Semeiotica clinica
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La semeiotica medica o clinica è lo studio di tutti i segni e i sintomi che il medico osserva e si compone di anamnesi ed esame obiettivo. l'anamnesi rappresenta la "storia" del paziente e comprende un'anamnesi fisiologica, cioè tutte le informazioni relative agli atti fisiologici del paziente, iniziando dalla nascita (parto a termine, eventuale utilizzo del forcipe durante il parto), indagando il menarca nelle donne, il primo rapporto sessuale, le eventuali gravidanze, la menopausa, un'anamnesi familiare, con particolare attenzione a quelle patologie in cui si riconosce una componente familiare o genetica (ad esempio il diabete mellito), un'anamnesi patologica remota, indagando le eventuali patologie riscontrate nel corso della vita dal paziente e un'anamnesi patologica prossima, che indaga i sintomi e la storia clinica recente del paziente che lo hanno condotto al ricovero. l'esame obiettivo si compone di diversi momenti: l'ispezione, la palpazione, la percussione e l'auscultazione. l'ispezione è quell'atto volto a raccogliere informazioni circa l'aspetto ad occhio nudo della zona che si sta osservando, la palpazione è quell'insieme di manovre che il medico compie con le sue mani, la percussione è quella manovra compiuta con una o con due mani volta a scoprire anomalie di suoni nella zona indagata e l'auscultazione e quella manovra con cui il medico, che si avvale di uno stetoscopio, ascolta attentamente i rumori fisiologici e patologici provenienti dalla parte osservata. Note per la compilazione della ANAMNESIanamnesi
L’Anamnesi si divide in quattro parti: ANAMNESI FAMILIARE, ANAMNESI FISIOLOGICA, ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA, ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
Nome Cognome Età Numero di letto Data di compilazione
ANAMNESI FAMILIARE Vanno presi in considerazione i genitori del paziente. Si chiede se la madre e il padre sono viventi o deceduti. Se viventi, lo stato di salute, se soffrono di malattie (diabete, ipertensione ecc.). Qualora risultassero deceduti, si chiederà la causa del decesso. Se il paziente è giovane, 20-30 aa o meno, si valuteranno anche i nonni paterni e materni. Quindi si segnaleranno i fratelli (maschi e femmine) e il grado di genitura del paziente. Per ogni fratello dovranno essere segnalate sia l'età che le eventuali malattie e la causa di eventuali decessi. Da ultimo, sarà necessario valutare globalmente il gentilizio segnalando eventuali malattie del sangue, disendocrinopatie, ipertensione arteriosa, diabete, malattie psichiatriche, cardiopatie ecc..
ANAMNESI FISIOLOGICA Si chiede se e il soggetto è nato a termine (nei nove mesi). Il tipo di allattamento, (materno, baliatico, artificiale, misto). I primi atti fisiologici e lo sviluppo psico-fisico (se nella norma o meno). Nel maschio se abile al servizio di leva e in caso negativo i motivi per cui è stato fatto rivedibile o esonerato in via definitiva. Nella femmina l'epoca di comparsa del menarca. La caratteristica dei successivi flussi mestruali (Ritmo, Quantità e Durata). Epoca della menopausa e se indotta o fisiologica. In paricolare nel sospetto di malattie veneree, o di sospetta positività per HIV, si renderà necessario indagare le abitudini sessuali del paziente (ovviamente solo e soltanto dopo aver acquisito la necessaria confidenza). Scolarità. Tipo di lavoro. Quando ha iniziato a lavorare. Eventuali cambiamenti di lavoro. Da quando è eventualmente in quiescenza. Se sposato, a quale età. Se il partner era sano. Figli: numero, età, sesso e salute degli stessi. Eventuali aborti. Appetito: Dieta, se varia o meno. Se vegetariano ecc: eventuali variazioni dell'appetito; digestione: se normale o laboriosa. Alvo: diarroico; stiptico; alternante; regolare. Variazioni ponderali sia in eccesso che in difetto nell'ultimo anno. Potus: quantità d'acqua assunta nell'arco della giornata. Vino, birra, superalcolici, coca cola, caffè, thè. Fumo: quante sigarette/die. Quando ha iniziato. Eventuali periodi di interruzione. Fumo passivo. Ritmo sonno-veglia (conservato; difficoltà all’addormentamento; risveglio precoce; frequenti risvegli). Nicturia: quante volte e da quando. Con quanti cuscini dorme. Allergie a cibi, farmaci, pollini. Se il paziente vive in casa sana. Se ha animali domestici o da cortile.
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Si descrivano accuratamente le malattie avute dal paziente in ordine cronologico. Le malattie esantematiche dell’infanzia, altre malattie, incidenti, traumi, interventi chirurgici ecc.. Si segnalino eventuali ricoveri ospedalieri, luogo e durata degli stessi, direttore del reparto e medico curante. Per ogni ricovero si riassumano brevemente gli esiti degli esami effettuati, sia ematochimici sia strumentali. Si faccia inoltre riferimento alla documentazione originale di cui si allegherà fotocopia che andrà in cartella clinica con la dicitura “Di pertinenza della cartella clinica”.
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA Si descrivano accuratamente tutti i segni e i sintomi accusati dal paziente. Per ogni sintomo è necessario descrivere il periodo di inizio, l'eventuale sintomatologia concomitante, la durata della sintomatologia, le eventuali sedi di irradiazione, la persistenza eventuale nonostante l'assunzione dei farmaci opportuni, se la sintomatologia è algica, pruriginosa ecc., il tipo e la qualità. Importante è inoltre la durata della sintomatologia, la cronologia, le modalità di insorgenza (dopo sforzo, dopo il decubito ecc.) di estinzione e la variazione durante l'arco della giornata, sempre corredate dai tempi di evoluzione della sintomatologia, con la maggiore precisione possibile.
(Da ultimo la consueta frase di rito “il paziente è attualmente ricoverato nel nostro reparto per gli accertamenti e le cure del caso”).
Si ricorda inoltre che per motivi medico legali, l'anamnesi e l'esame obiettivo vanno effettuati nella giornata di ingresso del paziente presso il reparto.
