Anestesiologia
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Anestesiologia é a especialidade médica que estuda e proporciona ausência ou alívio da dor e outras sensações ao paciente que necessita realizar procedimentos médicos como cirurgias ou exames diagnósticos, identificando e tratando eventuais alterações das funções vitais. A especialidade vem a cada dia ampliando suas áreas de atuação, englobando não só o Período Intra-Operatório, bem como os períodos Pré e Pós-Operatórios, realizando atendimento ambulatorial para Avaliação Pré-Anestésica e assumindo um papel fundamental pós-cirúrgico no acompanhamento do paciente tanto nos Serviços de Recuperação Pós-Anestésica e Unidades de Terapia Intensiva quanto no ambiente da Enfermaria até o momento da Alta Hospitalar. Em razão destas mudanças, existe a tendência atual de se denominar esta especialidade médica como Medicina Periperatória. No Brasil, sua prática , bem como a discriminação das condições mínimas para a segurança do paciente, e a divisão de responsabilidades entre os profissionais que a exercem, é especificada em resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM)número 1802/06
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[editar] Histórico
Nos primórdios alguns cirurgiões consideravam a dor uma conseqüência inevitável do ato cirúrgico, não havendo uma preocupação, por parte da maioria deles, em empregar técnicas que aliviassem o sofrimento relacionado ao procedimento.
As primeiras tentativas de alívio da dor foram feitas com métodos puramente físicos como pressão e gelo, bem como uso de hipnose, ingestão de álcool e preparados botânicos.
Por volta dos séculos IX a XII a esponja soporífera tornou-se um dos métodos mais populares de prover analgesia. Preparada a base de mandrágora e outras ervas, tinha como seus principais compostos morfina e escopolamina.
[editar] Agentes Inalatórios
O éter dietílico já era um composto conhecido quando no século XVI Paracelsus observou suas propriedades anestésicas em galinhas.
Horace Wells percebeu as propriedades anestésicas do óxido nitroso em 10 de dezembro de 1844, quando participou de uma exibição de um "cientista intinerante", Gardner Quincy Colton. Na ocasião Wells notou que um jovem chamado Samuel Cooley não se deu conta que havia sofrido uma lesão na perna enquanto estava a inalar o óxido nitroso. Em 1845 Wells fracassou em sua tentativa de demonstrar publicamente uma extração dentária sem dor com o uso do óxido nitroso. Tal fracasso o pertubou profundamente culminando com seu suicídio em 1848.
Em 16 de Outubro de 1846 a anestesiologia tem seu marco inicial com William Thomas Green Morton, realizando uma anestesia baseada em éter no paciente Edward Gilbert Abbott para que o cirurgião John Collins Warren excisasse uma lesão vascular de seu pescoço.
Em 4 de Novembro de 1847 James Young Simpson, obstetra em Edinburgh, Escócia, como sugerido por David Waldie utilizou clorofórmio para alívio da dor do parto vaginal. Tal fato sucitou diversos debates médicos e religiosos acerca da dor do parto como um castigo divino. John Snow, inglês, administrou clorofórmio à Rainha Vitória para alívio das dores do parto. Tal fato serviu de endosso à analgesia de parto minimizando as discussões religiosas.
Os agentes inalatórios de uso mais frequente no mundo e no Brasil, atualmente, estão divididos em dois grandes grupos: a) os gases (representados exclusivamente pelo óxido nitroso - histórica e popularmente conhecido como "gás hilariante) e b) os vapores. Dentre estes últimos (vapores), há predominância dos éteres halogenados (enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano); por fim, ainda empregado em escala mundial, mas com restrições, há um alcano denominado halotano.
[editar] Anestésicos Locais
Em 1884 Sigmund Freud estudava os efeitos estimulantes da cocaína no sistema nervoso central. Carl Koller percebeu que a amostra de cocaína recebida de seu amigo Freud, ao entrar em contato com a língua, a deixava anestesiada. Percebeu alí a possibilidade de utilização de uma solução de cocaína para aplicação tópica em cirurgias oftalmológicas. Koller conduziu então, juntamente com Gustav Gartner estudos com sucesso em olhos de sapos, coelhos e cachorros. Tendo sido uma das primeiras aplicações dos anestésicos locais.
Em Dezembro de 1884, Willian Halsted e Richard Hall realizaram bloqueios de nervos periféricos bem como do plexo braquial.
August Bier utilizando-se da técnica descrita por Heinrich Quincke realizou a primeira cocainização deliberada da medula espinhal.Permitiu inclusive que seu assistente, Hildebrandt, realizasse uma punção lombar nele mesmo. Em seguida os papéis se inverteram e Bier realizou uma punção em Hildebrandt. Ambos apresentaram cefaléia após a experiência. A cefaléia inicialmente fora atribuída às comemorações pelo sucesso em obter anestesia com a técnica empregada. Mais tarde ficou mais claro que a cefaléia pós punção da dura-máter relacionava-se à perda de líquor pelo orifício realizado. August Bier e Theodor Tuffier dividem o mérito do início da então chamada raquianestesia
[editar] No Brasil
Em 1847 Roberto Haddock Lobo e Domingos de Azevedo Marinho realizaram a primeira anestesia baseada em éter que se tem relato no Brasil. Em 1927 o Prof. Leonidio Ribeiro fez uso do óxido nitroso. O ciclopropano foi utilizado pela primeira vez em 1936 por Álvaro de Araújo Aquino Sales. Em 1948 foi fundada a Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
[editar] Técnicas anestésicas
[editar] Anestesia local
Baseia-se na infiltração de anestésicos locais nas proximidades da área a ser operada, usualmente empregada em cirurgias de superfície, de porte pequeno ou médio.
[editar] Bloqueios regionais
Tenta-se impedir a condução do estímulo doloroso na emergência de nervos e troncos, a exemplo do bloqueio do plexo braquial realizado na região cervical (Técnica de Winnie, Técnica de Cullen-Campf ou Técnica de Cullen Modificada) ou axilar (Técnica da Bainha Perivascular ou Técnica Transarterial), visando anestesia de todo o membro superior, ou até mesmo o bloqueio de troncos nervosos ao nível do cotovelo, do punho, ou ainda nas porções proximais dos dedos visando anestesia de todo o dedo. Existe ainda uma técnica de bloqueio regional intra-venoso desenvolvida por August Bier para cirurgias rápidas dos membros superiores, que ficou consagrada como Bloqueio de Bier. A anestesia raquidiana e peridural também são considerados bloqueios regionais.
[editar] Raquidiana
Também chamada de raquianestesia, intra-tecal e subaracnoídea. Baseia-se na administração de anestésico local diretamente no líquor. Suas principais vantagens são início rápido de ação (curta latência) e boa intensidade de bloqueio sensitivo e motor. Possíveis desvantagens são a maior ocorrência de cefaléia e a limitada duração da anestesia quando utilizado técnica sem a colocação de catéteres (o mais comum).
[editar] Epidural
Também chamada peridural, baseia-se na aplicação de anestésico em um espaço virtual entre o ligamento amarelo e a dura-máter. As principais possíveis vantagens são a menor incidência de cefaléia quando comparado à raquianestesia, possibilidade de realização de bloqueios mais restritos à faixas de dermátomos e maior facilidade de realização de técnicas com utilização de catéteres (contínua). Como desvantagens temos uma latência maior, uma menor intensidade de bloqueio e a maior possibilidade de toxicidade por anestésico local já que é utilizado volumes cerca de dez vezes maiores que os utilizados na raquianestesia.
[editar] Caudal
Fisiologicamente semelhante à anestesia peridural, realizada por punção do Hiato Sacral, podendo ser uma alternativa ao bloqueio epidural para procedimentos cirúrgicos e obstétricos das regiões perineal e anorretal.
[editar] Anestesia geral
Refere-se a um estado de inconsciência reversível, imobilidade, analgesia e bloqueio dos reflexos autonômicos obtidos pela administração de fármacos específicos. Na atualidade para realização de uma anestesia geral utiliza-se comumente:
- hipnóticos visando inconsciência, amnésia
- opióides visando analgesia e proteção contra os reflexos autonômicos
- bloqueadores neuromusculares visando imobilidade
- bloqueios regionais associados visando analgesia e proteção autonômica
- fármacos adjuvantes visando efeitos diversos como controle da pressão arterial, frequência cardíaca, tratamento de intercorrências tais como alergias entre outras funções
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[[== RESOLUÇÃO CFM N° 1.802/2006 ==]]
Publicado no D.O.U. de 01 novembro 2006, Seção I, pg. 102)
Dispõe sobre a prática do ato anestésico. Revoga a Resolução CFM n. 1363/1993.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e pela Lei nº 11.000, de 15 de dezembro de 2004, e
CONSIDERANDO que é dever do médico guardar absoluto respeito pela vida humana, não podendo, em nenhuma circunstância, praticar atos que a afetem ou concorram para prejudicá-la; CONSIDERANDO que o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional; CONSIDERANDO que o médico deve aprimorar e atualizar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente; CONSIDERANDO que não é permitido ao médico deixar de ministrar tratamento ou assistência ao paciente, salvo nas condições previstas pelo Código de Ética Médica; CONSIDERANDO que a Portaria nº 400, de 6 de dezembro de 1977, do Ministério da Saúde, prevê sala de recuperação pós-anestésica para a unidade do centro cirúrgico; CONSIDERANDO o proposto pela Câmara Técnica Conjunta do Conselho Federal de Medicina, Associação Médica Brasileira e Sociedade Brasileira de Anestesiologia, nomeada pela Portaria CFM nº 62/05; CONSIDERANDO a necessidade de atualização e modernização da prática do ato anestésico; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em sessão plenária de 04 de outubro de 2006;
RESOLVE:
Art. 1º Determinar aos médicos anestesiologistas que: I – Antes da realização de qualquer anestesia, exceto nas situações de urgência, é indispensável conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do paciente, cabendo ao médico anestesiologista decidir da conveniência ou não da prática do ato anestésico, de modo soberano e intransferível. a) Para os procedimentos eletivos, recomenda-se que a avaliação pré-anestésica seja realizada em consulta médica antes da admissão na unidade hospitalar; b) na avaliação pré-anestésica, baseado na condição clínica do paciente e procedimento proposto, o médico anestesiologista solicitará ou não exames complementares e/ou avaliação por outros especialistas; c) o médico anestesiologista que realizar a avaliação pré-anestésica poderá não ser o mesmo que administrará a anestesia.
II – Para conduzir as anestesias gerais ou regionais com segurança, deve o médico anestesiologista manter vigilância permanente a seu paciente.
II – A documentação mínima dos procedimentos anestésicos deverá incluir obrigatoriamente informações relativas à avaliação e prescrição pré-anestésicas, evolução clínica e tratamento intra e pós-anestésico (ANEXO I).
IV – É ato atentatório à ética médica a realização simultânea de anestesias em pacientes distintos, pelo mesmo profissional. V - Para a prática da anestesia, deve o médico anestesiologista avaliar previamente as condições de segurança do ambiente, somente praticando o ato anestésico quando asseguradas as condições mínimas para a sua realização.
Art. 2º É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as condições mínimas para a realização da anestesia com segurança. Art. 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da anestesia a disponibilidade de:
I – Monitoração da circulação, incluindo a determinação da pressão arterial e dos batimentos cardíacos, e determinação contínua do ritmo cardíaco, incluindo cardioscopia; II - Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial, incluindo a oximetria de pulso; III - Monitoração contínua da ventilação, incluindo os teores de gás carbônico exalados nas seguintes situações: anestesia sob via aérea artificial (como intubação traqueal, brônquica ou máscara laríngea) e/ou ventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna. IV – Equipamentos (ANEXO II), instrumental e materiais (ANEXO III) e fármacos (ANEXO IV) que permitam a realização de qualquer ato anestésico com segurança, bem como a realização de procedimentos de recuperação cardiorrespiratória.
Art. 4º Após a anestesia, o paciente deve ser removido para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) ou para o/a centro (unidade) de terapia intensiva (CTI), conforme o caso. § 1º Enquanto aguarda a remoção, o paciente deverá permanecer no local onde foi realizado o procedimento anestésico, sob a atenção do médico anestesiologista; § 2º O médico anestesiologista que realizou o procedimento anestésico deverá acompanhar o transporte do paciente para a SRPA e/ou CTI; § 3º A alta da SRPA é de responsabilidade exclusiva do médico anestesiologista; § 4º Na SRPA, desde a admissão até o momento da alta, os pacientes permanecerão monitorados quanto: a) à circulação, incluindo aferição da pressão arterial e dos batimentos cardíacos e determinação contínua do ritmo cardíaco, por meio da cardioscopia; b) à respiração, incluindo determinação contínua da oxigenação do sangue arterial e oximetria de pulso; c) ao estado de consciência; d) à intensidade da dor.
Art. 5º Os anexos e as listas de equipamentos, instrumental, materiais e fármacos que obrigatoriamente devem estar disponíveis no ambiente onde se realiza qualquer anestesia, e que integram esta resolução, serão periodicamente revisados. Parágrafo único - Itens adicionais estão indicados em situações específicas.
Art. 6° Revogam-se todas as disposições em contrário, em especial a Resolução CFM nº 1.363, publicada em 22 de março de 1993.
Art. 7° Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Brasília/DF, 04 de outubro de 2006. EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE - Presidente LÍVIA BARROS GARÇÃO - Secretária-Geral ANEXOS
ANEXO I As seguintes fichas fazem parte obrigatória da documentação da anestesia 1. Ficha de avaliação pré-anestésica, incluindo: a. Identificação do anestesiologista b. Identificação do paciente c. Dados antropométricos d. Antecedentes pessoais e familiares e. Exame físico, incluindo avaliação das vias aéreas f. Diagnóstico cirúrgico e doenças associadas g. Tratamento (incluindo fármacos de uso atual ou recente) h. Jejum pré-operatório i. Resultados dos exames complementares eventualmente solicitados e opinião de outros especialistas, se for o caso j. Estado físico k. Prescrição pré-anestésica l. Consentimento informado específico para a anestesia
2. Ficha de anestesia, incluindo: a. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável (is) e, se for o caso, registro do momento de transferência de responsabilidade durante o procedimento b. Identificação do paciente c. Início e término do procedimento d. Técnica de anestesia empregada e. Recursos de monitoração adotados f. Registro da oxigenação, gás carbônico expirado final (nas situações onde foi utilizado), pressão arterial e freqüência cardíaca a intervalos não superiores a dez minutos g. Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose) h. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia
3. Ficha de recuperação pós-anestésica, incluindo: a. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável (is) e, se for o caso, registro do momento de transferência de responsabilidade durante o internamento na sala de recuperação pós-anestésica b. Identificação do paciente c. Momentos da admissão e da alta d. Recursos de monitoração adotados e. Registro da consciência, pressão arterial, freqüência cardíaca, oxigenação, atividade motora e intensidade da dor a intervalos não superiores a quinze minutos. f. Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose) g. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia
[[ANEXO II Equipamentos básicos para a administração da anestesia e suporte cardiorrespiratório:]]
1. Em cada sala onde se administra anestesia: secção de fluxo contínuo de gases, sistema respiratório e ventilatório completo e sistema de aspiração. 2. Na unidade onde se administra anestesia: desfibrilador, marca-passo transcutâneo (incluindo gerador e cabo). 3. Recomenda-se a monitoração da temperatura e sistemas para aquecimento de pacientes em anestesia pediátrica e geriátrica, bem como em procedimentos com duração superior a duas horas, nas demais situações. 4. Recomenda-se a adoção de sistemas automáticos de infusão para administração contínua de fármacos vasoativos e anestesia intravenosa contínua.
[[ANEXO III Instrumental e materiais ]] 1. Máscaras faciais 2. Cânulas oronasofaríngeas 3. Máscaras laríngeas 4. Tubos traqueais e conectores 5. Seringas, agulhas e cateteres venosos descartáveis 6. Laringoscópio (cabos e lâminas) 7. Guia para tubo traqueal e pinça condutora 8. Dispositivo para cricotireostomia 9. Seringas, agulhas e cateteres descartáveis específicos para os diversos bloqueios anestésicos neuroaxiais e periféricos
[[ANEXO IV Fármacos]]
1. Agentes usados em anestesia, incluindo anestésicos locais, hipnoindutores, bloqueadores neuromusculares e seus antagonistas, anestésicos inalatórios e dantroleno sódico, opióides e seus antagonistas, antieméticos, analgésicos não-opióides, corticosteróides, inibidores H2, efedrina/etilefrina, broncodilatadores, gluconato/cloreto de cálcio. 2. Agentes destinados à ressuscitação cardiopulmonar, incluindo adrenalina, atropina, amiodarona, sulfato de magnésio, dopamina, dobutamina, noradrenalina, bicarbonato de sódio, soluções para hidratação e expansores plasmáticos.
