فلج اطفال

بيماري فلج اطفال را هزار و پانصد سال قبل از مسيح مي شناختند ولي از ویروس و چگونگي آن بي اطلاع بودند بعدها معلوم شد که اين بيماری مسري و همه گير است . ويروس در خون ، مدفوع و دستگاه عصبي وجود دارد اين بيماري با پيشرفت تمدن نسبت مستقيم دارد يعني در ممالک متمدن خيلي فراوانتر از نقاط عقب افتاده است .

• نشانه هاي فلج اطفال

سابق بر اين تصور مي شد که اين بيماري مخصوص کودکان است ولي اين تصور اشتباه بود زيرا تمام کساني که با ويروس روبرو می شوند به بيماري مبتلا ميگردند و عده اي از مبتلايان به اين بيماري ، فلج و زمين گير مي شوند . دوره نهفتگي متوسط فلج کودکان ۱۰ روز است . 

گاهي ويروس اين بيماري مدتها در گلو و روده ي اشخاص سالم بدون ايجاد مزاحمت زندگي مي کند ولي به محض مساعد شدن زمينه مزاجي شخص از قبيل پرکاري ، واکسيناسيون ، کشيدن دندان ، درآوردن لوزه ها و بيماريهاي ديگر عامل بيماري شروع به رشد و فعاليت کرده وارد دستگاه عصبي مي شود و باعث فلج مي گردد . يکدسته نشانه هاي مقدماتي براي اين ناخوشي وجود دارد مانند تب ، سردرد ، تهوع ، گلودرد که چند ساعت يا چند روز طول کشيده و سپس بکلي برطرف مي گردد و بيمار بهبود کامل پيدا مي کند . در برخي از افراد ناخوشي با همين علائم مقدماتي خاتمه مي يابد و فلجي بوجود نمي آيد ( شکل ساقط شونده ) ولي در بعضي از افراد ۵ تا ۸ روز بعد از علائم مقدماتي بيماري ، دوباره تب ميکنند و علائم مننژيت کاذب پيدا مي کنند مانند سفتي گردن ، سردرد شديد ، استفراغ ، درد عضلات و گاه علائم عصبي پيدا مي شود . اين علائم نيز در عرض ۳ تا ۸ روز بهبود کامل پيدا مي کند ( نوع غيرفلجي ) گاهي هم به دنبال نشانه هاي ياد شده فلج هاي شل در گروهي از عضلات بدن عارض مي شود ، وسعت و محل اين فلجها با وسعت آسيب هاي مغزي و نخاعي مربوط مي باشد يعني هر چه ضايعات مراکز مغزي بيماري زيادتر باشد فلجهاي حاصله وسيع تر خواهد بود . در تمام موارد شدت و وسعت فلجها زياد است و بتدريج در عرض چندين هفته يا چندين ماه و ۳ سال تخفيف پيدا مي کند يعني به آرامي تعدادي از عضلات فلج شده کار خود را باز مي يابند ولي عده اي از عضلات براي هميشه فلج باقي مي ماند . بطور کلي اگر تا ۳ سال فلج خوب نشود حتماً براي تمام عمر بيادگار خواهد ماند .

• طريقه سرايت

عامل بيماري گاه مستقيماً از راه ترشحات حلق و بيني به اطرافيان سرايت مي کند و يا به طور غيرمستقيم يعني بتوسط ادرار يا مدفوع و وسايل بکار رفته بيمار يا آبهاي آلوده سبب ابتلاء ديگران ميشود . ويروس بیماری در گلوي بيماران ۲ تا ۵ روز قبل و ۳ تا ۵ روز بعد از بروز علائم وجود دارد . برخي عوامل رسيدن ويروس را به مرکز عصبي آسان مي کنند مانند حاملگي ،‌خستگي مفرط ، ورزشهاي سنگين ، کشيدن دندان ، درآوردن لوزه ها ، تزريق واکسن هاي مخلوط و غيره . در دهات و مراکز دور از بهداشت ،‌افراد خردسال بيشتر در معرض آلودگي ميباشند يعني کودکان زودتر از پنج سال آلوده مي شوند ولي در نقاطي که توجه زيادي به بهداشت مي شود چون در زمان کودکي آلودگي کمتر ايجاد مي گردد بنابراين اطفال مصونيت پيدا نمي کنند بهمين جهت در دوران جواني که خطر بروز فلج و باقي ماندن آن زيادتر است مبتلا ميگردند .

• پيشگيري

با وجود کوششهاي فراواني که انجام شده امروزه بخوبي معلوم شده است که جدا نمودن افراد و تعطيل کردن مدارس يا اردوگاه ها يا بتأخير انداختن سال تحصيلي هيچ کدام نتوانسته اند در مشي همه گيري تغييري دهند . ميتوان در مواقع همه گيري از چند توصيه زير که بر اساس اطلاعات موجود پايه گذاري شده است استفاده نمود : ۱ - از معاشرت با خانواده ها و اجتماعاتي که بيماري در آنها شايع است بايد خودداري کرد . ۲- خودداري از خستگي مفرط و لرز ( آب تني در استخرهاي سرد ) و سوختگي از نور خورشيد . ۳- احتراز از خوردن ميوه جات و سبزيجات خام که خوب ضدعفونی نشده اند . ۴- جلوگيري از لوزه برداري و ساير اعمال جراحي در حلق و دهان . ۵- خودداري از تزريقات بي مورد و بتأخير انداختن واکسنهاي ديفتري ، سياه سرفه و کزاز .. عده اي عقيده دارند که روش هاي زير در پيشگيري از انتشار بيماري تا حدي مؤثر است : بيماران را دست کم بايد بمدت ۲ تا ۳ هفته جدا کرد . ضدعفونی کردن بيني و حلق با محلولهای شستشوی ضدعفونی کننده تا حدي مفيد هستند .

براي ضدعفونی کردن ملحفه ها ، دستمال و پوشاک ميتوان از سولفات مس ، آب آهک و آب ژاول استفاده کرد . 

بايد مدت ۳ تا ۴ هفته از رفتن بيمار به مدرسه ممانعت کرد . براي افراد سالم رعايت بهداشت ،‌شستشوي دست ها قبل از صرف غذا جدا نمودن وسايل بيماران از وسائل افراد سالم ،‌ خودداري از انداختن اخلاط در خارج از منزل و مصرف آبهاي تصفيه شده سودمند است . بهترين و مؤثرترين وسيله براي مبارزه با اين بيماري پيشگيري از آن توسط واکسیناسیون است.

• ايمني

مشکل کنترل فلج اطفال ( پوليوميليت) با کشف واکسن هاي مؤثر و بدون خطر بر عليه اين بيماري تا حد زيادي حل شده است . دو نوع واکسن در دسترس است : ۱- ( واکسن سالک ) يا واکسن تزريقي . ۲- واکسن زنده ضعيف شده ( واکسن سايين ) يا واکسن خوراکي : واکسن زنده سه ظرفيتي پوليو که از راه دهان مصرف ميشود در سال ۱۹۶۳ تهيه گرديد در حقيقت محتوي سه سويه ويروس پوليو ميباشد . نخستين واکسيناسيون کامل با اين نوع واکسن در بيشتر از ۹۰٪ افراد واکسينه شده ايجاد ايمني مي کند . اين نوع واکسن ارجح مي باشد . اولين نوبت مقدار واکسن در ۲ ماهگي و نوبت ديگر به فاصله ۸ هفته داده ميشود و نوبت چهارم در ۱۲ تا ۱۸ ماهگي و نوبت پنجم در ۴ تا ۶ سالگي و بالاخره يک نوبت تکميلي باليني در سنين ۱۱ تا ۱۲ سالگي خورانده شود . این نخستین ویروس جانوری بود كه به فرم كریستاله درآمد. پیش از این، ویروس گیاهی "موزاییك تنباكو" ، در سال ‪ ۱۹۳۵‬به فرم كریستالیزه درآمده بود. فلج اطفال یك بیماری حاد ویروسی است كه دامنه آن می‌تواند از عفونت بدون علامت تا فلج و مرگ متغیر باشد. این بیماری با ویروس‌های وحشی پولیو كه در سه تیپ یك، دو و سه وجود دارد ایجاد می‌شود و بیشتر در فصل تابستان و پاییز رخ می‌دهد. فلج اطفال در هر سنی ممكن است اتفاق بیفتد ولی بیشتر بیماری كودكان و نوجوانان است. همچنین ‪ ۱۰۱‬سال پیش در چنین روزی ، "رودلف آلبرت فون كولیكه"، بافت شناس و رویان شناس سوییسی ، چشم از جهان فروبست. او نخستین كسی بود كه در سال ‪ ۱۸۴۸‬موفق به جداسازی سلول عضله صاف شد. وی همچنین نشان داد كه نورون ها، استطاله‌هایی از سلول عصبی هستند. فون كولیكه، تحقیقاتی نیز در مورد سلول‌های زایای اسپرم و تخمك و چگونگی تشكیل این سلول‌ها انجام داد. او معتقد بود كه هسته سلول، حاوی عناصر وراثتی است.

قابل توجه معلولين فلج اطفال و بستگان آنان:اگر شما به فلج اطفال مبتلا شده ايد يا با کسي که مبتلا شده است آشنا هستيد ممکن است به آشنايي با عوارض ثانويه فلج اطفال و چگونگي وقوع آنها علاقمند باشيد. مطالعات در اين زمينه نشان داده است که 64 درصد از کساني که در کودکي به فلج اطفال مبتلا شده اند، چند دهه بعد از آن شاهد عوارض ديگري مي شوند که از ويروس فلج اطفال موجود در بدن آنها ناشي مي گردد.لذا معلولين فلج اطفال ممکن است در بين سنين 30 الي 40 سالگي شاهد تغييراتي در بدن خود باشند که از فعال شدن ويروس اوليه، که در سنين کودکي به بدن آنان وارد و ناراحتي هائي در بدن آنها بوجود آورده است، ناشي مي گردد. احتمالا در کشور ما امکاناتي براي کمک به درمان و پيشگيري وجود دارد و متخصصيني هستند که مي توانند مبتلايان را ارشاد نمايند. ليکن عدم وجود اطلاع رساني صحيح موجب شده است تعداد کثيري از مردم از وجود اين امکانات نا آگاه باشند. در صورتي که مرکزي بدين منظور ايجاد شود، اين افراد خواهند توانست اطلاعات لازم را از مرکز مزبور دريافت نمايند. اگر تعداد افراد نيازمند قابل توجه باشد، مي توان همايشي ترتيب داد و از پزشکان و اساتيد خارجي براي بررسي موضوع دعوت کرد و در مدت برگزاري همايش از پزشکان خواست بيماران را معاينه نمايند. اگر اطلاعاتي در اين زمينه داريد، يا با ايجاد چنين مرکزي موافق هستيد يا ميتوانيد کمکي در اين زمينه بنماييد و پيشنهادي ارائه دهيد لطفا فرم ذيل را تکميل و به آدرس ذيل ارسال فرمائيد يا با تلفن 6913356 تهران تماس بگيريد. ضمنآ مقالاتي در زمينه "فلج اطفال و عوارض ثانوي ناشي از آن: طرق درمان وپيشگيري" نوشته شده است که به علاقه مندان تقديم خواهد شد.تهران، صندوق پستي 4353-14155 Email: mjabbari@yahoo.comتلفن 6913356 ساعت تماس 19-15نام :نام خانوادگي :شماره شناسنامه:محل صدور:شغل:محل کار:آدرس محل سکونت:-- آيا پزشک يا ارتوپدي که در زمينه مشکلات معلولين فلج اطفال تخصص داشته باشند مي شناسيد تا به طرق ممکن به اطلاع ديگر معلولين رسانده شود؟ در مورد هر کدام از کساني که نام ميبريد لطفا به طور مختصر در مورد نحوه آشنايي خود توضيح دهيد.- آيا شما معلول فلج اطفال هستيد؟- اگر جواب مثبت است، از چه زماني؟ چه اقداماتي تاکنون انجام داده ايد؟-آيا عوارض بعدي فلج اطفال مانند ضعف، تنگي نفس، ناراحتي هاي عضلاني و ..... در شما بوجود امده است؟- در صورتي که انجمني برا ي حمايت از معلولين فلج اطفال ايجاد شود حاضر به همکاري هستيد؟ - آيا تجربه اي در خصوص تشکل هاي صنفي داريد؟ آيا حاضر به عضويت در انجمن مذکور خواهيد بود؟- اگر جواب مثبت است لطفا نحوه همکاري خود را بنويسيد.با تشکر – دکتر جباري

فلج اطفال خلاصه اي از بيماري : فلج اطفال يك بيماري حاد ويروسي است كه دامنه آن مي تواند از عفونت بدون علامت تا فلج و مرگ متغير باشد . بيماري توسط ويروسهاي وحشي پوليو كه در سه تيپ 1و2و3 وجود دارد ايجاد مي گردد و بيشتر در فصل تابستان و پاييز رخ مي دهد . فلج اطفال در هر سني ممكن است اتفاق بيفتد ولي بيشتر بيماري كودكان و نوجوانان است . بهبود استانداردهاي زندگي مي تواند موجب بروز بيماري در سنين بالاتر و در افرادي شود كه در كودكي به ايمني ناشي از عفونت دست نيافته اند . متعاقب ابتلا به يك نوع ويروس فلج اطفال ، ايمني نسبت به آن براي تمام عمر كسب مي شود ولي مصونيت متقاطع بين سه نوع ويروس فلج اطفال وجود ندارد ( مصونيت نسبت به دو نوع ديگر ويروس وجود ندارد ) و بهمين علت فرد مبتلا به فلج اطفال را بهنگام ابتلا به بيماري بايد واكسينه نمود . تنها مخزن ويروس ، انسان است . و يروسهاي پوليو در محيط غير زنده در مدت كوتاهي از بين مي روند . راههاي انتقال ويروس در مناطقي كه وضعيت بهداشتي آنها در سطح پاييني است از طريق مدفوعي - دهاني مي باشد و در جاهايي كه وضعيت بهداشتي مطلوبي دارند انتشار از طريق تنفسي است . ممكن است تعداد زيادي از افرادي آلوده به ويروس شده و بيماري آنها بصورت عفونت بدون علامت باشد كه اين افراد علائمي از بيماري نشان نمي دهند و براي درمان مراجعه نمي كنند ولي مي توانند ويروس پوليو را به ديگران انتقال دهند تنها 3% از افراد آلوده شده به فرم فلجي بيماري مبتلا مي گردند . تاكنون داروي اختصاصي مناسبي براي درمان فلج اطفال پيدا نشده است

وضعيت فلج اطفال در جهان : ريشه كني بيماري فلج اطفال از سال 1988 در دنيا آغاز شده است و از آن زمان تاكنون اين بيماري مهلك در بعضي از كشورهاي جهان ريشه كن شده است . سه منطقه در جهان كه شامل كشورهاي آمريكايي ( در سال 1994 ميلادي ) ، غرب اقيانوس آرام (در سال 2000 ميلادي ) و اروپا ( در سال 2002 ميلادي ) كه 55% جمعيت كل دنيا را تشكيل مي دهند گواهينامه منطقه عاري از پوليو را دريافت كرده اند .در حال حاضر اين بيماري فقط در قاره هاي آفريقا و آسيا و آن هم تنها در 7 كشور وجود دارد . در آغاز برنامه ريشه كني سالانه 000/350 مورد پوليو در دنيا اتفاق مي افتاد و اين در حالي است كه در سال 2000 در سراسر جهان فقط 250 ويروس وحشي در 11 كشور جدا شده است . بر اساس گزارشهاي سازمان جهاني بهداشت در آغاز سال 2004 هفت كشور افغانسـتان ، پاكسـتان ، نيـجريه ، نيجر ، مصر ، هندوستان ، سومالي پوليو اندميك باقي مانده اند وضعيت بيماري فلج اطفال در ايران : در كشور ايران با اقداماتي كه از سال 1373 بصورت وسيع با واكسيناسيون خانه به خانه كليه كودكان زير 5 سال شروع و ادامه اين برنامه تا كنون كه به چند استان مرزي ( خراسان ، سيستان و بلوچستان ، كرمان و هرمزگان ) و مناطق پر خطر ساير استانها كه شامل ادوگاههاي مهاجرين خارجي ، مناطق سياري ، و... محدود شده است ادامه دارد و از طرف ديگر با ارتقائ پوشش واكسيناسيون فلج اطفال و همچنين برنامه مراقبت فعال براي كشف موارد فلج شل حاد كه شامل كشف و گزارشدهي كليه موارد فلج شل ناگهاني و پيگيريهاي لازم به منظور تاييد و يا رد بيماري فلج اطفال كه براي هر مورد گزارش شده حدود دو ماه طول مي كشد نمونه تلاشهاي است كه به منظور ريشه كني اين بيماري در كشور انجام مي شود . براي اينكه كليه موارد فلج شل ناگهاني كشف و گزارش گردد شاخصي كه كشور براي اين منظور در نظر گرفته گزارش حداقل يك مورد فلج شل حاد بازاي هر 000/100 كودك زير 15 سال مي باشد كه در استان با توجه به جمعيت زير 15 سال انتظار است كه حداقل سه مورد در يك سال كشف و گزارش گردد و با توجه به موارد ثبت شده از آغاز برنامه راه اندازي سيستم مراقبت يعني از سال 1374 موارد كشف و گزارش شده فلج شل حاد 3، 4 و حتي در بعضي سالها 5 برابر شاخص تعيين شده كشوري رسيده است و كليه موارد كشف و گزارش شده از نظر ويروس وحشي فلج اطفال منفي بوده اند ، آخرين مواردي از پوليو كه در كشور گزارش شده در سال 2000 بود كه مربوط به سه كودك ايراني با ويروسهاي وحشي پاكستاني بود . آخرين ويروس وحشي بومي فلج اطفال تيپ دو در سال 1994 و تيپ يك در سال 1995 و تيپ سه 1997 حذف شده است و از سال 1997 بنا بر تاييد آزمايشگاه مرجع سازمان جهاني بهداشت گردش ويروس وحشي ايراني قطع گرديده است . تاكنون ويروسي كه حاكي از استقرار ويروسهاي وحشي وارده باشد جدا نشده است و اين در حالي است كه چندين ميليون آواره از كشورهاي پوليو اندميك ، هزاران بار مرزهاي ما را قطع كرده و ويروسهاي وحشي را با خود به ايران مي آورند . سالانه چندين بار ماپينگ آپ وسيع در نقاط مرزي و پر خطر مانع نفوذ و رشد و استقرار اين ويروسها شده است . از همان شروع برنامه ريشه كني فلج اطفال در كشور با واكسيناسيون ، برنامه مراقبت فعال جهت كشف و گزارش كليه موارد فلج شل ناگهاني به منظور تاييد و يا رد موارد فلج اطفال در كشور آغاز شده است

وضعيت مراقبت فلج شل حاد در استان بوشهر :

 گزارشات و اطلاعات موجود در استان نشان مي دهد هر سال در اين استان چندين برابر مورد انتظار سالانه موارد فلج شل حاد كشف ، گزارش و پيگيري شده است كه پس از آزمايش و پيگيريهاي لازم كليه موارد از نظر ويروس وحشي فلج اطفال منفي بوده است . 

براي واکسين ومبارزه بافلج اطفال پول کافي وجود دارد. کليد اساسي آگاه شدن مردمان اين کشورها و صلح است. سازمان صحي جهان در سال 2006 ، 1400 واقعه فلج اطفال را در سراسر جهان ثبت نموده است. اين رقم تا حال کمترين رقم است که در تاريخ براي مبتلايان مرض فلج اطفال درج گرديده اند. اروپا از سال 2002 بدين طرف عاري از فلج اطفال يا پوليو گرديده است اما هنوزاز پيروزي کامل براين مرض نمي توان سخن گفت. واکسين فلج اطفال در آلمان و ديگر کشور هاي اروپائي يک واکسين حتمي و معياري است، در حالي که در تعدادي از کشور هاي جهان مشکلات زيادي از اين ناحيه وجود دارد. باوجودي که سازمان صحي جهان مبارزه پيگير را بر عليه فلج اطفال در سراسر جهان در پيش گرفته است ولي به هدف اساسي اش که عبارت از محو اين مرض بصورت کلي از دنيا تا سال 2005 بود ، نتوانسته است دست يابد. در چهار کشور جهان، افغانستان، هنوستان، پاکستان و نايجريا هنوز هم افراد مبتلا به اين مرض وجود دارند. خانم سونا باري سخنگوي ابتکار امحاي جهاني فلج اطفال اميدواري اش را از دست نداده و در مورد چنين اظهار نظر مي نمايد" اين يک موضوع فوق العاده است که ما تنها 1400 واقعه فلج اطفال را در دنيا داريم. مناطق زيادي از جهان امروزه عاري از اين مرض گرديده است. فعلاً تنها درچهار کشور جهان فلج اطفال وجود دارد. ما بايد برموفقيت که از اين ناحيه بدست آورده ايم، افتخار نمايم. اما بايد بگويم که قدم هاي آخر ما در از بين بردن کلي اين مرض بسيار مشکل خواهد بود. زيرا اين چهار کشور از جمله جنجاليترين کشور هاي جهان به شمار مي روند." افغانستان، هندوستان، پاکستان و نايجريا چهار کشور جنجالي دنيا اند. کوچيهاي که محل بود وباش شان نامعلوم است، تراکم نفوس، مناطق غير قابل عبور و مرور، جنگها و ناامني در اين کشور ها باعث گرديده تا مانع مبارزه و از بين بردن اين مرض گردد. مثلاً در هندوستان ماهانه 500 طفل تولد مي يابند. اگر ابتکار امحاي جهاني فلج اطفال بخواهد براي اين کودکان واکسين برساند، به يقين که کار ساده نخواهد بود. بايد ياد آور شد که با امکانات دست داشته براي مبارزه عليه فلج اطفال اين چهار کشور چانس خوبي براي موفق شدن براين مرض را دارند. ولي بحرانها و جنگها در اين کشورها موانع بزرگ اندخانم سونا باري مي گويد:" در بعضي از مناطق پاکستان به کوچيها نمي توانيم دست يابيم، کوچيهاهمواره در حرکت اند و يا ، افغانستان تقريباً توانسته بود که بالاي اين مرض پيروز گردد و فلج اطفال را کاملاً در افغانستان از بين برود. ولي جنگهاي پي در پي باعث گرديده که مانتوانيم به همه کودکان واکسين برسانيم.در افغانستان شرايط براي ما خطر ناک است." بايد يادآور شد که فقر افتصادي و يا نبود امکانات صحي مانع کار در اين کشورها نمي گردد. براي واکسين فلج اطفال به کمک سازمانها و اتحاديه هاي جهاني، پول کافي وجود دارد. کليد اساسي آگاه شدن مردمان اين کشورها و صلح است. مردم خود بايد اهميت مبارزه عليه اين مرض را درک نمايندباز هم خانم سونا باري مي گويد:" فقر مشکل اساسي ما را تشکيل نمي دهد. مثلاً بنگلاديش به مقايسه هندوستان بسيار فقير است. مهم اين است که تا چه حد مردم معلومات در مورد اين مرض و در مورد طرق جلوگيري اين مرض دارند. در هندوستان تراکم نفوس مانع کار ما گرديده است. در افغانستان و پاکستان مناطقي وجود دارند که مانمي توانيم در آن مناطق دسترس يابيم و يا برويم و يا هم جنگ و ناامني مانع کار ما گرديده است. در اين مناطق دولتهاي اين کشور ها بايد دست به کار شوند. فقر اقتصادي مهم است ولي عامل اساسي نيست.

اصلاح فلكشن دفرميتي زانو در بالغين مبتلابه عوارض فلج اطفال پایگاه اطلاع رسانی پزشکان ایران دكتر سيد عليرضا ابراهيم زاده دانشيار گروه جراحي استخوان و مفاصل دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي - درماني استان اصفهان مقدمه‌

        افرادي‌ كه‌ به‌ علت‌ عوارض‌ بيماري‌ پليوميليت‌ (فلج‌ اطفال‌) دچار فلكشن‌ دفرميتي‌ زانو مي‌گردند، در موقع‌ راه‌ رفتن‌ مجبور مي‌شوند دست‌ خود را روي‌ زانو قرار دهند، يا از عصا استفاده‌ نمايند و يا مچ‌ پا را در اكئينوس‌ ببرند تا از خم‌ شدن‌ زانو در فاز  Stance  جلوگيري‌ نمايند(1و2).
        مبتلايان‌ به‌ فلج‌ اطفال‌ اغلب‌ دچار ضعف‌ كوآدريسپس‌ مي‌باشند كه‌ برتري‌ قدرت‌ عضلات‌ همسترينگها (خم‌ كننده‌ زانو) بر كوآدريسپس‌ (راست‌ كننده‌ زانو) موجب‌ بروز فلكشن‌ دفرميتي‌ (خميدگي‌ زانو) مي‌گردد كه‌ گاهي‌ اوقات‌ همراه‌ با كوتاهي‌ عضلات‌ همسترنيگهاي‌ داخلي‌ و يا خارجي‌ مي‌باشد(1).
        درمان‌ اين‌ دفرميتي‌ را عده‌اي‌ طويل‌ كردن‌ و در مواردي‌ قطع‌ همسترينگها و گاهي‌ كپسولتومي‌ خلف‌ زانو مي‌دانند(3) كه‌ بعد از آن‌ اندام‌ را در گچ‌ قرار داده‌ و براي‌ به‌ دست‌ آوردن‌ اصلاح‌ بيشتر، به‌ دفعات‌ اقدام‌ به‌  Wedge  نمودن‌ گچ‌ مي‌نمايند(3) و براي‌ ريمودل‌ شدن‌ مفصل‌ براي‌ مدت‌ طولاني‌ بريس‌ مي‌پوشند.
        از آنجا كه‌ در بيماران‌ بالغ‌، مفصل‌، فرم‌ نهايي‌ خود را پيدا كرده‌ است‌ و به‌ اصطلاح‌ تمام‌ گودي‌ و بلندي‌ موجود در مفصل‌ كاملاً مقابل‌ هم‌ قرار دارند. اقدام‌ فوق‌ دو مشكل‌ مي‌تواند براي‌ بيماران‌ ايجاد نمايد:
- اوّل‌ آن‌ كه‌ اين‌ تطابق‌ ( Containment ) از بين‌ نرود و در موقع‌ راه‌ رفتن‌ براي‌ بيمار مشكلاتي‌ نظير درد و حتي‌ تغييراتي‌ در حد استئوآرتريت‌ ايجاد نمايد؛
- دوم‌ آن‌ كه‌ دفرميتي‌ مجدداً و به‌ تدريج‌ عود نمايد(4). از اين‌ رو، در بيماران‌ بالغ‌ كه‌ فلكشن‌ دفرميتي‌ هم‌ زياد نيست‌ (كمتر از 30 درجه‌)، با سوپراكنديلار استئوتومي‌ به‌ راحتي‌ مي‌توان‌ دفرميتي‌ را اصلاح‌ كرد بدون‌ آن‌ كه‌ هيچ‌ گونه‌ تغييري‌ در وضع‌ تطابق‌ مفصل‌ ايجاد نمايد و يا عود كند(5).

روشها
        در يك‌ مطالعه‌ تجربي‌، بيماران‌ مبتلا به‌ فلكشن‌ دفرميتي‌ زانو كه‌ همگي‌ بالغ‌ بودند و ميزان‌ فلكشن‌ دفرميتي‌ آنها كمتر از 30 درجه‌ بود و بين‌ سالهاي‌ 1374 تا 1379 در بيمارستان‌ الزهراء (س‌) و بيمارستان‌ سعدي‌ تحت‌ درمان‌ قرار گرفته‌ بودند، انتخاب‌ شدند. 21 بيمار را سوپراكنديلار استئوتومي‌ نموده‌ و 18 بيمار را با آزاد كردن‌ نسج‌ نرم‌ خلف‌ زانو و گچ‌گيري‌ تحت‌ درمان‌ قرار داديم‌. تمام‌ بيماران‌ قدرت‌ عضله‌ چهار سر ران‌ كمتر از دو مثبت‌ (+2) داشتند، هيچ‌ گونه‌ درماني‌ قبلاً نشده‌ بودند، براي‌ راه‌ رفتن‌ دست‌ خود را روي‌ زانو مي‌گذاردند، مچ‌ پا را در اكئينوس‌ قرار مي‌دادند، اين‌ بيماران‌ به‌ دفعات‌ زمين‌ مي‌خوردند، در تمام‌ بيماران‌ يك‌ اندام‌ گرفتار بود كه‌ درمان‌ لازم‌ داشت‌ و اندام‌ ديگر يا سالم‌ بود يا كاملاً فلج‌ كه‌ از بريس‌ استفاده‌ مي‌كردند .تمام‌ بيماران‌ هيپ‌ و ستون‌ فقرات‌ نرمال‌ داشتند و اندام‌ فوقاني‌ آنها قابل‌ استفاده‌ بود.
تكنيك‌ جراحي‌.  در بيماراني‌ كه‌ آزاد كردن‌ نسوج‌ نرم‌ انجام‌ مي‌شد، بيمار را روي‌ شكم‌ خوابانده‌ و با انسزيون‌ به‌ پوست‌ و مشخص‌ كردن‌ تاندون‌، اقدام‌ به‌ آزاد كردن‌ و در مواردي‌ كه‌ كنتراكچر خيلي‌ شديد نبود، طويل‌ كردن‌ همسترينگها مي‌گرديد. چنانچه‌ با اين‌ عمل‌ اصلاح‌ قابل‌ توجه‌ به‌ دست‌ نمي‌آمد، با كنار زدن‌ عروق‌ و اعصاب‌ ناحيه‌ پويليته‌، كپسول‌ مفصل‌ را در خلف‌ باز كرده‌، هم‌ در داخل‌ و هم‌ در قسمت‌ خارج‌ آن‌ را قطع‌ مي‌كرديم‌. سپس‌ زخم‌ را دوخته‌ و در وضع‌ اصلاح‌ شده‌ گچ‌گيري‌ مي‌شد. اگر اصلاح‌ كافي‌ نبود، چند روز بعد گچ‌ بيمار را  Wedg  مي‌نموديم‌ و با به‌ دست‌ آوردن‌ اصلاح‌ به‌ حد كافي‌، گچ‌ را بعد از 3 الي‌ 4 هفته‌ باز مي‌كرديم‌. بيماراني‌ كه‌ براي‌ آنها تصميم‌ به‌ استئوتومي‌ مي‌گرفتيم‌، تحت‌ بي‌هوشي‌، انسزيون‌ طولي‌ در سمت‌ لاترال‌ روي‌ پوست‌ داديم‌، نسوج‌ نرم‌ كه‌ معمولاً به‌ علت‌ ضعف‌ كوآدريسپس‌ خيلي‌ ضخيم‌ نبود، كنار زده‌ با دريل‌ ناحيه‌ سوپراكنديلار ران‌ را دريل‌ كرده‌ با استئوتوم‌ آن‌ را ضعيف‌ نموديم‌، قسمت‌ ديستال‌ به‌ محل‌ استئوتومي‌ را به‌ اكستنشن‌ آورديم‌ به‌ گونه‌اي‌ كه‌ در قسمت‌ قدام‌ ران‌ كورتكس‌ قطعه‌ پروكسيمال‌ داخل‌ قطعه‌ ديستال‌  Interlock گردد. در اين‌ وضعيت‌ محل‌ استئوتومي‌ پايدار بوده‌ و چون‌ كورتكس‌ خلقي‌ به‌ صورت‌  Green Stick  شكسته‌ شده‌، به‌ خوبي‌ جوش‌ خواهد خورد. در بيماراني‌ كه‌ از عضلات‌ قوي‌ برخوردار بودند و احساس‌ مي‌شد شكستگي‌، ناپايدار شود، با دو عدد پين‌ متقاطع‌ ثابت‌ مي‌گرديد. سپس‌ گچ‌ بلند ران‌ به‌ مدت‌ 4 الي‌ 6 هفته‌ گرفته‌ و بعد از باز كردن‌ گچ‌، حركت‌ مفصل‌ و با كنترل‌ جوش‌ خوردگي‌ محل‌ استئوتومي‌ اجازه‌ راه‌ رفتن‌ با تحمل‌ وزن‌ را به‌ بيمار مي‌داديم‌. براي‌ كليه‌ بيماران‌ قبل‌ از عمل‌ جراحي‌، راديوگرافي‌ لاترال‌ و محل‌ استئوتومي‌ در نظر مي‌گرفتيم‌.

نتايج‌
        براي‌ هر دو گروه‌ بعد از عمل‌، گچ‌ بلند ران‌ از نوك‌ انگشت‌ تا كشاله‌ ران‌ مي‌گرفتيم‌. در آنهايي‌ كه‌ آزادسازي‌ نسج‌ نرم‌ شده‌ بودند، بعد از 3 تا 4 هفته‌ و آنهايي‌ كه‌ استئوتومي‌ شده‌ بودند، بعد از 4 تا 6 هفته‌ گچ‌ آنها باز مي‌شد. همگي‌ محدوديت‌ حركت‌ زانو داشتند كه‌ به‌ تدريج‌ و ظرف‌ 1 تا 2 ماه‌ دامنه‌ حركت‌ آنها طبيعي‌ مي‌شد. مدت‌ پيگيري‌ بيماران‌ 6 ماه‌ بود. بيماراني‌ كه‌ آزاد سازي‌ نسج‌ نرم‌ خلف‌ زانو شده‌ بودند، از 18 مورد 3 مورد بين‌ 10 تا 15 درجه‌ عود دفرميتي‌ داشتند و يك‌ مورد درد همراه‌ با 10 درجه‌ عود دفرميتي‌ داشت‌ (22 درصد).
        در بيماراني‌ كه‌ سوپراكنديلار استئومي‌ شده‌ بودند، فقط‌ يك‌ مورد (7/4 درصد) دچار تأخير در جوش‌ خوردن‌ شد و اجباراً مدت‌ بي‌حركتي‌ مفصل‌ طولاني‌ و در نتيجه‌ زانو دچار مختصر محدوديت‌ حركت‌ فلكشن‌ گرديد و تا آخر خم‌ نشد (دامنه‌ حركت‌ صفر تا 110 درجه‌). در بررسي‌ به‌ عمل‌ آمده‌، بيماراني‌ كه‌ سوپراكنديلار استئوتومي‌ شده‌ بودنده‌ همه‌ راضي‌ بودند.

بحث‌
        در اثر ضعيف‌ كوآدريسپس‌ و برتري‌ قدرت‌ عضلات‌ همسترينگها موجب‌ ايجاد فلكشن‌ كنتراكچر در زانو مي‌گردد(1). چون‌ معمولاً فلج‌ اطفال‌ در كودكان‌ به‌ وجود مي‌آيد و پس‌ از مدت‌ كوتاهي‌ اگر كوآدريسپس‌ فلج‌ باشد، زانو خم‌ مي‌شود، در اين‌ وضع‌ نيز بيمار به‌ رشد خود ادامه‌ مي‌دهد و در نتيجه‌ رشد مفصل‌ در حالي‌ كه‌ در فلكشن‌ است‌ ادامه‌ مي‌يابد(2). در موقع‌ راه‌ رفتن‌ و به‌ خصوص‌ در فاز  Stance  كوآدريسپس‌ بايد زانو را به‌ هيپراكستنشن‌ ببرد تا در 5 درجه‌ آخر اكستنش‌  Medial Rotation ران‌ روي‌ ساق‌ اتفاق‌ افتد و در نتيجه‌ كلترال‌ ليگامانها و  Posterior Obique lig  به‌ اندازه‌ كافي‌  Tight  شود و موجب‌ قفل‌ شدن‌ (پايدار شدن‌) زانو در اكستنشن‌ گردد(4). در مبتلايان‌ به‌ فلج‌ اطفال‌ كه‌ كوآدريسپس‌ ضعيف‌ است‌ و نمي‌تواند زانو را كاملاً اكستند نمايد، بيمار مجبور است‌ با زانوي‌ خميده‌ (ناپايدار) راه‌ برود(6) كه‌ در نتيجه‌ موجب‌ خم‌ شدن‌ ناگهاني‌ زانو به‌ موقع‌ تحمل‌ وزن‌ و افتادن‌ مكرر مي‌گردد(2). از اين‌ رو بيماران‌ نياز به‌ درمان‌ دارند. اگر بيمار كودك‌ باشد، مي‌توان‌ با Passive streching  و  Wedging cast  آن‌ را اصلاح‌ كرد. اگر زاويه‌ خميدگي‌ زانو نيز خيلي‌ زياد باشد، در هر سني‌، اجباراً بايد هم‌ آزادسازي‌ نسج‌ نرم‌ و هم‌ استئوتومي‌ انجام‌ داد(5و7). اما در مواردي‌ كه‌ بالغ‌ باشد و ميزان‌ خميده‌گي‌ زانو به‌ حدي‌ باشد كه‌ با  Passive Streching  اصلاح‌ نشود و ضرروت‌ عمل‌ جراحي‌ توأم‌ نسج‌ نرم‌ و استئوتومي‌ را هم‌ نداشته‌ باشد، مي‌توان‌ با روش‌ آزاد سازي‌ نسوج‌ نرم‌ خلف‌ زانو و سپس‌  Wedging cast  و يا با سوپراكنديلار استئوتومي‌ آنها را در درمان‌ كرد. در مطالعه‌ ما سوپراكنديلار اكستنشن‌ استئوتومي‌ نتايج‌ بهتري‌ داشته‌ است‌. ==

رده‌های صفحه: تمیزکاری عمومی | مقالات بدون منبع | پزشکی