Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
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Il Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders («manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali»), noto anche con l'acronimo DSM, è lo strumento diagnostico per disturbi mentali più utilizzato da medici e psichiatri di tutto il mondo. Anche gli assicuratori sulla salute lo usano per determinare la copertura.
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[modifica] Descrizione
Si tratta di un manuale che raccoglie attualmente più di 370 disturbi mentali, descrivendoli in base alla prevalenza di determinati sintomi (per lo più quelli osservabili nel comportamento dell'individuo, ma non mancano riferimenti alla struttura dell'Io e della personalità). Data la sua origine scientifica di natura statistica, è considerato uno degli strumenti più attendibili per diagnosticare un disturbo mentale, e quindi ampiamente utilizzato come referente per la scelta di una determinata terapia, soprattutto quella farmacologica.
La prima edizione del manuale (DSM-I) risale al 1952, e fu redatto dall'American Psychiatric Association (APA). Nel corso degli anni il manuale è stato migliorato ed arricchito con riferimenti allo sviluppo attuale della ricerca psicologica in numerosi campi, ma anche con nuove definizioni di disturbi mentali: la sua ultima edizione, risalente al 1994 (DSM-IV) classifica un numero di disturbi mentali pari a tre volte quello della prima edizione.
Vista anche l'importanza che uno strumento del genere viene ad assumere a livello di cultura scientifica mondiale, il DSM è oggetto di numerose critiche, che ne contestano soprattutto gli aspetti freddamente statistici, che difficilmente possono essere riscontrabili in un individuo con la sua storia personale.
[modifica] Struttura
Il DSM è uno strumento di diagnosi descrittiva dei disturbi mentali. Il suo approccio è quello di applicare la relativa stabilità dell'analisi descrittiva dei sintomi di patologie mediche all'universo dei disturbi mentali. La sua struttura segue un sistema multiassiale: divide i disturbi in cinque Assi, così ripartiti:
- ASSE I: disturbi clinici, caratterizzati dalla proprietà di essere temporanei o comunque non "strutturali"
- ASSE II: disturbi di personalità e ritardo mentale. Disturbi stabili, strutturali e difficilmente restituibili ad una condizione "pre-morbosa"
- ASSE III: condizioni mediche generali
- ASSE IV: problemi psicosociali e ambientali
- ASSE V: valutazione globale del funzionamento
Per fare qualche esempio, il DSM inserisce nell'ASSE I disturbi come schizofrenia ed altre forme di psicosi, e disturbi altrimenti noti come nevrosi, che il manuale ha "abolito" dalla sua nomenclatura. Nell'ASSE II invece sono raccolti disturbi di personalità come quello borderline o quello paranoide. I restanti tre assi possono inquadrare sotto aspetti più ampi il paziente.
Per ciascun disturbo mentale è effettuata una breve descrizione del cosiddetto "funzionamento generale", che allude alle strategie di gestione psichica ed ambientale dell'individuo, a grandi lineee, ed un elenco di comportamenti sintomatici o stili di gestione delle emozioni o altri aspetti della vita psichica. Generalmente il DSM richiede un cut-off, un numero minimo di sintomi raccolti per poter effettuare una corretta diagnosi. Ad esempio per il Disturbo Antisociale di Personalità si parla di un «quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri» (APA, 1994) e di «tre (o più)» caratteristiche elencate, fra cui disonestà, incapacità di conformarsi alle norme sociali, irritabilità e aggressività.
Di solito il DSM richiede un periodo minimo di presenza dei sintomi per poter effettuare una diagnosi (si parla di alcuni mesi). Altri criteri di esclusione sono l'età di insorgenza del disturbo (per i disturbi di personalità ad esempio si richiede l'insorgenza nell'adolescenza) ed una diagnosi differenziale rispetto a disturbi che potrebbero essere accomunati dagli stessi sintomi.
[modifica] Critiche al DSM
Il DSM è stato definito negli anni La Bibbia della Psichiatria, visto il larghissimo numero di psichiatri, medici e psicologi che lo utilizzano come principale referente per la propria attività clinica e di ricerca. Tale strumento è utilizzato quasi ovunque per effettuare una diagnosi, per scegliere una cura terapeutica, per costruire questionari, per valutare l'idoneità ad esercitare di uno psicologo in formazione (attualmente in Italia è necessario iscriversi all'Albo degli Psicologi per esercitare la professione, e una delle tre prove costitutive dell'Esame di Stato prevede la descrizione di un caso clinico, il più delle volte valutato seguendo i criteri del DSM).
In questo modo il DSM è presto diventato il principale punto di riferimento diagnostico anche nel campo della psicoterapia non legata alla psichiatria ed alla medicina. I Corsi di Laurea sono ricchi di riferimenti a questo strumento diagnostico.
Per questo motivo il DSM è al centro di numerose critiche, dal momento che non a tutti sembra uno strumento adeguato per valutare la situazione clinica di una persona. Opinioni difformi da quella dell'APA criticano la sua struttura rigidamente statistica, in particolar modo la scelta dei cut-off che porterebbero a diagnosticare un disturbo mentale ad una persona con tre delle caratteristiche richieste, allo stesso modo di una persona con sette di quelle caratteristiche e "a scapito" di chi ne raccoglie solo due.
Inoltre l'approccio descrittivo del DSM impedisce di individuare qualche riferimento alle caratteristiche soggettive del paziente, agli effetti della sua esperienza, la sua storia personale. Senza contare che un riferimento acritico ad esso, non supportato da ulteriori analisi cliniche, sacrificherebbe inevitabilmente ogni aspetto "psicologico-clinico", nella sua (ormai rara) accezione di "intervento sul caso".
Altre critiche riguardano più direttamente la dimensione etica: la metà degli psichiatri che hanno partecipato alla stesura dell'ultima edizione del DSM ha avuto rapporti economici (tra il 1989 e il 2004, con ruoli di ricercatore o consulente) con società farmaceutiche. Si tratta di tutti gli psichiatri che hanno curato la sezione sui disturbi dell'umore e sulle psicosi del manuale, definizioni di disturbi che in quegli anni si sono accompagnate all'impennata nelle vendite di farmaci "appropriati". Queste scoperte hanno fatto tornare in auge il tema delle "malattie finte", disturbi creati ad hoc (attraverso ad esempio un semplice "accorciamento" del cut-off per l'inclusione in una diagnosi) negli ultimi anni per lanciare nuovi farmaci, come il discusso caso del Disturbo Dell'Attenzione trattato in poco tempo con l'uso di un eccitante del SNC, il Ritalin.
