterici (nausea, vomito, diarrea, dolore addominale). Può dare manifestzioni neurologiche (psicosi, convulsioni). Controidicazioni assolute sono la somministrazione della clorochina in bolo endovenoso, la somministrazione in pazienti psicotici o con storia di epilessia o con ipersensibilità nota al farmaco.
[modifica] Doxiciclina
La doxiciclina è un antibiotico che appartiene al gruppo delle tetracicline, che ha anche attività schizonticida ematica contro P.falciparum e probabilmente anche contro gli altri plasmodi. Si può usare sia per il trattamento sia per la profilassi. Si usa per il trattamento delle forme meflochino-resistenti (per es. in Thailandia).
- Nel trattamento si associa ad altri antimalarici, per esempio durante o come completamento della terapia con chinino, alla dose di 100 mg (1 mg/kg) PO x2/d per 7 giorni.
È controindicata nei bambini sotto i 12 anni di età e in gravidanza, poiché si fissa nelle ossa (può provocare una permanente colorazione gialla dei denti). È escreta nel latte materno quindi si sconsiglia di allattare entro almeno 4 giorni dall'ultima assunzione di doxiciclina. Di solito è ben tollerata ma può dare reazioni cutanee di fotosensibilità (eritema), soprattutto negli individui caucasici (fastidioso contrattempo se si pensa di andare in vacanza per prendere il sole e si usa in profilassi). Non deve essere somministrata a pazienti affetti da Lupus Eritematoso Sistemico (LES) perché si pensa possa escerbare delle crisi. Può interferire con terapie anticoagulanti orali. È sempre controindicata in pazienti con ipersensibilità nota al farmaco.
[modifica] Pirimetamina-sulfadossina (Fansidar)
La combinazione di pirimetamina e sulfadossina (P/S) consente un azione sinergica sul plasmodio perché interferisce sul suo metabolismo dei folati in due punti diversi. Agisce solo sulle forme intra-eritrocitarie asessuate soprattutto di P.falciparum e di meno su P.vivax. L'impiego è ormai limitato al solo trattamento perché le eventuali reazioni avverse, abbastanza frequenti, non lo rendono maneggevole per la profilassi e poiché i ceppi resistenti a P/S sono ormai molto diffusi nel mondo, anche in terapia non viene più impiegata di routine.
- per il trattamento si somministrano 3 cp della combinazione 25 mg di pirimetamina e 500 mg di sulfadossina, PO in mono-somministrazione, nelle forme di malaria non complicata.
- <1 anno di età: 0.25 cp PO una volta
- tra 1-3 anni: 0.5 cp PO una volta
- tra 4-8 anni: 1 cp PO una volta
- tra 9-14 anni: 2 cp PO una volta
Di solito le dosi terapeutiche sono ben tollerate, grazie al fatto che si somministra in dose singola. Frequenti sono le reazioni cutanee eritematose, talora molto gravi, da ipersensibilità alla sulfadossina. È sempre controindicata in pazienti con ipersensibilità nota al farmaco, nei bimbi di età inferiore ai 2 mesi o nelle partorienti nell'ultimo mese di gravidanza (rischio di kernittero nel bimbo), e non va somministrata in caso di terapie receneti con la stessa combinazione o con altri inbitori del metabolismo dei folati (per esempio il Bactrim).
[modifica] Meflochina (Lariam)
Si può usare per profilassi e nel trattamento dei ceppi di P.falciparum clorochino-resistenti. Ha una struttura chimica simile al chinino. È tra i farmaci malarici meglio tollerati.
- Nel trattamento si somministrano 15 mg/kg PO in dose unica (1cp è di 250mg), fino a un massimo dosaggio di 1500 mg (in tal caso si danno 750mg, dopo 8 ore 500mg e dopo altre 8 ore 250mg); la dose pediatrica (tra 5 e 9 anni) è di 20mg/kg PO una volta.
Gli effetti collaterali più frequenti, a dosi terapeutiche sono nausea, vomito, diarrea, vertigini, cefalea, e sono per lo più dose-dipendenti. In alcuni casi possono verificarsi manifestazioni psichiatriche (sindromi depressive, reazioni paranoidi o schizoidi, incubi notturni, insonnia mattutina), pertanto l'assunzione è controindicata in caso di patologie psichiatriche note (psicosi), e negli epilettici. La meflochina può interferire con con il vaccino orale anti-tifico che va completato prima di cominciare l'eventuale profilassi. La meflochina è controindicata nei pazienti trattati con chinino nelle precedenti 24 ore o con alofantrina nei precedenti 7 giorni. È anche controindicata in persone che per il loro lavoro necessitano di un alto grado di attenzione e coordinazione (es. piloti d'aereo). È sconsigliata l'assunzione di meflochina nel primo trimestre di gravidanza. È sempre controindicata in pazienti con ipersensibilità nota al farmaco.
[modifica] Alofantrina (Halfan)
È stata sviluppata dal "Walter Reed Army Institute of Research" (esercito degli USA), negli anni 1970. E'stata creata per il trattamento di ceppi molto resistenti, e mostra resistenza e sensibilità crociata con la meflochina. Non si usa in profilassi e non si deve usare nei pazienti che hanno fatto la profilassi con meflochina o l'hanno assunta come trattamento nelle precedenti 8 settimane, o che hanno assunto chinino o chinidina nelle precedenti 48 ore. Come effetti collaterali, può dare ipotensione ortostatica e aritmie cardiache fatali per allungamento del tratto Q-T (pertanto è controindicata nei cardiopatici e negli aritmici. È controindicata in gravidanza. È sempre controindicata in pazienti con ipersensibilità nota al farmaco.
- Trattamento : 500mg (pediatrica:8 mg/kg) PO ogni 6 ore per 3 giorni, possibilmante a stomaco vuoto, comunque lontano da pasti grassi (da ripetere dopo 1 settimana, non prima).
[modifica] Proguanil (Paludrine)
È stato sviluppato da inglesi e americani dutrante la II guerra mondiale, insieme alla pirimetamina, come inibitore del metabolismo dei folati dei plasmodi. È uno dei più sicuri farmaci antimalarici Ha una debole azione schizonticida, ematica e tissutale Si usa prevalentemente per la profilassi, da solo o in combinazione con la clorochina. Alcuni autori proponevano anche un impiego nel trattamento della malaria non complicata a una dose di 200mg PO x2/die per 3 giorni. È controindicato nell'insufficienza renale e in pazienti con ipersensibilità nota al farmaco.
[modifica] Proguanil/Atovaquone (Malarone)
L'associazione di proguanil con atovaquone ne potenzia l'effetto. Si può usare per profilassi (alternativa per chi non tollera la meflochina) e trattamento della malaria clorochino-resistente non complicata.
- In ogni cp ci sono 250mg di atovaquone e 100mg di proguanil cloridrato.
Nel trattamento si usano 4cp PO in unica somministrazione giornaliera per 3giorni.
- Le dosi pediatriche sono
- 11-20 kg di peso: 1 cp
- 21-30 kg di peso: 2 cp
- 31-40 kg di peso: 3 cp
- >40 kg di peso: 4 cp
[modifica] Primachina
Non si impiega per il trattamento delle forme acute, ma per la bonifica dalle forme intraepatiche (ipnozoiti) di P.vivax e P.ovale, per prevenire le recidive.
- La dose per il trattamento è 15 mg base (26.3 mg sale) PO 1 volta/die per 14 giorni.
- La dose pediatrica è 0.3 mg/kg base, 0.5mg/kg sale.
È controindicata nelle donne gravide e nei bimbi sotto i 4 anni. Per il rischio di emolisi, prima di iniziare la terapia bisogna valutare la presenza nel paziente di eventuali deficit enzimatici eritrocitari.
[modifica] Artemisinina e suoi derivati
Il principio attivo è estratto dalla Artemisia annua una pianta che cresce nella provincia di Hunan in Cina. L'artemisinina è uno schizonticida ematico molto potente e rapido la cui struttura chimica è diversa da qualsiasi altro farmaco anti-malarico e pertanto non presenta ancora problemi di farmaco-resistenza. L'artemisinina si trova in compresse o capsule da 250mg e in supposte da 100mg per i bambini. La di-idro-artemisinina è un altro derivato per terapia orale. L'artemetere è un derivato dell'artemisinina che è disponibile per terapia orale e intramuscolo. L'artesunato si trova in formulazione per terapia endovenosa o intramuscolare.
- La dose totale di artemisinina nell'adulto non deve superare i 2.5g (40mg/kg) che corrisponde a 600mg (10mg/kg) di artemetere orale, di-idro-artemisinina o artesunato di sodio (parenterale). L'artemetere intramuscolo non deve superare i 320mg (6mg/kg).
- La somministrazione parenterale dei derivati dell'artemisinina dovrebbe essere limitata al trattamento delle forme di malaria severa.
Malaria grave: artesunato di sodio in terapia parenterale, prima dose 120mg (2mg/kg) seguita da due dosi di 1mg/kg a distanza di 12 ore, poi 1mg/kg/die fino a quando il paziente non sia in grado di passare alla terapia orale per una dose cumulativa successiva di 10mg/kg.
- Forme non complicate di malaria da P.falciparum multifarmaco-resistente si trattano con un'associazione artesunato-meflochina: artesunato 2mg/kg al primo giorno, artesunato 1mg/kg + meflochina 15mg/kg al secondo giorno, artesunato 1mg/kg + meflochina 10mg/kg al terzo giorno.
Il principale problema di artemisinina e derivati è dato dal fatto che spesso non consegue una cura definitiva e, per prevenire le recrudescenze, va eseguito un trattamento associato o supplementare con altri farmaci anti-malarici (meflochina). Sono farmaci generalmente ben tollerati: possono dare episodi di febbre iatrogena. Possono essere tossici per il feto nel primo trimestre di gravidanza.
[modifica] Profilassi
[modifica] Chemio-profilassi
La chemioprofilassi antimalarica si base sul principio secondo il quale si raggiunge e si mantiene una concentrazione plasmatica di un farmaco anti-malarico a livelli bassi per essere curativi ma sufficienti a impedire che si sviluppi la malattia dopo una puntura della zanzara e l'infezione da parte del plasmodio. Tale concentrazione deve essere mantenuta per tutto il periodo in cui si è potenzialmente esposti alla malattia, cioè per tutto il periodo di permanenza in zona malarica e fino almeno a 4 settimane dopo il ritorno, pertanto solitamente si inizia la profilassi per tempo, 1 o 2 settimane prima di partire.
- Per la profilassi in zone malariche di clorochino-sensibilità, si impiega efficacemente la clorochina 300 mg base (500 mg sale) per os, una volta alla settimana (dose pediatrica 5 mg/kg base (8.3 mg/kg sale) per os, una volta alla settimana , senza superare la dose massima dell'adulto di 300 mg base.
- Per la profilassi in zone malariche di clorochino-resistenza, si impiega la meflochina (Lariam) 228 mg base (250 mg sale, 1 compressa) per os, una volta alla settimana.
Le dosi pediatriche variano secondo il peso:
-
- sotto i 9 kg: 4.6 mg/kg base (5 mg/kg sale) per os, una volta alla settimana
- tra 10-19 kg: 1/4 di compressa una volta alla settimana
- tra 20-30 kg: 1/2 compressa una volta alla settimana
- tra 31-45 kg: 3/4 di compressa una volta alla settimana
- Per la profilassi in zone malariche di clorochino-resistenza e meflochino-resistenza (per es. in zone della Thailandia) si può impiegare la doxiciclina per os 100mg al giorno.
- Nei bambini è solitamente sconsigliata;
- in quelli che pesano meno di 25 Kg o hanno meno di 8 anni è controindicato;
- da 25 a 35 Kg di peso oppure da 8 a 10 anni: 1/2compressa al giorno
- da 36 a 50 Kg di peso oppure da 11 a 13 anni:3/4 di compressa al giorno
- da 50 Kg di peso in poi oppure da 14 anni in poi: 1 compressa al giorno
oppure si può impiegare il Malarone( Atovaquone 250 mg + Proguanil 100 mg, 1 compressa). La dose per adulti è 1 compressa al giorno, iniziando 1-2 giorni prima di entrare nella zona a rischio e continuando fino a una settimana dopo l'uscita dalla zona.
-
- Nei bambini da 11 a 20 kg di peso: 1/4 di compressa degli adulti
- da 21 a 30 Kg di peso: 1/2 compressa degli adulti
- da 31 a 40 Kg di peso: 3/4 di compressa degli adulti
- oltre 40 kg dose degli adulti.
[modifica] Consigli per i viaggiatori
Il sistema migliore per non ammalarsi di malaria è evitare di essere punti dalla zanzara vettore.
La zanzara femmina dell'Anopheles punge preferibilmente di notte, tra il tramonto e l'alba, pertanto i viaggiatori dovrebbero evitare le punture d'insetto soprattutto in queste ore. Si consiglia di vestirsi evitando i colori scuri, coprendosi il più possibile, e di usare spray e sostanze repellenti per gli insetti sulla pelle esposta, di dormire in stanze trattate precedentemente con insetticida, dormendo coperti dalle apposite reti protettive impregnate con insetticida o con repellente. Il repellente più efficace è il DEET (N, N-dietilmetatoluamide). Tra gli insetticidi si può usare la permetrina.
[modifica] Vaccini
Ci sono attualmente molti progetti per lo sviluppo di un vaccino efficace, ma nessuno ancora disponibile e impiegabile in larga scala.
[modifica] Progetti di calcolo distribuito
I progetti che si propongono di sconfiggere la Malaria sfruttando la potenza di calcolo dei pc dei volontari sono i seguenti:
[modifica] Riferimenti bibliografici
- G.Penso, Parassiti, microbi e contagi nella storia dell'umanità. Ciba-Geigy edizioni 1990.
- R.Veronesi, R.Focaccia, ed. Tratado de Infectologia. São Paulo ed. Atheneu, 1996.
- G.Carosi, F.Castelli (editors) Handbook of malaria infection in the Tropics: health co-operation papers, pubblicato dall'"Associazione italiana amici di R.Follerau", 1997
- G.Cook, Manson's P. Tropical Diseases. 12th ed. Saunders, 1998
- Atlas of medical parasitology, Carlo DeNegri Foundation [15]
[modifica] Collegamenti esterni
 |
Malaria su DMoz (Segnala su DMoz un link pertinente all'argomento Malaria) |
- Brian J. Angus, Malaria on the World Wide Web, Clinical Infectious Diseases 2001;33:651-661
- CDC site on malaria
- Doctors Without Frontiers/Medecins Sans Frontieres Malaria information pages
- LookSmart - Malaria directory category
- Medline Plus site on malaria
- WHO site on malaria
- Yahoo! - Malaria directory category
- Net Gain: Free Online Book on Insecticide treated nets for the prevention of malaria
- Malaria parasite interactions with the human host
- Developing artemisinin based drug combinations for the treatment of drug resistant falciparum malaria: A review
- Management of severe falciparum malaria
- Disordini del sangue; Patologia ematica
- Sangue: anatomia e fisiologia ematica
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