Ileo (intestinale)

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Per Ileo (gr. Eiléin: torcere, serrare) si intende una grave condizione patologica, conosciuta anche come occlusione intestinale, legata all’arresto della progressione del contenuto liquido, solido o gassoso dell’intestino. La causa può essere funzionale quando l’ileo consegue ad una paralisi della muscolatura propria dell’intestino con blocco della peristalsi o meccanica quando dovuto ad un ostacolo vero e proprio. Si distinguono pertanto:

Ileo Paralitico o Adinamico
Ileo Meccanico

[modifica] Generalità

Nel caso dell’Ileo meccanico il lume intestinale può essere ostruito da un ostacolo presente al suo interno: causa intraluminale o da una alterazione parietale che lo stenotizzi: causa intramurale o ancora ad una compressione esterna: causa extraintestinale. In tutti i casi la occlusione può essere incompleta , caratterizzata da episodi sfumati detti sub-occlusivi che regrediscono e si ripetono nel tempo fino alla fase di occlusione critica, o completa, che esordisce con un quadro clinico acuto. La terapia è sostanzialmente chirurgica e consiste nella rimozione della causa occlusiva, con conseguente normalizzazione delle alterazioni fisiopatologiche tipiche della malattia.

Nel caso di ileo meccanico i segmenti intestinali si presentano con aspetti diversi.

I segmenti a monte della ostruzione nelle fasi iniziali appaiono normali dal punto di vista macroscopico e funzionale. Con il passare delle ore cominciano a dilatarsi progressivamente fino a raggiungere a volte volumi mostruosi. La peristalsi aumenta di intensità ma è inefficace perché irregolare e disordinata. Le pareti dell’intestino diventano edematose, di colorito violaceo con segni di ischemia che vanno dalla comparsa di piccole aree nerastre a fenomeni evidenti di necrosi e gangrena con conseguente perforazione dell’organo.
Il tratto coinvolto dalla ostruzione presenta segni caratteristici legati alla causa che l’ha determinata. Nel caso di un corpo estraneo si manifesterà una congestione edematosa della parete con possibili erosioni o ulcerazioni da decubito. Nei processi infiammatori o neoplastici il quadro anatomo patologico sarà caratterizzato dalle lesioni tipiche di queste malattie. Nello strangolamento prevarranno i segni di ischemia.
I segmenti a valle della ostruzione si presenteranno perfettamente normali e funzionanti e questa loro condizione si manterrà tale anche nelle fasi avanzate della malattia. Per tale motivo anche in presenza di una situazione di occlusione intestinale meccanica conclamata sarà possibile che il paziente abbia per alcune ore una canalizzazione (apparentemente) normale.

Nell’ileo adinamico la paralisi invece colpisce contemporaneamente tutto l’intestino. Il quadro clinico appare subito meno grave e ad esso corrisponde un quadro anatomo patologico caratterizzato da una modesta dilatazione dei primi tratti dell’intestino e qualche volta di quelli distali (che possono essere adeguatamente decompressi con il posizionamento di un sondino naso-gastrico e di una sonda rettale). L’ileo paralitico abitualmente regredisce nell’arco di poche ore, raramente va oltre le 48-72 , tranne nei casi in cui rappresenti la fase terminale di un ileo meccanico.

Per spiegare la gravità del quadro occlusivo è necessario comprendere alcuni aspetti della fisiologia e della fisiopatologia del canale alimentare.

Nel lume intestinale è presente abitualmente una certa quantità di gas in gran parte dovuto alla ingestione di aria ma anche ai processi di fermentazione batterica. Determinante anche, a livello duodenale, lo sviluppo di anidride carbonica che accompagna la neutralizzazione dell’acido cloridrico gastrico da parte dei succhi biliare e pancreatico . Questo gas, circa 100-120 ml, percorre il canale intestinale in direzione aborale quindi verso il retto e l’ano da cui viene espulso.

In conseguenza di un ileo la quantità di gas aumenta enormemente perché all’aria ingerita, che non può progredire a causa della ostruzione, si aggiunge una maggiore produzione di gas da parte della flora intestinale a sua volta molto acccresciuta.

Una quantità di liquidi pari a 8-10 litri, contenenti elettroliti, percorre nelle 24 ore il primo tratto del canale digerente. A livello duodenale e nella parte digiunale dell’intestino tenue una gran parte di questo liquido viene riassorbito, insieme alle sostanze nutritizie introdotte con gli alimenti ed in esso disciolte. Il procedimento, che avviene per filtrazione dal lume intestinale al compartimento vascolare attraverso la parete, continua anche nell’ultimo tratto ileale dell’intestino tenue e quindi nel colon ascendente ed ancora in quello trasverso. Questo riassorbimento essicca progressivamente il contenuto dell’intestino che a livello del colon discendente e del sigma assume la tipica forma e consistenza fecale. Questi liquidi ed elettroliti sono in parte introdotti con gli alimenti in parte contenuti nelle secrezioni salivari, gastriche, biliari e pancreatiche ed in presenza di una occlusione si raccolgono nei segmenti a monte della ostruzione sia perché la parete intestinale perde la sua capacità di riassorbirli sia perché essa stessa inizia a produrre secrezione. Il lume intestinale si riempie progressivamente di una enorme quantità di liquido che, persistendo la occlusione, comincia ad infiltrare le pareti sofferenti sempre più congeste ed edematose finendo col trasudare nella cavità peritoneale ove si raccoglie.
Il canale intestinale ha una notevole presenza di flora batterica particolarmente numerosa a livello buccale ed a livello colico in quanto nel tratto intermedio essa è in parte distrutta dall’acido cloridrico prodotto dallo stomaco. Si calcola che più di un terzo del peso delle feci essiccate sia costituito da batteri.

Nel corso dell’occlusione si ha un aumento qualitativo e quantitativo della flora batterica che tuttavia incide negativamente sul quadro generale soltanto in presenza di compromissione vascolare primitiva dell’organo come nel caso dello strangolamento o intervenuta nelle fasi avanzate di altre forme di occlusione. Ciò accade perché la parete intestinale divenuta ischemica o infarcita di sangue, perduta la propria capacità di filtrazione selettiva, si lascia attraversare facilmente dall’essudato tossico formatosi sia nel proprio interstizio che nel lume dell’intestino. Questo liquame di colore scuro e di odore fetido si raccoglie nella cavità peritoneale.

I fenomeni ischemici precoci o tardivi comportano la necrosi di aree più o meno vaste dell’intestino che fatalmente va incontro a gangrena e perforazione. Il contenuto fortemente settico presente nel lume si versa nella cavità addominale aggravando il quadro peritonitico e rappresentando una complicazione estremamente grave.
La quantità rilevante di liquido che si raccoglie nelle anse dilatate crea una situazione di grave squilibrio perché costituisce una quota notevole, circa 1/3, della massa idrica corporea che di fatto viene sequestrata e quindi esclusa dalla circolazione sistemica. Inoltre la perdita di elettroliti importanti in essa disciolti come il sodio, il cloro o il potassio o di altre sostanze come la vitamina K, determina una serie di ulteriori problemi con disturbi della coagulazione (vitamina K) o con alterazioni della conducibilità nervosa e della contrattilità muscolare (potassio). Si determina quella condizione detta di squilibrio idro-elettrolitico che se non corretto rapidamente porta allo shock ipovolemico .
L’intestino normalmente è percorso da onde peristaltiche che insieme a fenomeni di contrazione segmentarla contribuiscono al mescolamento ed alla progressione del contenuto intestinale. L’ileo meccanico si accompagna in un primo tempo ad un aumento della peristalsi finalizzato ad una forzatura della occlusione ma inefficace perché irregolare ed incoordinata. Nelle fasi avanzate della malattia si va incontro ad un esaurimento funzionale, legato anche alla perdita di potassio, per cui la peristalsi scompare completamente trasformando l’ileo meccanico in paralitico, irreversibile.

[modifica] Ileo paralitico o adinamico

Uno stato di occlusione intestinale in assenza di una evidente causa di ostruzione viene definita ileo paralitico. Esso è caratterizzato da una distensione soprattutto dello stomaco e del colon, dal fatto di essere transitorio e quindi reversibile e di non richiedere terapia chirurgica. È legato alla atonia della muscolatura intestinale per azione sulla sua innervazione simpatica da parte dei recettori peritoneali stimolati da cause locali o esterne:

Addominali
- Intra peritoneali
  - Presenza di corpi estranei o sostanze biologiche (sangue, bile, urine)
  - Irritazione peritoneale (ascessi peritoneali, perforazione di visceri, sofferenza vascolare dell’intestino, traumi addominali aperti o chiusi) e patologie dei visceri addominali (appendicite, colecistite).
  - Apertura del peritoneo o/e manipolazione dei visceri endo addominali
- Extra peritoneali
  - Pancreatite acuta, patologia retroperitoneale (aneurismi), traumi del rachide, gravi quadri dolorosi (colica renale), torsione di cisti ovarica.
Extra addominali
- Patologie d’organo (infarto, polmonite, ictus).
- Generali ( alterazioni idro-elettrolitiche, dismetabolismi, farmaci che bloccano la trasmissione nervosa (ganglioplegici), o antagonisti della acetilcolina (anticolinergici), o antistaminici, o anestetici generali (narcotici).

Tra le cause più frequenti sono da considerare gli interventi di chirurgia, particolarmente addominale, nel cui decorso post operatorio l’ileo paralitico interviene sistematicamente anche se con tempi e grado variabili legati all’entità del trauma chirurgico subito (irritazione peritoneale, manipolazioni, tecnica aperta o laparoscopica) al tipo ed alla durata della anestesia, alla somministrazione di farmaci particolari, all’entità del dolore.

Nel caso dell’ileo meccanico si riconoscono diversi meccanismi di occlusione:

Stenosi del viscere. Quando patologie tumorali o infiammatorie o malformative riducono il lume del viscere. Un restringimento del lume può costituire la complicanza di una pregressa anastomosi o di una lesione traumatica, un ematoma per esempio della parete intestinale, con esito cicatriziale. In genere queste forme sono ingravescenti e quindi la occlusione vera e propria viene preceduta da episodi sub-occlusivi spesso misconosciuti.
Compressione. È la situazione in cui una massa estrinseca preme sull’intestino occludendolo. Il più delle volte è dovuta a patologia neoplastica.
Ostruzione. Costituisce una forma molto frequente ed è legata alla presenza nel lume del viscere di un ostacolo di varia natura. Si può trattare di corpi estranei ingeriti o introdotti per via anale, di boli alimentari particolarmente voluminosi, di ammassi di peli o sostanze vegetali quali i trico o fitobezoari, di fecalomi. L’ostruzione rappresenta inoltre il momento finale della quasi totalità delle condizioni stenotiche.
Angolatura. È un meccanismo dovuto in genere a pregressi interventi o patologie endoaddominali che hanno portato alla formazione di briglie aderenziali uniche o multiple. Tali aderenze fissano le anse intestinali tra loro o ad altri organi o alla parete, angolandole e di conseguenza occludendole.
Strangolamento. Il termine indica situazioni diverse contraddistinte da un elemento comune: una grave sofferenza dell’ansa dovuta a compressione associata del suo peduncolo vascolare. Lo strangolamento interviene nel:
- Volvolo: quando l’intera ansa intestinale e quindi il peduncolo vascolare contenuto nel suo mesentere ruota attorno al proprio asse, attorcigliandosi.
- Invaginazione: quando un’ansa intestinale entra in una ansa contigua (come un segmento di cannocchiale) trascinandosi appresso il peduncolo vascolare e comprimendolo.
- Strozzamento da cingolo: quando un’ansa intestinale penetra in un anello o in un forame anatomico rimanendovi incarcerata insieme al proprio peduncolo.

[modifica] Quadri Clinici

ileo paralitico

Il paziente presenta un quadro caratterizzato da nausea, vomito e distensione addominale con dolore poco intenso e mal localizzabile. In generale la entità poco rilevante dei sintomi ed i dati anamnestici (intervento subito, trauma pregresso, colica in atto) servono a differenziarlo dalla occlusione meccanica.

ileo meccanico

I sintomi della occlusione meccanica sono costituiti da:

Chiusura dell’alvo a feci e gas (assenza di canalizzazione). È un sintomo patognomonico anche se si presenta con tempi e modalità variabili. Nel caso di una occlusione alta, a livello esofageo o gastrico, l’alvo rimarrà comunque aperto per qualche tempo essendo l’intestino a valle della ostruzione integro e quindi funzionante. Nel caso di una occlusione bassa, a livello del retto, la chiusura dell’alvo sarà viceversa immediata. Nelle occlusioni basse ed incomplete potrà essere presente una diarrea, pseudo diarrea, caratteristicamente alternata a periodi di stipsi.
Vomito. L’entità e l’epoca di comparsa del vomito dipendono anche esse dal livello e dal tipo di occlusione. Sarà precoce nelle forme alte e la presenza di bile (che viene secreta a livello della II porzione duodenale) contribuirà a distinguere le forme intestinali da quelle esofagee e gastriche ove invece sarà assente. Nelle occlusioni basse il vomito interverrà più tardivamente assumendo spesso connotati fecaloidi per diventare più raro o mancare nelle ostruzioni a livello rettale.
Dolore. Il dolore è un sintomo importante legato in particolare all’incremento della peristalsi. Nelle forme alte esso può essere intenso e di tipo intermittente. Nelle forme ileali è invece, crampiforme, parossistico, intervallato da periodi di tregua. Nelle forme basse assume un carattere sordo, gravativo. Il subentrare di un dolore lancinante e costante quando si accompagna ad altri sintomi peritonitici indica complicanze quali lo strangolamento o la perforazione. La scomparsa improvvisa del dolore può invece indicare la risoluzione spontanea della situazione occlusiva ma il più delle volte invece indica un aggravamento della stessa con la trasformazione di un ileo meccanico in un ileo paralitico.
Distensione addominale. Assente nelle forme alte è molto evidente nelle ostruzioni a livello del colon discendente o ancora più basse. La distensione della parete addominale è la conseguenza diretta e visibile di quella dell’intestino a sua volta legata all’accumulo di liquidi ed aria.
Ipovolemia. È la conseguenza della sottrazione di liquidi alla massa idrica totale per sequestro di buona parte di essi nel lume intestinale dei segmenti a monte della ostruzione. Questa ipovolemia è aggravata dalle perdite che avvengono con il vomito. Porta ad una concentrazione ematica e allo shock ipovolemico.
Perdita di elettroliti e ioni. Il vomito, a seconda del livello della ostruzione, comporta perdite significative di ioni ed elettroliti diversi. Ne derivano squilibri elettrolitici, particolarmente nelle occlusioni basse, e squilibri acido-base in quelle più alte con alcalosi o acidosi metaboliche.
Febbre, tachicardia, calo della pressione sanguigna, presenza di peristalsi evidente attraverso la parete addominale, rumori metallici alla auscultazione possono essere presenti in vario grado.

[modifica] Diagnosi

La diagnosi di occlusione intestinale non è particolarmente difficile così come non lo è la distinzione tra forme meccaniche e forme paralitiche. Nel’ileo meccanico risulta invece più problematico individuare la causa che l’ha determinato, il livello della ostruzione, così come stabilire il momento opportuno nel quale intervenire.

La diagnosi clinica si basa sui dati anamnestici e sull’esame obiettivo che già all’ispezione permette di valutare l’entità della distensione dell’addome sulla cui parete, se sottile, si possono disegnare tumefazioni variabili e spesso animate da movimenti vermicolari dovuti alla peristalsi. La ispezione consente anche di valutare eventuali presenze di ernie che possono indirizzare verso una diagnosi di strangolamento o di cicatrici che possono far pensare a briglie o aderenze postoperatorie. La palpazione offre elementi interessanti perché consente di valutare la consistenza della parete addominale di solito tesa elastica e mai rigida o lignea. Questi ultimi caratteri possono invece presentarsi nel corso della malattia quando la trasudazione o una perforazione franca consentano al liquame tossico presente nel lume intestinale di inondare la cavità addominale determinando una peritonite. La percussione in corrispondenza delle anse dilatate alterna zone di timpanismo per presenza di aria a zone di ottusità per presenza di liquido. Percuotendo delicatamente l’addome e auscultandolo contemporaneamente è possibile avvertire rumori metallici caratteristici dovuti all’urto della colonna di liquido contro la parete intestinale (come in un palloncino di gomma riempito parzialmente d’acqua e agitato). L’auscultazione consente di valutare anche l’entità della peristalsi che quando più tumultuosa si accompagna a questi rumori idro-aerei. Nel decorso post operatorio, quando si istaura l’ileo adinamico, è buona norma auscultare periodicamente l’addome del paziente. Ciò consentirà di distinguere una prima fase di silenzio assoluto cui nelle ore successive seguirà il rilievo di rumori peristaltici deboli e poi sempre più forti fino a quando il paziente comincerà ad emetter aria. L’avvenuta canalizzazione segnerà per il paziente la fine della sintomatologia occlusiva e rappresenterà per il chirurgo il segno che il decorso post operatorio procede normalmente.
Per quanto riguarda la diagnosi strumentale hanno grande importanza alcuni esami quali quelli endoscopici che nel caso di occlusioni alte, esofagee, gastriche e duodenali o basse a carico del colon retto, ovvero di tratti raggiungibili con il fibroscopio, possono non solo dirimere ogni dubbio sulla sede e sulla natura della ostruzione ma diventare operativi. Possono infatti risolvere direttamente il problema rimuovendo l’ostacolo (rimozione di corpi estranei) o consentire un prelievo bioptico atto a svelare patologie neoplastiche ma spesso si rivelano utili a detendere i segmenti occlusi quando sia possibile forzare i tratti stenotici meglio se lasciandovi a dimora un tubo di drenaggio endoluminale. Ciò è molto importante perché riduce la gravità del quadro locale e generale e consente di guadagnare il tempo necessario ad ulteriori indagini ed a preparare adeguatamente il paziente ad un intervento chirurgico. Per questi motivi gli esami endoscopici attualmente rivestono un ruolo importante e prioritario.
Gli esami radiologici hanno anche essi grande importanza nello stabilire il livello e la natura della occlusione quando sia possibile ricorrere alla contrastografia con somministrazione di bario, ma tendono ad essere sostituiti dalle indagini endoscopiche. Riveste invece ancora una grande importanza l’esame cosiddetto diretto dell’addome che praticato senza mezzo di contrasto consente comunque valutazioni importanti sulla sede della occlusione ma soprattutto sulla entità della stessa. Questo esame tecnicamente semplice e ben accetto anche al paziente perché poco invasivo può essere ripetuto più volte consentendo di monitorare l’andamento della malattia ed individuare il momento opportuno in cui intervenire chirurgicamente. Viene praticato al paziente posto in posizione eretta così che l’aria contenuta nell’intestino vada verso l’alto mentre il liquido occupa la parte bassa delle anse così da disegnare profili caratteristici definiti livelli idro-aerei.
Gli esami ematochimici quali l’emocromo, l’ematocrito, la misurazione degli elettroliti e dell’equilibrio acido-base, hanno importanza nell’indirizzare una terapia medica di supporto e di preparazione all’intervento chirurgico.

[modifica] Diagnosi etiologica

La diagnosi etiologica è indubbiamente più difficile e spesso viene fatta solamente al campo operatorio. Al di là dei casi evidenti, ma non sempre, di strozzamento erniario negli altri casi essa assume carattere di presunzione ed è legata soprattutto a dati anamnestici. Vanno indagati precedenti relativi a patologie pregresse o concomitanti:

Malformazioni. Considerando che le malformazioni presenti in un distretto, ad esempio cardiaco, possono essere associate a malformazioni a livello intestinale.
Malattie intestinali. Perché alcune malattie, come il morbo di Crohn ma anche una appendicite o una diverticolosi, possono complicarsi con aderenze.
Pregressi interventi chirurgici in addome predispongono a fenomeni cicatriziali con formazione di aderenze. Una forma particolare è rappresentata dalla cosiddetta briglia cicatriziale, un cordone più o meno sottile che strangola l’intestino che vi capita dentro.
Malattie parassitarie. Ammassi di elminti possono determinare una occlusione meccanica.
Malattie neoplastiche sia benigne che maligne dell’intestino o degli organi endo addominali.
Traumi. Per il fatto che molti traumi rachidei determinano ileo paralitico e che quelli addominali possono esitare in cicatrici aderenziali.
Patologie anche in organi intra ed extra addominali che con meccanismo riflesso possono indurre ileo paralitico. Così le calcolosi renali (durante le coliche) quelle biliari (durante le coliche o per passaggio di un calcolo nelle vie intestinali: ileo biliare), le cisti ovariche (per la possibilità di torsione), la torsione del testicolo.

Particolarmente utile all’ inquadramento della possibile causa scatenante anche età del paziente:

Nel neonato vanno escluse le malformazioni quali le stenosi (restringimenti) ed atresie (mancanza di un tratto) dell’esofago o del tratto anale, quindi si può pensare ad un ileo da meconio o ad un volvolo dell’intestino tenue.
Nell’infanzia si deve pensare alle invaginazioni intestinali, ad una stenosi del piloro, al megacolon, alla presenza di un diverticolo di Meckel, ad un attacco di appendicite, così come è lecito pensare, nella primissima infanzia, alla ingestione accidentale o volontaria di un corpo estraneo: un sasso, una moneta, una biglia.
Progredendo nell’età giovanile e quindi adulta aumentano le occlusioni legate a complicazione delle ernie o da pregressi interventi.
Nell’età avanzata aumenta il rischio di trovarsi davanti a fatti tumorali. Frequente anche nel sesso femminile l’ileo biliare ed in entrambi i sessi la possibilità di occlusione da fecaloma.

[modifica] Terapia

ileo paralitico

La transitorietà di questa condizione e la sua reversibilità limita il ricorso a terapie particolari. L’entità e la durata dell’ileo post operatorio varia con il tipo di intervento subito e nel caso di interventi minori in cui esso si risolve in poche ore (appendicectomia, ernioplastica, colecistectomia per via laparoscopica) non è prevista terapia causale. Nei casi di interventi maggiori è invece opportuna la derivazione esterna dei succhi gastrici ed intestinali attraverso il posizionamento di un sondino naso gastrico o naso intestinale ed il ricorso ad una terapia integrativa idro-elettrolitica. Nel caso in cui l’ileo adinamico sia dovuto ad altre cause esso beneficia della risoluzione delle patologie causali, tranne nel caso in cui esso costituisca lo stadio terminale di una occlusione meccanica.

ileo meccanico

Una adeguata terapia infusionale volta a correggere gli squilibri idro elettrolitici ed una copertura antibiotica a largo spettro riesce a controllare per qualche tempo una patologia ostruttiva meccanica, quindi risulta opportuna e determinante nei casi, rari, in cui la occlusione regredisce spontaneamente o viene comunque risolta in maniera incruenta. Nella maggioranza dei casi essa invece risulterà utile nel controbilanciare gli eventi fisiopatologici consentendo così di preparare adeguatamente il paziente all’intervento. Indispensabile sempre la decompressione intestinale che si può ottenere mediante l’introduzione di un sondino naso-gastrico e/o una sonda rettale. Dal punto di vista chirurgico l’intervento si pone alcuni obiettivi. Innanzitutto la rimozione dell’ostacolo, la conseguente correzione degli squilibri idrico-salini e metabolici, quindi la risoluzione della patologia scatenante. Viene deciso in base alla evoluzione del quadro clinico ma più è precoce più riduce la percentuale di mortalità che comunque grava sugli interventi praticati su questi pazienti. Difficilmente si interviene conoscendo con sicurezza il livello e la natura della occlusione, anche perché spesso lo si fa in urgenza, per cui è buona norma accedere alla cavità addominale con un taglio mediano, ampio, che consenta la adeguata esposizione dei visceri. Nei casi meno gravi con modesta dilatazione delle anse si riesce ad afferrare agevolmente un tratto di intestino normale e si comincia, delicatamente, a esplorare tutta la matassa intestinale svolgendola in senso orale. Ciò consente di raggiungere facilmente un punto in cui l’intestino mostrerà il tratto stenotico, a monte del quale cominceranno le anse dilatate che vanno manipolate il meno possibile. Sarà quindi possibile rimuovere l’ostacolo. Con un semplice colpo di forbice se si tratta di una briglia o di una aderenza, con manovre più complesse in altre situazioni per arrivare alla resezione del tratto coinvolto quando ci si trovi di fronte ad una patologia che lo richieda come nel caso di quella neoplastica. La rimozione dell’ostacolo immediatamente ripristina il transito del contenuto intestinale per cui dopo aver escluso altre situazioni patologiche concomitanti non resta che accertarsi della integrità dei segmenti intestinali coinvolti aspettando che il loro colorito ritorni normale e che ricompaiano i movimenti peristaltici. Particolare attenzione va posta nel valutare il grado di sofferenza dei visceri strangolati.

Nei casi in cui la occlusione è particolarmente grave e la distensione delle anse impedisce ogni tipo di esplorazione sono previste varie opzioni per detendere i segmenti coinvolti. Si può procedere ad una enterotomia decompressiva o meglio ad una puntura con un grosso punteruolo collegato ad un aspiratore che riesce, anche se con grande difficoltà e lentezza a svuotare l’intestino . In altri casi, come avveniva più spesso nel passato, può essere necessario esteriorizzare l’intestino confezionando ileo o colostomie (gr. Stoma: bocca) decompressive esterne in cui un tratto di ileo o di colon viene abboccato alla parete addominale. Un tipo particolare di stomia è quella che si praticava abitualmente, ma che viene tuttora eseguita, per alcune patologie del sigma quali i diverticoli complicati o il o volvolo, e che prende il nome di esteriorizzazione alla Mikulicz.

Nei casi in cui si è stato necessario procedere a resezioni più o meno ampie il secondo momento è costituito dalla ricostruzione del percorso intestinale mediante opportune anastomosi. Il più delle volte è possibile effettuarle nel corso dello stesso intervento, in altri casi più gravi per l’entità dei fenomeni occlusivi o per la presenza di peritonite in atto o per la difficoltà tecnica di procedere alla ricostruzione o per la gravità del quadro generale che richiede un intervento rapido, è prudente limitarsi ad una derivazione esterna rimandando ad un secondo tempo la ricostruzione anastomotica allorché il miglioramento del quadro generale e locale renderà più sicura la tenuta delle suture.

Come detto ogni intervento laparatomico può determinare formazioni di aderenze e briglie ed a maggior ragione quello stesso che viene praticato per risolvere i quadri occlusivi. Effettuato in urgenza e quindi nelle peggiori condizioni rappresenta esso stesso una causa di occlusione per la entità del taglio laparatomico, per le prolungate manipolazioni sui visceri, per le ampie superfici cruentate, a volte per predisposizioni individuali. Così, non di rado, può accadere che un paziente operato per occlusione intestinale vada incontro ad uno o più ulteriori fatti occlusivi per i quali è necessario un nuovo intervento. Nell’ultimo decennio fortunatamente è progredita la tecnica chirurgica mini invasiva così da incidere profondamente su questa malattia per motivi diversi:

Perché essendo mini invasiva di principio rende l’addome meno predisposto alla formazione postoperatoria di aderenze o briglie. Per cui nelle statistiche di chirurgia mini invasiva la occlusione è meno frequente rispetto alla chirurgia tradizionale.
Perché utilizzata nelle fasi iniziali di una occlusione consente di risolvere almeno i casi dovuti a briglie o aderenze con un intervento rapido e assolutamente meno gravoso per il paziente.
Perché quando utilizzata nella terapia chirurgica della occlusione evitando le ampie laparotomie e le manipolazioni tipiche della chirurgia aperta e gli inevitabili microtraumi portati sulle superfici viscerali predispone meno a fenomeni di recidiva.

Quadri radiografici: