Leptospirosi
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La leptospirosi (nota anche come febbre dei sette giorni, febbre autunnale o febbre dei porcai) è una malattia infettiva acuta sistemica di tipo vasculitico, causata da spirochete del genere Leptospira.
Indice |
[modifica] Storia
- La leptospirosi era certamente conosciuta in Cina fin dai tempi antichi come malattia professionale dei coltivatori di riso.
- Si pensa che la leptospirosi sia stata introdotta in Europa occidentale nel XVIII secolo con l'invasione dei ratti dall'Asia.
- Nel 1812 si ebbe la prima descrizione di un caso di “febbre gialla” (“fièvre jaune”), cioè della forma itterica della leptospirosi, da parte del barone Dominique Jean Larrey chirurgo dell’esercito napoleonico durante l’assedio del Cairo, che la scambiò per peste.
- Durante il XIX secolo la leptospirosi fu nota in Europa come “tifo biliare”
- Nel 1870 a Heidelberg, Adolf Weil descrisse il quadro clinico della forma itterica, che si presentava improvvisamente con febbre, splenomegalia e ittero. La forma itterica della leptospirosi prese il nome di “sindrome di Weil” o “di Larrey-Weil”
- Nel 1915 l’agente eziologico fu isolato per la prima volta contemporaneamente ed indipendentemente da studiosi giapponesi e tedeschi. Ryukichi Inada e Yutaka Ido in Giappone isolarono le leptospire dal tessuto renale di un minatore morto per la cosiddetta “febbre dei sette giorni" (nanukayami) o "febbre autunnale" (akiyami), nomi giapponesi della leptospirosi. I tedeschi Uhlenhuth e Fromme, e Hubener e Reiter trovarono le spirochete nel sangue di porcellini d'India nel quale era stato inoculato sangue infetto di soldati del fronte francese della I guerra mondiale.
- Nel 1917 gli studiosi giapponesi identificarono la fonte dell’infezione e determinarono le modalità della trasmissione (il ruolo del ratto), la patogenesi, il quadro clinico, le metodiche di diagnosi e il trattamento della malattia. L'agente eziologico fu chiamato Spirochaeta icterohaemorrhagiae.
- Nel 1918 Noguchi propose il nome "Leptospira", per la sua forma a sottile spirale.
- A causa delle controversie sulla priorità della scoperta e sulla nomenclatura, passò inosservato il fatto che già Stimson nel 1907 avesse dimostrato, con la colorazione con argento, la presenza di gruppi di spirochete nei tubuli renali di un paziente morto per febbre gialla. Stimson le chiamò Spirochaeta interrogans, perché erano a forma di punto di domanda.
- Altri nomi per la leptospirosi itterica sono: mud fever, swamp fever, sugar cane fever, febbre autunnale, bushy creek fever, cane-cutter fever, febbre itteroemorragica, pea-picker's disease, febbre dei porcai.
[modifica] Eziologia
Le leptospire sono spirochete, batteri sottili e spiraliformi. Appartengono all’ordine dei Spirochaetales e alla famiglia delle Leptospiraceae. Si conoscono più di 200 diversi sierotipi ("serovar") patogeni che prima del 1967 erano considerati specie diverse e ora sono raggruppate sotto la singola specie Leptospira interrogans; di questi il sierotipo più virulento più spesso patogeno è il serovar icterohaemorrhagiae, ma sono comuni anche i sierotipi canicola, hardjo, hebdomadis, grippotyphosa e pomona. Esistono almeno 60 sierotipi di leptospire saprofitiche non patogene che vivono libere nelle acque, raccolte sotto la specie L. biflexa: la loro presenza nelle acque non è pericolosa di per sé, ma è segno di possibile contaminazione da parte delle leptospire patogene.
[modifica] Epidemiologia
La leptospirosi è una zoonosi cosmopolita, benché sia molto più diffusa nelle regioni tropicali (con tassi di sieropositività nelle popolazioni fino all’80%, segno di avvenuta infezione). L’infezione interessa mammiferi domestici o selvatici (ma anche uccelli e rettili) e occasionalmente l’uomo, in seguito a contatti accidentali con animali o materiali organici infetti. Sono più spesso colpiti i maschi adulti, soprattutto in estate e all’inizio dell’autunno.
[modifica] Modalità di trasmissione
Il serbatoio più importante delle leptospire è il ratto, benché qualsiasi mammifero possa esserne serbatoio e possa ammalarsi di leptospirosi. Le leptospire dopo la prima infezione si localizzano a livello dei tubuli renali dell’ospite e possono essere escreti nell’ambiente con le urine, per anni, anche senza dare segni di malattia, mantenendo un rapporto simbiotico con l’ospite.
L’uomo si infetta attraverso il contatto con le urine dei mammiferi portatori, principalmente ratti, ma non solo: il serovar canicola può essere eliminata dai cani, il serovar hardjo dai bovini domestici, il serovar pomona dai suini. La trasmissione può avvenire anche per inalazione o attraverso il morso di un animale infetto. La probabilità di infettarsi dipende dalla carica infettante. Il solo contatto con l’acqua contaminata da urine infette può essere sufficiente alla trasmissione dell’infezione, perché le leptospire possono penetrare la cute sana, ma più spesso passano attraverso graffi o ferite. Il bagno in acque infette è molto pericoloso, soprattutto in acque stagnanti, in estate o autunno. Sono a rischio i lavoratori a potenziale contatto con le deiezioni dei ratti, per esempio minatori, raccoglitori di riso o di canna da zucchero, ma anche i veterinari, i cacciatori, gli amanti di sport acquatici estremi e, un tempo, i soldati delle trincee. La trasmissione interumana della leptospirosi è rarissima.
[modifica] Patogenesi
Il meccanismo patogenetico è ancora poco chiaro. Pare che le leptospire siano in grado di produrre tossine che potrebbero spiegare i danni agli endoteli. Una volta superata la barriera dei tegumenti, le leptospire raggiungono il torrente ematico e, attraverso questo, ogni organo e tessuto. Le leptopsire si moltiplicano nell’endotelio dei piccoli vasi, provocando un danno vasculitico, responsabile di tutte le principali manifestazioni cliniche. Il danno epatico, che si verifica nei casi più gravi, non è infiammatorio ma direttamente epatocellulare. L’ittero è conseguenza dell’edema dei vasi capillari epatici. L’insufficienza renale è conseguenza del danno tubulare di tipo ipossico, tossico diretto o conseguente all’ipovolemia. Il danno polmonare è a carico degli alveoli e dell’interstizio vascolare. Anche il danno muscolare è vasculitico, come i fenomeni emorragici e lo shock . Le manifestazioni della seconda fase della malattia sono conseguenza della reazione immunitaria dell’organismo con vasculiti da deposizione di immuno-complessi antigene-anticorpo.
[modifica] Clinica
L’infezione decorre nella maggior parte dei casi in modo del tutto in apparente, tanto che è difficile stimare l’entità della quota di queste infezioni. Le forme cliniche hanno un periodo di incubazione che varia dai 5 ai 14 giorni. Sia la forma subclinica, sia l’anitterica, sia la forma itterica hanno un andamento tipicamente bifasico: la prima fase “setticemica” occupa la prima settimana (3-7 giorni), la seconda fase “immune” dura un mese circa. Al momento della comparsa della sindrome non è possibile prevedere quale forma assumerà la malattia. La distinzione delle due fasi è evidente nelle forme lievi o moderate. Nelle forme itteriche le due fasi si fondono una nell’altra in modo indistinguibile.
[modifica] Forma subclinica o pauci-sintomatica
La fase setticemica è caratterizzata da una sindrome simil-influenzale, con febbre, cefalea, dolore addominale, vomito. Durante questa fase si possono isolare le leptospire nel sangue. Alla fine di questo periodo, il paziente si sfebbra.
Dopo uno o due giorni segue la fase immune, caratterizzata dalla scomparsa delle leptospire nel sangue e dalla comparsa degli anticorpi circolanti. Possono aversi una sindrome meningea, rash cutaneo, uveite e raramente coinvolgimento epato-renale. Queste manifestazioni sono correlate alla deposizione nei tessuti di immunocomplessi circolanti .
[modifica] Forma anitterica
La fase setticemica della forma anitterica è più impegnativa: si hanno grave malessere e prostrazione, febbre alta e remittente, cefalea, vomito, dolore addominale, mialgie, ipotensione.
Nella fase immune la febbre scompare o permane un febbricola per pochi giorni. Persiste una cefalea, frontale e retrobulbare, intensa, continua e poco o nulla responsiva agli analgesici. Possono aversi gradi variabili di sindrome meningea fino a una vera e propria meningite asettica (a liquor limpido), infatti, in questa fase, le leptospire scompaiono dal liquido cefalo-rachidano. La sindrome meningea dura pochi giorni e si risolve senza conseguenze. Si hanno manifestazioni oculari, importante iperemia congiuntivale, dolore oculare e fotofobia. Il 10% di questi pazienti può sviluppare un’uveite fino a un anno dopo la guarigione clinica.
La cosiddetta “febbre di Fort Bragg” è provocata dal serovar autumnalis ed è caratterizzata da un esantema eritematoso a localizzazione tipicamente pre-tibiale. Questa sindrome può essere complicata da una colecistite acuta.
[modifica] Forma itterica (sindrome di Weil)
È la forma più grave di leptospirosi ed è proporzionale al danno vasculitico. È più frequentemente provocata dal serovar icterohaemorrhagiae, ma può aversi con tutti i sierotipi. È caratterizzata da insufficienza renale ed epatica, diatesi emorragica, grave ipotensione sanguigna, importante alterazione del sensorio e alta mortalità. L’ittero è importante ma non dipende dal danno epatocellulare, che è solitamente non è importante quanto quello renale ed è reversibile. Lo scompenso renale si manifesta nella seconda settimana, con una nefrite tubulointerstiziale oligo- anurica, con necrosi tubulare acuta, che però è per lo più reversibile. Le manifestazioni emorragiche da coagulopatia da consumo si manifestano nel 50% circa dei casi e sono collegate all’insufficienza renale. Meno comunemente possono aversi manifestazioni polmonari emorragiche (addensamenti polmonari, alveoliti, emottisi).
[modifica] Diagnosi
[modifica] Esami bioumorali
La conta leucocitaria è per lo più normale o si può avere modesta neutrofilia. Gli indici infiammatori sono modicamente aumentati. L’esame del liquor delle forme anitteriche mostra pleiocitosi. La forma itterica è caratterizzata da importante iperbilirubunemia, per lo più diretta. Le transaminasemie non sono mai troppo elevate, segno di non importante danno epatocellulare. Importanti anemie si verificano in conseguenza dei sanguinamenti delle forme itteriche. L’ipercreatininemia e l’iperazotemia sono segno di insufficienza renale. La piastrinopenia e l’aumento dei tempi di coagulazione sono segno di coagulopatia da consumo. Le creatinchinasi sieriche sono aumentate in proporzione al danno muscolare.
[modifica] Esami microbiologici
Le leptospire si possono isolare nei tessuti e nei fluidi corporei degli individui infetti. Le urine sono il materiale dove possono essere più facilmente isolate, perché vi vengono eliminate fin dai primi giorni della malattia fino alla terza settimana. Le leptospire, a differenza delle altre spirochete patogene, possono essere coltivate in terreni di coltura artificiali.
[modifica] Esami sierologici
Gli esami sierologici da campioni prelevati nella fase acuta (dopo 1 settimana dall’esordio) e di convalescenza della malattia sono di conferma della diagnosi, nel caso si abbia un aumento del titolo di almeno 4 volte, tra la prima e la seconda determinazione. Viene usato un test di microagglutinazione (microscopic agglutination test - MAT), che usa antigeni di 23 sierotipi di leptospira.
[modifica] Prognosi
Il 90% dei pazienti sviluppa forme anitteriche che guariscono completamente. Il 10% sviluppa la forma itterica che ha una mortalità variabile tra 5 e 40%. La morte si verifica più spesso per insufficienza renale, per shock emorragico e più raramente per miocardite.
[modifica] Terapia
[modifica] Antibiotica
Le forme non complicate non richiedono il ricovero in ospedale. Si possono trattare a domicilio con doxiciclina 100mg/die per os. I pazienti ricoverati si trattano con penicillina G 20-24 milioni di Unità/die e.v. Come per la sifilide, nei casi con alta carica di leptospire, la terapia può essere complicata dalla reazione di Jarisch-Herxheimer, conseguente alla lisi delle cellule delle spirochete con rilascio di grandi quantità di antigeni batterici in circolo, che possono scatenare una reazione infiammatoria sistemica immuno-mediata.
[modifica] Terapia di supporto
Può essere necessario un trattamento di tipo cardiologico in caso di insufficienza cardiovascolare. La dialisi può essere necessaria in caso di grave insufficienza renale, fino alla ripresa della diuresi spontanea. I fenomeni emorragici possono richiedere trasfusioni di emoderivati.
[modifica] Bibliografia
- G.Cook, Manson's P. Tropical Diseases. 12th ed. Saunders, 1998
- G.Mandell, J.Bennett, R.Dolin, ed. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Elsevier Churchill Livingstone, 2005.
[modifica] Collegamenti esterni
- (EN) [[1]]Leptospirosi su eMedicine
- (EN) [[2]]Levett PN. Leptospirosis. Clin Microbiol Rev. 2001;14:296-326.
- (EN) [[3]]R.R.Sambasiva; N.Gupta; P.Bhalla; S.K Agarwal Leptospirosis in India and the rest of the world. Braz J Infect Dis 2003;3.
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