Sarcoma de Kaposi
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Antes do surgimento da AIDS e do sucesso dos transplantes de órgãos, o sarcoma de Kaposi (KS) era um tumor raro que ocorria em 0,02 a 0,06 pacientes em 1000. No entanto, com o início da epidemia da AIDS, nos meados de julho de 1981, começou a surgir um grande número de homossexuais com lesões avermelhadas na pele, sempre associadas com outras doenças oportunistas, como a candidíase oral e a infecção por pneumocistis carini. Desde então, cerca de 15% a 20% dos pacientes infectados pelo HIV foram diagnosticados com sarcoma de Kaposi. Tipicamente, essas lesões afetam a pele e os linfonodos, sendo que o acometimento de outros órgãos é muito raro, mas apesar disso, o acometimento pulmonar tem sido encontrado em um terço dos pacientes com AIDS com sintomas respiratórios. O envolvimento pulmonar é muito grave e, sem tratamento, a média de vida após o diagnóstico é de poucos meses. Com o tratamento e, principalmente, através da terapia com anti-retrovirais, esses pacientes podem ter uma diminuição dos sintomas, com uma melhora da qualidade e tempo de vida.
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[editar] A Epidemiologia do Sarcoma de Kaposi Relacionado à AIDS
Os primeiros casos de (SK) foram descritos por Moritz Kaposi (pronuncie cápochi) em 1872, e era uma condição associada a homens idosos do oeste da Europa. Também era comum na África equatorial, sendo que em Uganda no ano de 1971 o SK era encontrado em 3% a 9% dos pacientes com câncer, sendo a maioria dos pacientes do sexo masculino. O SK iatrogênico (provocado pela ação dos médicos) atingia cerca de 7% dos pacientes transplantados que estavam em terapia de imunossupressão, a fim de se evitar a rejeição dos órgãos e nesse grupo os homens também eram os mais atingidos. Recentemente, os pacientes com AIDS têm 100.000 vezes mais chances de desenvolver o sarcoma de Kaposi do que a população em geral. Este risco está mais relacionado a homens que adquiriram o HIV em relações sexuais com pessoas do mesmo sexo. Na verdade o SK é 20 vezes mais comum em homens homossexuais com AIDS, do que em homens heterossexuais hemofílicos com AIDS. A relação entre sexo masculino e feminino é de 20:1.
Segundo o Dr. David M. Aboulafia – hematologista e oncologista, nos Estados Unidos, cerca de 40% dos homossexuais que receberam diagnóstico de AIDS nos anos 80 eram portadores do Sarcoma de Kaposi; 10 anos depois o número de pacientes que receberam o diagnóstico de AIDS e que apresentavam SK caiu para 10% a 20%. Esse fato pode ser explicado devido ao diagnóstico precoce da doença, e pelo início do seu tratamento, antes do desenvolvimento das doenças oportunistas, e também pela diminuição da exposição aos fatores de risco para o SK.
Desde 1990 a incidência do sarcoma de Kaposi vem caindo rapidamente, principalmente depois da introdução dos anti-retrovirais (combinação de duas, três, quatro ou mais drogas). Em 1990 a incidência de SK em indivíduos infectados pelo HIV era de 60/1.000, e em 1997 foi de 20/1.000. As análises preliminares dos anos de 1998 e 1999 mostram que essa taxa continua diminuindo.
De acordo com Dr. David, antes da introdução dos anti-retrovirais o número de casos de sarcoma de kaposi pulmonar não era bem conhecido, porque as alterações radiográficas eram sempre atribuídas às infecções pulmonares. Nas biopsias feitas em pacientes com SK cutâneo, após a morte, a incidência de SK pulmonar era de 47% a 75%. Em estudos feitos com a broncoscopia, a incidência de SK pulmonar em pacientes com HIV e SK cutâneo era de 6% a 32%, já nos pacientes com sintomas respiratórios e sem sinais cutâneos essa taxa era de 8% a 14%, e subia para 21% a 49% naqueles pacientes com ambas as condições. Mas a incidência de SK pulmonar isolado não é comum e varia de 0 a 15,3% nos pacientes com AIDS.
[editar] Patologia e História Natural da Doença
O Sarcoma de Kaposi é um tumor, de vasos sangüíneos, caracterizado pela presença de uma neoformação vascular, com proliferação das células endoteliais, dos fibroblastos, dos leucócitos (glóbulos brancos) e das próprias células tumorais fusiformes. Na pele, o tumor pode se caracterizar como uma mancha avermelhada ou como nódulos vermelho-purpuráceos ou azul-acastanhados. As lesões podem ser firmes e passíveis de compressão, únicas ou numerosas. No pulmão, as lesões são submucosas planas, vermelhas ou púrpuras, cujo aspecto é semelhante a hemorragias produzidas pelas lesões do próprio broncoscópio. Elas podem ser encontradas em qualquer local, desde as cordas vocais até as vias aéreas mais periféricas, e tendem a preferir as bifurcações das vias aéreas. Outro sinal que pode ocorrer é o derrame pleural, que apresenta um aspecto cristalino, mas é uma ocorrência rara, e geralmente está relacionada a alguma infecção oportunista.
Conforme o Dr. David, grandes avanços vêm ocorrendo no conhecimento dos fatores que contribuem para o desenvolvimento e evolução da doença. Estudos têm mostrado que as células tumorais fusiformes encontradas no SK são anormalmente responsivas a uma enorme quantidade de fatores de crescimentos endógenos (substâncias que estimulam o crescimento celular do corpo humano). Estas substâncias são produzidas pelas células inflamatórias que formam o tumor (os leucócitos).
A infecção por HIV faz com que o corpo produza grande quantidade desses fatores de crescimento e, dessa maneira, favorece a multiplicação e a agressividade do tumor. Além do mais, recentemente, foi descoberto que um vírus do tipo herpes está envolvido com a presença do Sarcoma de Kaposi, e a infecção por HIV parece favorecer a infecção por este vírus, que por outro lado possui uma ação cancerígena.
O futuro dos pacientes com sarcoma de kaposi é incerto, mas alguns estudos sugerem que os pacientes com SK têm uma sobrevivência menor do que os pacientes somente com AIDS. Uma classificação vem sendo proposta, para estratificar os pacientes de acordo com a sobrevida, baseada na extensão dos tumores, da resposta imunológica do paciente (níveis de linfócitos no sangue) e presença de outros sinais de comprometimento pela AIDS. Assim sendo, aqueles pacientes que apresentam o SK restrito a pele e linfonodos, e apresentam uma contagem de linfócitos CD4 maior que 150/muL e sem sinais de outra infecção oportunista, apresentam melhor sobrevida.
[editar] Diagnóstico: Sintomas e Exames Complementares
Os pacientes com sarcoma de Kaposi apresentam sintomas que podem ser indistinguíveis de uma pneumonia. Os principais sintomas são dispnéia (falta de ar) e tosse. Febre e transpiração noturnas podem ocorrer. A tosse acompanhada de secreção, com sangue, é rara. Outros sintomas que podem se encontrados são os roncos e estridores oriundos da traquéia e da laringe. Mas muitos autores acreditam que os roncos, o sangramento, e a dor torácica são devidos a infecções pulmonares oportunistas.
O SK pode provocar algumas alterações ao RX que são: infiltrado reticulonodular formando a imagem do tumor (mancha esbranquiçada circunscrita na radiografia), infiltrado intersticial difuso (o pulmão fica todo esbranquiçado), derrame pleural bilateral e acometimento dos linfonodos hilares (áreas esbranquiçadas entre os dois pulmões).
Outros exames radiológicos que prometem ter um papel importante no diagnóstico são a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. Embora as imagens nesses exames sejam sugestivas de sarcoma de kaposi, muitas vezes podem ser confundidas com infecções oportunistas.
O diagnóstico de certeza pode ser feito através da broncoscopia, que mostra lesões típicas (lesões nodulares submucosas com coloração vermelha a púrpura). Mas as lesões podem ocorrer na periferia do pulmão não sendo alcançáveis pelo broncoscópio, podendo também raramente, não estarem acompanhadas das lesões da pele. Nesses casos, a punção com biopsia do parênquima pulmonar é útil. Entretanto, os médicos, não são obrigados a realizá-la, por ser muito invasiva e trazer grandes riscos ao paciente com AIDS, como infecções e hemorragias. Outro motivo que justifica o pouco uso da biopsia é a sua baixa eficácia, em torno de 26% a 60%.
[editar] Tratamento: Quimioterapia x Radioterapia x Anti-Retrovirais
Os agentes usados na quimioterapia em pacientes portadores de Sarcoma de Kaposi avançado incluem os alcalóides, as antraciclinas, a bleomicina e o etoposida. Segundo o Dr. David, esses medicamentos só são efetivos quando usados em combinação. Porém, alguns estudos com o uso associado dessas substâncias revelaram um acréscimo de apenas 5 a 6 meses de vida do que os pacientes não tratados. O esquema que obteve melhores resultados foi a associação de adriamicina, bleomicina, vincristina ou vindesina (ABV), com o qual houve uma taxa de resposta em torno de 30 a 50%, após 2 meses do início do tratamento, mas a média de sobrevida é de 12 meses. Apesar dos avanços na quimioterapia, sua principal limitação é aumentar pouco o tempo de vida dos pacientes, e não promover a cura.
A radioterapia vem sendo aplicada há muito tempo nos pacientes com SK e tem alcançado bons resultados. Mas a radioterapia torácica não tem sido bem tolerada pelos pacientes com AIDS. Felizmente o tumor pulmonar é bastante responsivo à radiação, o que faz com que as doses de radiação possam ser modestas. Contudo, o tratamento dos tumores orotraqueais requer um certo cuidado, visto que as chances de mucosite (inflamação da mucosa oral e traqueal), de candidíase e de reativação de focos de herpes oral são muito grandes e essas doenças em pacientes aidéticos podem adquirir grandes proporções. Contudo, os pacientes podem receber terapia profilática para cândida e herpes antes de se iniciar o tratamento.
Com o avanço da tecnologia dos anti-retrovirais, os pacientes têm aumentado muito o seu tempo de sobrevida e, concomitantemente, vem diminuindo os casos de infecções oportunistas e outras doenças associadas a AIDS como o Sarcoma de Kaposi. E, por isso, após a implantação dessas drogas, as taxas de incidência do Sarcoma de Kaposi estão diminuindo dramaticamente. Mas essas drogas não curam a doença, e assim o Dr David acredita que novos estudos devem ser realizados para se analisar outras combinações de anti-retrovirais e de substâncias que curem o Sarcoma de Kaposi.
