Artritis reumatoide

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La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica autoinmune caracterizada por provocar inflamación crónica de las articulaciones, que produce destrucción progresiva con distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. En ocasiones, su comportamiento es extraarticular: puede causar daños en cartílagos, huesos, tendones y ligamentos de las articulaciones pudiendo afectar a diversos órganos y sistemas.

Aunque es de etiología desconocida, sí se sabe que el sistema inmune desempeña un papel importante ya que funciona incorrectamente. Probablemente se deba a una mezcla de factores genéticos, hormonales y ambientales. Se ha visto una asociación con el HLA DR4 y HLA DR1. Entre los factores ambientales se incluyen agentes infecciosos como micoplasma, retrovirus, parvovirus, virus de Epstein-Barr entre otros. El resultado es que a través de la intervención de factores humorales y celulares, particularmente linfocitos T CD4, se inicia un proceso en el cual las moléculas mediadoras de la inflamación como prostaglandinas, tromboxanos, citocinas, factores de crecimiento, moléculas de adhesión y metaloproteasas, atraen y activan células de la sangre periférica, produciendo proliferación y activación de los sinoviocitos, invadiendo y destruyendo el cartílago articular, el hueso subcondral, tendones y ligamentos

No es contagiosa y se cree que podría desencadenarse a causa de una infección (quizá debida a un germen al que casi todo el mundo está expuesto) haciendo que el sistema inmunológico reaccione de forma anormal en individuos susceptibles. Suele aparecer a edad temprana (20-40 años) de forma manifiesta y progresiva. Ataca al 1% de la población del que un 60% aproximadamente, son mujeres.

[editar] Epidemiología

Es una enfermedad de distribución mundial, que afecta a todas las razas; tiene una prevalencia de 1-2% de la población general adulta. Su pico de máxima incidencia es entre los 35-45 años de edad y afecta a las mujeres mas frecuentemente 3:1.

[editar] Cuadro Clínico

El comienzo de la enfermedad usualmente es insidioso en el transcurso de días o semanas, con fatiga, malestar general, artralgias y mialgias difusas e incluso puede haber fiebre de bajo grado antes de la aparición de la artritis franca. La rigidez matutina en manos es un dato frecuente y típico y usualmente sin tratamiento es mayor de 1 hora. Cuando aparece la artritis con todos los signos de inflamación articular, es decir dolor, derrame articular, aumento de temperatura local y limitación funcional, las áreas mas afectadas son las manos, siendo las articulaciones metacarpofalángicas y las muñecas las mas frecuentemente afectadas en forma bilateral y típicamente simétrica. Todas las articulaciones que tengan membrana sinovial pueden ser afectadas, pero las grandes articulaciones habitualmente se afectan después de las pequeñas articulaciones. La artritis tiende a ser aditiva, esto es que al inicio puede haber solo unas pocas articulaciones afectadas y posteriormente progresar a forma poliarticular en el transcurso de pocas semanas o meses. A la exploración física, apreciaremos el aumento de volumen en las articulaciones IFP, MCF y muñecas, además notaremos que la fuerza de prensión de sus manos esta muy disminuida, y en los casos más crónicos observaremos atrofia de los músculos interóseos del dorso de la mano, con deformidades tales como desviación cubital de las manos por subluxación de las articulaciones MCF´s , también puede haber deformidad en “cuello de cisne” causada por la contracción de los flexores de las metacarpofalángicas(MCF), lo cual produce contractura en flexión de la región MCF, hiperextensión de las IFP y flexión de las interfalángicas dístales(IFD). La deformidad en Butonniere o “en botón de camisa” se caracteriza por flexión de las IFP e hiperextensión de las IFD y es causada por una debilidad del retináculo central del tendón extensor extrínseco y un desplazamiento palmar de las bandas laterales. También puede haber complicaciones en los casos más severos y crónicos como neuropatías por atrapamiento, tenosinovitis, ruptura de tendones, subluxación atloidoaxoidea. Un dato muy típico en los casos crónicos de AR es la limitación o anquilosis de las muñecas en forma bilateral, dato que es extremadamente raro en otros tipos de artritis. Otro dato típico es la afección de las articulaciones temporomandibulares en forma bilateral pero ésta es poco frecuente y ocurre solo en un 20-30% de los casos.

La artritis reumatoide puede cursar con manifestaciones extraarticulares, de las cuales lo más frecuente son los nódulos reumatoides en un 20-35% de los pacientes, quienes son típicamente positivos para el factor reumatoide y tienen una enfermedad muy agresiva. No son dolorosos y tienden a presentarse en las superficies extensoras de los antebrazos, en la bursa del olécranon, sobre las articulaciones y sitios de presión. Otras manifestaciones extraarticulares son: epiescleritis, escleritis, Síndrome de Sjögren secundario, escleromalacia a nivel ocular; también menos frecuentemente puede haber fibrosis pulmonar, Síndrome de Caplan, serositis, neuropatía periférica, mononeuritis múltiple, vasculitis reumatoide.

[editar] Diagnóstico Diferencial

Existen diversos padecimientos que deben tomarse en cuenta entre ellos: Lupus eritematoso sistémico, otras colagenopatías, las espondiloartropatías seronegativas, la gota poliarticular y la osteoartrosis. Los clínicos debemos considerar otro diagnóstico antes que AR cuando el paciente presenta una artritis asimétrica, una artritis que predomine en las grandes articulaciones o que inicie en miembros inferiores, dolor lumbar, si existe enfermedad renal, fotosensibilidad, serositis, factor reumatoide negativo, leucopenia, hipocomplementemia o ausencia de erosiones en las radiografías después de muchos meses de enfermedad articular.

[editar] Diagnóstico

De acuerdo al Colegio Americano de Reumatología (ACR - American College of Rheumatology), se establece el diagnóstico de Artritis Reumatoide cuando están presentes cuatro de los siete criterios. Siempre y cuando del criterio número uno al cuatro, estén presentes por al menos 6 semanas.

  1. Rigidez matutina de al menos una hora de duración
  2. Artritis en 3 o más articulaciones (corroborado por un médico)
  3. Artritis de las articulaciones de la mano
  4. Artritis simétrica
  5. Nódulos reumatoideos
  6. Cambios radiológicos compatibles con AR
  7. Factor reumatoide positivo.

Como es de notarse, el factor reumatoide es el criterio menos importante, ya que no todos los pacientes con artritis lo tienen positivo y algunas personas sanas, lo tendrán positivo, sin significar tener la enfermedad.

Además de síntomas tales como hinchazón, calor, enrojecimiento y movimiento limitado de las articulaciones, la presencia de un anticuerpo (factor reumatoide) puede ser un indicio de AR, aunque aparece también en muchas personas que no la padecen.

Intenta remitirse desde fases tempranas ya que no es una enfermedad benigna y las lesiones se producen ya en los 2 primeros años.

[editar] Tratamiento

Existen cuatro líneas de tratamiento:

Destinados a disminuir la sintomatología (antiiflamatorios y analgésicos). Acción rápida.
1. AINES: Los más empleados en el tratamiento inicial de la AR por su importante acción antiinflamatoria: afectan la función de los linfocitos, monocitos y neutrófilos y sobre todo, disminuyen la producción de prostaglandinas.
2. Corticoides: Se emplean con frecuencia dada su clara acción antiinflamatoria y la evidencia de que su uso a dosis bajas disminuye la aparición de erosiones. Su utilización en la AR debe reservarse para aquellos pacientes en los que los beneficios a corto plazo sean mayores que los riesgos de su empleo a largo plazo.
De acción más lenta son los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, inductores de remisión, de acción lenta, inmunosupresores y citotóxicos. Su uso es empírico, optándose por la terapia combinada de varios. Su efecto adverso principal es la aplasia medular.
1. Compuestos de oro. Inhiben la capacidad fagocítica de los neutrófilos, inactivan parcialmente la cascada del complemento, bloquean las funciones de los linfocitos T y monocitos. No son de elección: están formados por azúcares unidos al oro mediante un grupo tiol (enlace covalente) y son de difícil eliminación (pueden tardar hasta año y medio en eliminarse completamente)
2. Penicilamina. De uso restringido debido a su toxicidad.
3. Antimaláricos. (Cloroquina y derivados). Quelantes metálicos. Inhiben la liberación de prostaglandinas y enzimas lisosomales, la proliferación linfocítica y la producción de inmunoglobulinas.
4. Sulfasalazina. (AINE) Mecanismo de acción desconocido, aunque se cree que actúa a nivel de los linfocitos B principalmente.
5. Metotrexato. Antimetabolito del ácido fólico. Actúa a nivel celular y su acción es inmunosupresora. Rápido y seguro.
6. Azatiopirina. Es un análogo de las purinas que tiene acción inmunorreguladora (bloqueando la producción de linfocitos T y B) y antiinflamatoria (inhibiendo la división de células precursoras de monocitos, limitando la infiltración de estos a zonas inflamadas).
7. Ciclofosfamida. Inhibe la replicación de ADN, disminuye la población de |linfocitos B e interfiere en sus funciones, produciendo una disminución en la producción de inmunoglobulinas (Metotrexato, Azatiopirina y Ciclofosfamida son antitumorales útiles en esta patología debido a su actividad inmunosupresora. Presentan el efecto colateral de atacar a células que se reproducen mucho, como pueden ser las células de las mucosas, de ahí que provoquen irritación gástrica).
Fármacos que atacan las causas biológicas, relacionadas con la producción de citoquinas, ya que existe una expresión exagerada de algunas de ellas (TNF-α, IL-1). Aunque tienen bastante éxito no son de 1ª elección (caros, .. ). Son altamente útiles el Etanercept y el Infliximab, que bloquean al TNF-α. Son útiles los compuestos que disminuyan la resorción ósea y que retengan calcio (hormona calcitonina) ya que hacen el hueso más fuerte previniendo la descalcificación (la artritis implica una pérdida de hueso y cartílago.)
Ácido Hialurónico, presente en alta concentración en el líquido sinovial dándole espesor. Con la enfermedad se licúa perdiendo sus propiedades.