הפרעה דו-קוטבית
מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
 |
ערך זה זקוק לעריכה, על מנת שיתאים לסגנון המקובל בוויקיפדיה. לצורך זה ייתכנו סיבות אחדות: פגמים טכניים כגון מיעוט קישורים פנימיים, סגנון הטעון שיפור או צורך בהגהה. אם אתם סבורים כי אין בדף בעיה, ניתן לציין זאת בדף השיחה שלו. |
הפרעה דו-קוטבית (Bipolar Disorder) הידועה גם כמאניה דֶפרסיה, מוגדרת בספר האבחנות הפסיכיאטרי DSM IV, כמחלת נפש שבה ישנה תנודות קיצוניות במצבי הרוח, הנעים בזמן התפרצות המחלה, בין מצב של "מאניה" למצב של "דפרסיה" (דיכאון). במצב המאניה מרגיש החולה התעלות, תחושת כל יכולות (אומניפוטנטיות) ופעלתנות, ומנגד במצב של דפרסיה, הוא שוקע בדיכאון, המלווה בתחושת אין-אונים. בשל התנודה בין שני הקטבים הקיצוניים של מצבי הרוח, נקראת כיום המחלה בשם הפרעה דו-קוטבית.
במצב המאניה, החולה אופטימי, בעל מורל גבוה, מלא בתכניות חדשות, מחשבותיו מהירות והדיבור - למרות שהוא מהיר מאד, לא מצליח להדביק את קצב המחשבות, כך שלעיתים החולה משמיט משפטים שלמים או חלקי משפט, דבר המקשה על הבנתו. התנהגות החולה במצב של מאניה מתאפיינת במעשים נמהרים, אשר הוא עשוי להתחרט על עשייתם לכשירגע (כמו בזבוז ראוותני של כספים, רכישת חפצים יקרים ומיותרים, עזיבת מקום עבודה ואף בן זוג, או קשירת מערכת יחסים עם אדם זר). שלב המאניה מאופיין לעיתים קרובות גם בחוסר סבלנות עד כדי רוגז, ולעיתים תחושה זו תוביל את החולה לביטויי אלימות. לכך מתווסף חוסר הצורך בשינה ועוררות מינית מוגברת המביאה גם היא ליצירת קשרים עם בני זוג מקריים.
במצב הדפרסיה, החולה שוקע בדיכאון קיצוני, עד כדי התנתקות מהסביבה או ביטוי נטיות אובדניות. החולה מרגיש צורך לישון שעות ארוכות (לעיתים למעלה ממחצית היממה), אינו חש בצורך לצאת מהמיטה, להתרחץ, לדאוג לנקיון סביבתו, להחליף בגדים או לכבסם.
בהפרעה דו קוטבית החולה סובל גם ממצבים מעורבים, זמנים בהם יסבול בה בעת מסימפטומים של מאניה ומסימפטמים דיכאוניים.
תוכן עניינים |
[עריכה] מאמר של פרופסור בלמקר
ביולי 2004 התפרסם מאמר סקירה מקיף על הפרעה ביפולרית ב New England journal of Medicine. המאמר נכתב על ידי פרופ' בלמקר מבית חולים סורוקה. עיקרי המאמר יובאו להלן:
[עריכה] כללי
הפרעה בי פולרית היא אחת ההפרעות המובחנות ביותר בפסיכיאטריה והיא תוארה בתרבויות שונות במהלך ההיסטוריה. המאפיין הייחודי של המחלה הוא המאניה. מאניה היא במובנים רבים ההיפך מדיכאון. היא מאופיינת במצב רוח מרומם או אופוריה, פעילות יתר והיעדר צורך בשינה, אופטימיות מוגברת שבדרך כלל נעשית כל כך קיצונית עד שהשיפוט של החולה לקוי. למשל, אדם במצב מאני עשוי להחליט לרכוש 500 מכשירי טלויזיה אם הוא מאמין שמחיר המכשירים יעלה. גורמי הנעה כמו תשוקה מינית מוגברים אף הם. חולים מאניים מאבדים את העכבות בדיבור על עניינים מיניים, הם מתבדחים או מדברים על נושאים שבדרך כלל לא נהוג לדבר בהם בתרבות שאליה הם שייכים. חולים מאניים הם גם לפעמים נטולי עכבות בהתנהגות המינית שלהם, והם עשויים לסכן את הנישואין שלהם או את מערכות היחסים שלהם כתוצאה מכך. מאפיין מפתח בהתנהגות המאנית הוא העובדה שהתנהגות בזמן ההתקף שונה מהאישיות הרגילה של החולה, אבל הופעת ההתקף עשויה להיות הדרגתית כך ששבועות או חודשים יעברו לפני שהסינדרום מופיע במלואו. בהיעדר טיפול אפקטיבי, אפיזודה מאנית, למרות שבדרך כלל היא מוגבלת בזמן, יכולה להימשך חודשים או שנים. לפני שטיפול אפקטיבי היה נגיש, אפילו לאחר אפיזודה מאנית ארוכה, חולים לא פעם החלימו והגיע למצב הקרוב, או אפילו זהה, למצב שלהם לפני פרוץ המחלה.
הדיכאון המתחלף באפיזודות המאניות (דיכאון ביפולרי) מאופיין בסימפטומים מוכרים יותר. אפיזודה מאנית אחת מספיקה להגדרה של הפרעה בי פולרית, כל עוד הסימפטומים המאניים אינם עקב מצב גופני כללי כמו שימוש באמפטמינים או פיאוכרומוציטומה. ישנם חולים שעברו אפיזודה מאנית אחת בצעירותם ואפיזודות דכאוניות חוזרות לאחר מכן, אחרים יציגו אפיזודות מתחלפות של מאניה ודיכאון על בסיסי שנתי, ואחרים יציגו אפיזודה מאנית אחת לכמה שנים ולעולם לא יסבלו מאפיזודה דכאונית.
מאניה יכולה להיות בדרגות חומרה משתנות. אפיזודות מתונות ללא סימפטומים פסיכוטיים וללא סימפטומים המהווים סכנה לפרט או לאחרים קרויים היפומאניה. אפיזודות היפומאניות יכולות לקרות לחולים עם מחלה ביפולרית מאובחנת, אבל הם יכולים גם לקרות לחולים עם היסטוריה של דיכאון בלבד. הסינדרום של אפיזודות דכאוניות מג'וריות יחד עם אפיזודות היפומאניות נקרא הפרעה בי פולרית II, על מנת להבחינו מההפרעה הביפולרית במלוא עוזה המכונה הפרעה ביפולרית I. מכל מקום, המהימנות של האבחנה של הפרעה בי פולרית II נמוך יותר מאשר של הפרעה ביפולרית I, והתגובה לתרופות וההיסטוריה המשפחתית אינם משכנעים בכך שהפרעה בי פולרית II היא בהכרח גירסה מתונה יותר של ההפרעה.
מחלה ביפולרית (המוגדרת באופן קלאסי כהפרעה ביפולרית I) פוגעת בכאחוז אחד מהאוכלוסייה. מחלה בי פולרית II היא שכיחה בהרבה, ותואר ספקטרום של מחלה בי פולרית הכולל מצבים של היפומאניה מתונה כרונית. מכל מקום, השימוש בקונספט שמחלה בי פולרית מכסה טווח רחב עשויה להוביל לתיוג של חולים כסובלים מההפרעה ויכולה לגרום לכך שקלינאים ירשמו תרופות בעודף ויתייגו נושאים פסיכוסוציאליים כרפואיים.
חולים שעברו ארבע או יותר אפיזודות של מאניה או דיכאון לשנה מכונים בעלי מחזוריות מהירה, וקשה לטפל בחולים אלה. למרות שכמה קלינאים מציעים טיפול פרמקולוגי ספציפי, מחקר מבוקר גדול שבוצע לאחרונה הראה שולפרואט לא עדיף על ליתיום בטיפול בחולים הללו. יתרה מכך, קיימים מעט מחקרים בלבד העוסקים במהלך החיים, וקלינאים רבים הבחינו שכמה חולים סובלים ממחזור מהיר בתחילה ולאחר מכך המחזור הופך להיות מהיר פחות, וגם להיפך.
השכיחות לאורך החיים של בערך אחוז אחד להפרעה ביפולרית הוא בסדר גודל פחות מאשר השכיחות של דיכאון יוניפולרי, שהוא שכיח באוכלוסייה הכללית. מכל מקום, הפרעה בי פולרית, במיוחד בפאזה מאנית, היא כל כך הרסנית ליכולת של החולה לעבוד ולתפקוד המשפחה עד כי ההפרעה יוצרת בעיה משמעותית במונחים של בריאות הציבור אפילו בהשוואה להפרעה החד קוטבית הנפוצה יותר.
עבור נשים עם הפרעה בי פולרית, התקופה לאחר הלידה היא תקופה בסיכון יתר, וזה צריך להילקח בחשבון כאשר מייעצים לנשים בנוגע לסיכוני הריון. מחלה ביפולרית עשויה אף להופיע לאחר לידה, וסימפטומים מאניים המופיעים בשבועות לאחר הלידה הם לא בעלי פרוגנוזה טובה כמו זו המאפיינת סימפטומים דכאוניים מתונים לאחר לידה. שימוש באלכוהול ובסמים מסבך לעתים קרובות את הטיפול בחולים עם הפרעה בי פולרית ואת המהלך הקליני של המחלה, משום שחולים בפאזה הדכאונית עשויים להשתמש באלכוהול או בסמים כדרך לטיפול עצמי וחולים בפאזה המאנית עשויים להתגעגע לחומרים הללו כחלק מהעוררות המאפיינת את הפאזה הזו. המידה של התמכרות לסמים בחולים עם הפרעה בי פולרית משתנה באופן ניכר בתרבויות שונות, ארצות שונות, אזרחויות שונות ומעמד סוציואקונומי.
מפורסמים רבים – מוזיקאים, סופרים ומנהיגים סבלו מהפרעה ביפולרית. הרבה מאנשים אלה – וכמה מרופאיהם – הוטרדו מהאפשרות שהטיפול התרופתי בשינויי מצב הרוח עשוי להפחית את היצירתיות שלהם. מכל מקום, קיימת עדות משמעות לכך שאנשים עם הפרעה ביפולרית הם יצירתיים יותר כאשר הם מטופלים ביעילות. רק השלבים המוקדמים של מאניה נראה שתורמים ליצירתיות, בעוד שהמאניה במלוא עוזה בדרך כלל הופכת להרסנית ליצירתיות ולפוריות.
[עריכה] גנטיקה
לכמחצית מהחולים עם הפרעה בי פולרית יש היסטוריה משפחתית של ההפרעה ובכמה משפחות המכונות משפחות מולטיפלקסיות קיימים בני משפחה רבים הסובלים מן המחלה לאורך מספר דורות. מחקרי תאומים מצביעים על כך שהתאימות (קונקורדאנס) לתחלואה ביפולרית נעה בין 40% ל- 80% בתאומים מונוזיגוטיים והיא נמוכה יותר (10 עד 20 אחוזים) בתאומים דיזיגוטיים, הבדל המציע מרכיב גנטי של ההפרעה. מכל מקום אין תבנית הורשה מנדליאנית וניתוחים סטטיסטיים מצביעים על תורשה פולגנית.
התפתחות הגנטיקה המולקולרית פתחה עידן חדש במחקרים גנטיים של הפרעה ביפולרית. נערך חיפוש לסמני דנ"א לאורך כל הגנום במשפחות שבהן בני משפחה רבים חולים, תוך שימוש במבחן transmission disequilibrium בחולים הסובלים מהפרעה ביפולרית והוריהם. מחקרי קישור (linkage) הובילו לזיהוי סמנים, שהודגמו ביותר ממחקר אחד, במיוחד על גבי כרומוזומים 18 ו- 24. מכל מקום, לא נמצא לוקוס יחיד שהודגם באופן חוזר ועקבי, והתרומה של כל לוקוס שזוהה נראית קטנה. התקדמות ברפואה גנומית מעוררת תקווה שיימצאו בעתיד גנים ספציפיים שמובילים לסיכון מוגבר להפרעה בי פולרית.
ייעוץ גנטי למשפחות עם תחלואה בי פולרית עשוי להיות לעזר, אבל לצורך כך דרושים מחקרים פרה-מולקולרים ומחקרי משפחה. על בסיס מחקרי משפחות, הסיכון להפרעה בי פולרית בילד או אח של אדם הסובל מההפרעה הוא כ- 10%. אינפורמציה כזו עשויה להיות יעילה בתכנון חיים אם כי גם סיכון של 10% עשוי להוביל בני זוג פוטנציאליים לחשוב פעמיים בנוגע להמשך מערכת היחסים.
[עריכה] טיפול
[עריכה] מאניה חריפה
מאניה חריפה היא מצב חירום רפואי. אם חולה במאניה חריפה אינו מטופל במהירות וביעילות, הוא עשוי לסכן את נישואיו, מקום עבודתו ואולי אף את חייו. חולים הנמצאים במצב מאני חריף עשויים להיראות רציונאליים ברגע אחד ולצאת לחלוטין משליטה ברגע שלאחר מכן. למשל, חולה מאני הנוסע במהירות של 110 קילומטרים בשעה בתוך העיר, עשוי לנהל תוך כדי נהיגה שיחה רציונאלית עם רופא המשפחה שבה הוא יכחיש שיש לו מחשבות שווא או הזיות והוא יישמע נינוח, גם אם הוא מדבר במהירות העולה על הרגיל. זיהוי סיכונים התנהגותיים הם אינדיקציה לאשפוז כפוי בדומה לביטויים מילוליים של הזיות או מחשבות שווא אלימות.
בספרות הרפואית מומלצות מספר שיטות טיפול במאניה חריפה. בראש ובראשונה יש להרגיע את החולה, וזאת עושים בדרך כלל על ידי תרופות הרגעה, ייצוב מצב הרוח נעשה על ידי תרופות כמו ליתיום, ולפרואט וקרבמזפין שהתגלו כיעילות בטיפול במאניה חריפה והם אף יעילים כטיפול יחיד באפיזודות חוזרות של מאניה קלה בחולים בעלי היענות טובה לטיפול.
במקרים חריפים וחסרי שליטה של מאניה התגלתה יעילותו של טיפול בנזע חשמלי, הגורם להתקף אפליפטי יזום.
[עריכה] דיכאון ביפולרי
חולים במחלה בי-פולרית מגיבים בדרך כלל לטיפול בנוגדי דיכאון טריציקליים, SSRI ו-MAOI. משך הזמן לפני התגובה בחולים עם דיכאון בי פולרי הוא שלושה עד שישה שבועות - דומה לזה שנצפה בחולים עם דיכאון יוניפולרי. טיפול בדיכאון בי-פולרי חייב להתבצע תוך ידיעה שהתרופות נוגדות הדיכאון עשויות לעורר החלפה מדיכאון למאניה. חולה עם היסטוריה של אפיזודה מסוכנת אחת לפחות של מאניה שסיכנה משפחתו או סביבת עבודתו – רצוי ככל הנראה לא לטפל בו בתרופות נוגדות דיכאון, גם אם החולה נותר במצב רוח ירוד שיורי או ברמת אנרגיה נמוכה. חולים שאובחנה אצלם אפיזודה מתונה אחת של מאניה שבה לא היה סיכון עצמי או נזק למשפחה, ושסובלים מאפיזודות דיכאוניות חוזרות לאחר אפיזודה מאנית יחידה ייהנו ככל הנראה מטיפול בנוגדי דיכאון מבלי שייגרם להם נזק.
[עריכה] מייצבי מצב רוח ופרופילקטיקה
ליתיום הוא מייצב מצב הרוח הקלאסי. ליתיום פותח כאשר התקנות של ה- FDA היו קשוחות פחות, וניתן לקדם מסחרית את התרופות החדשות לטיפול במאניה כטיפולים היחידים שעונים על הסטנדרטים הקשוחים של מחקרים קליניים כפי שהם נדרשים כיום. מכל מקום, במשך חמישים השנים האחרונות, ליתיום נמצא כבעל יעילות אנטימאנית וכבעל יעילות כטיפול פרופילקטי בהפרעה בי פולרית וכן יעילות פרופילקטית מסוימת עבור דיכאון ביפולרי. לתרופה יש אינדקס תרפואטי צר, והרמות בדם של החולים המטופלים בליתיום חייבות לעבור ניטור. השפעות רעילות חמורות ולעתים אפילו מוות עשויים להתחולל כאשר הפינוי הכלייתי הוא פגוע, אפילו כאשר מדובר בשינויים תמימים כמו טיפול דיאורטי עבור חולים הסובלים מיתר לחץ דם. אי ספיקת כליום מתקדמת לאחר עשורים של שימוש בליתיום תוארה בספרות, אם כי יש המסופקים האם מדובר בהשפעה ספציפית וסיבתית של ליתיום.
קרבמזפין הוא תרופה נוגדת פרכוסים שדווחה כיעילה בטיפול בתחלואה בי פולרית בשנות השמונים. ההערכה הייתה שכמחצית המכירות של קרבמזפין היו עבור תחלואה בי פולרית. במהלך אותו עשור, מחקרים קטנים רבים דיווחו על היעילות הטיפולית של קרבמזפין כטיפול פרופילקטי במאניה, דיכאון ביפולרית, הפרעה ביפולרית, לעתים כטיפול יחיד אך בדרך כלל כטיפול נוסף לטיפול אחר. ספרות זו עברה הערכה מחדש לאחרונה בהתחשב בסטנדרטים של ה- FDA לרישוי של תרופות נוגדות פרכוס לשימוש בטיפול בהפרעה בי פולרית, ולא פעם הניסויים נמצאו יותר מתאימים ל"משאלות לב". עם זאת, הקלינאי מוכרח לקחת בחשבון את הניסיון הארוך והמוצלח יחסית בשימוש בתרופה.
המחקרים הראשונים בולפרואט (חומצה ולפרואית), תכשיר נוגד פרכוסים נוסף, לטיפול בהפרעה בי פולרית הגיעו מחוץ לארצות הברית, בדומה למקרה של קרבמזפין. מחקרים מוקדמים אלה בוקרו על ידי רופאים מארצות הברית בגלל בעיות בקבוצות הביקורת. מכל מקום, כאשר חברת תרופות אמריקאית, אבוט, הגיע להסכם עם ה- FDA לפטנט פורמולציה חדשה של חומצה ולפרואית, בוצע מחקר גדול ומבוקר, שהוביל למציאת תכשיר יעיל. למרות שחלק מהרופאים חשבו שחומר זה הוא בעל יתרון פרמקולוגי מפוקפק בהשוואה לחומצה ולפרואית, ולמרות מסע פרסום כבד, ליתיום עדיין שולט בשוק הטיפול בתחלואה בי פולרית, מה שמצביע על כך שפסיכיאטרים הם עיקשים או על העובדה שליתיום הוא יעיל יותר בטיפול בהפרעה בי פולרית מאשר מה שניתן לראות במחקרים ממומנים מסחרית. מחקר עדכני גדול הראה כי פרופילקסיס בליתיום יעיל בהרבה בהשוואה לולפרואט במניעת אובדנות בקרב חולים עם הפרעה בי פולרית.
ההצלחה של קרבמזפין ושל ולפרואט והפיתוח של תרופות אנטיאפילפטיות חדשות הוביל לשימוש בתרופות אלה לטיפול בהפרעה בי פולרית. דיווחי מקרה ומחקרים קטנים הראו שטופירמט יעיל במחלה בי פולרית, למרות שמחקר גדול שמומן על ידי יאנצן לא מצא כל הבדל ביעילות בין טופירמט ופלצבו, אולי בגלל שמאניות שהושרו על ידי טיפול נוגד דיכאון נרגעו במספר גדול של חולים בקבוצת הפלצבו. למוטריגין דווח אף הוא כבעל השפעה חיובית על מחלה בי פולרית, במיוחד בפאזה הדכאונית. קלינאים ראו במשך שנים רבות בליתיום, ולפרואט וקרבמזפין תרופות יעילות יותר בשליטה על הפאזה המאנית בתחלואה בי פולרית בהשוואה לפאזה הדכאונית, וקיים צורך בתרופות לטיפול בדיכאון שישמשו לחולים בהפרעה זו. מחקר גדול ממומן על ידי חברת תרופות הראה כי למוטריגין היה יעיל יותר כפרופילקטיקה כנגד דיכאון בי פולרית בהשוואה לליתיום ולפלצבו. מכל מקום, גודל האפקט היה קטן, והתעוררה דאגה בנוגע לשאלה האם מספר גדול של חולים שלא הגיבו לטיפול בליתיום מלכתחילה נמשכו להשתתפות במחקר.
בנזודיאזפינים פועלים על הרצפטור לבנזודיאזפינים של הקומפלקס aminobutyric acid-benzodiazepine והם עשויים להיות יעילים כתוספת טיפול בטיפול במאניה משום שהם מפחיתים מתח ומשפרים שינה. מכל מקום, לא נראה שיש להם יעילות אנטי-מאנית אמיתית. גאבאפנטין לא נמצא יעיל במאניה בניסויים מתוכננים היטב, למרות דיווחים מוקדמים שהצביעו על השפעה כזו. זוניסמיד (Zonisamide) ופלבמט (felbamate), אף הם תרופות נוגדות פרכוסים חדשות, נמצאו בכמה תיאורי מקרה כיעילים בתחלואה בי פולרית אך לא נבחנו עדיין במחקרים מבוקרים.
תרופות החוסמות רצפטורים של דופאמין (נוירולפטיקה) המשמשות בסכיזופרניה נמצאו גם הן יעילות במאניה חריפה. מספר מחקרים מצאו שתרופות אלה יעילות גם כפרופילקטיקה, אבל הסיכון לטארדיב דיסקינזיה הגביל את השימוש בתרופות אלה. נוירולפטיקה אטיפית כמו קלוזפין, אולנזפין, ריספרדל וזיפרזידון הוכחו כיעילות לפחות בכמה פאזות של הפרעה בי פולרית. יעילות כזו מטשטשת את האבחנה בין טיפול עם תרופות נוירולפטיות לטיפול בסכיזופרניה וכטיפול מייצב מצב רוח. מחקרים עתידיים בנוגע לפרופילקטיקה עם תרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות עשוי להוביל לקלסיפיקציה חדשה לחלוטין של תכשירים מייצבי מצב רוח בהשוואה לתכשירים נוגדי פסיכוזה.
למרות שטיפול בליתיום או בתכשיר נוגדי פרכוסים מספק פרופילקטיקה ניכרת במהלך שנים רבות לחולים רבים עם הפרעה בי פולרית, חולים רבים עדיין סובלים מאפיזודות מאניות, ואפילו שכיח מכך, אפיזודות דכאוניות, הגורמות לאשפוזים. היעילות של הגישה הפולי-תרופתית – ליתיום יחד עם נוגד פרכוסים, שני נוגדי פרכוסים, ליתיום יחד עם נוירולפטיקה אטיפית, ולעתים ליתיום יחד עם נוגד דיכאון – נתמכים כולם בספרות המחקרית.
המערך של מחקרי תרופות להפרעה בי פולרית העלה מחלוקת אתית שתשפיע על מחקרים עתידיים. אפיזודה מאנית יכולה להיות מסכנת חיים לחולה, והגישה של פסיכיאטרים רבים היא שבהינתן טיפול יעיל, חולים עם הפרעה זו אינם צריכים להיות מגוייסים למחקרים מבוקרים עם זרוע של פלצבו. מכל מקום, ברוב המקרים ה- FDA מתעקש על מחקרי טיפול יחיד מבוקרים עם זרוע פלצבו לצורך קבלת אישור על תכשיר חדש לשימוש בפסיכיאטריה. גם כמה סטטיסטיקאים תומכים בעמדת ה- FDA, וטוענים שללא השימוש בקבוצה המטופלת בפלצבו, חולים רבים יהיו חשופים לטיפול גרוע בגלל שקבוצות גדולות של חולים יידרשו על מנת להוכיח את חוסר היעילות של טיפול חדש בהשוואה ליעילות של טיפול אקטיבי קיים כמו ליתיום. חישובים סטטיסטיים אלה לא לוקחים בחשבון את העיוותים העשויים להיגרם על ידי שימוש באוכלוסיית חולים לא מייצגת במחקרים מבוקרים הכוללים קבוצת פלצבו. דוגמה אחת היא מחקר גדול שהשווה את היעילות של ולפרואט, ליתיום ופלצבו בשלוש קבוצות אקראיות של חולים הסובלים מתחלואה בי פולרית ולא מצא כל הבדל משמעותי בין הקבוצות ככל הנראה משום שרק חולים עם הפרעה קלה גוייסו למחקר.
[עריכה] אספקטים פסיכולוגיים
באופן מפתיע, מחקרים לא זיהו מאפיינים אישיותיים ברוריים שהם ספציפיים לחולים עם הפרעה בי פולרית. האינטואיציה עשוייה לטעון שהחולים יהיו לביליים, לא יציבים, או אולי כאלה המחפשים חידוש אפילו כאשר הם אינם מאניים או מדוכאים. מכל מקום, קיימת רק עדות מעטה למאפיינים אישיותיים ספציפיים. העדויות מצביעות על כך שאפיזודה ראשונה של הפרעה בי פולרית קשורה לעתים קרובים עם מצב דחק – האירוע המלחיץ הקלאסי עשוי להיות אהבה ראשונה. מכל מקום, רוב המחקרים מסכימים שהאפיזודות המאניות הבאות פעמים רבות אינן קשורות לאירועים חיצוניים בחיי החולה.
רוב הקלינאים וכן מידע מחקרי תומכים ברעיון שהפרעות שינה עשויות להיות טריגר לאפיזודות מאניות או דכאוניות בחולים עם הפרעה בי פולרית, למרות שבמחקר מבוקר אחד לא נמצאה השפעה ריפויית של טיפול במקצבי עירות שינה. קלינאים נוטים להציע לחולים עם הפרעה בי פולרית להימנע ממשמרות לילה מאוחרות, להימנע ממסיבות ליליות ומאירועים אחרים העשויים לגרום להפרעה בשינה.
[עריכה] פתופיזיולוגיה
[עריכה] מחקרים נוירוכימיים
הגילוי של ליתיום, יון פשוט, שהוא בעל השפעה ניכרת על ייצוב המצב רוח, העלה את האפשרות שפתופיזיולוגיה ביולוגית פשוטה עשויה להימצא בתחלואה מאנית-דכאונית – קונספט שיוביל לממצאים ביולוגיים חשובים במחלות נפשיות אחרות ובהבנת התנהגות אנושית בכלל. מכל מקום, הנה הגיעה שנת 2004 בלא גילוי של מבחן ביולוגי אבחנתי לזיהוי של הפרעה פתופיזיולוגית ספציפית בחולים מאנים-דכאוניים. במחקרים מוקדמים, שתן ונוזל שדרתי נבחנו למציאת ליקויים במטבוליטים של הנוירוטרנסמיטורים המונואמיניים המרכזיים, נוירואדרנלין, סרוטונים ודופאמין. היה קשה לחזור על הממצאים, וכאשר הצליחו לחזור אליהם, התברר שהממצאים היו משניים לפעילות היתר האופיינית למאניה ולתת הפעילות ואובדן המשקל האופייניים לדיכאון.
טכיניקות לניתוח נוירוכימי פוסט-פרטום פותחו בשנים האחרונות כאשר בנקי מוחות רכשו שיטות מודרניות, שכללו הספרה מהירה של רקמת מערכת העצבים המרכזית. למרות השימוש בפרוטוקולים עם הסכמה מדעת שכללו אבחנה טרם המוות והוציאו מן המחקר חולים עם מחלות סיסטמיות קשות, אינפורמציה בנוגע למצב הנפשי של החולה בעת המוות – האם החולה הי הבמצב דכאוני, מאני או אאוטימי – קשה מאוד להשגה. חולים בי פולריים שמתו בגיל מבוגר מציגים פעמים רבות ליקויים נוירוכימיים המשניים למחלה המוחית שממנה סבלו, כולל אלצהיימר, או להשפעה של טיפול תרופתי שקיבלו. אלה שמתו בגיל צעיר יותר פעמים רבות ביצוע מעשה אובדני במהלך תקופה של לחץ קיצוני שאינו קשור לאבחנה ספציפית. אולי הממצאים הספציפיים ביותר והניתנים ביותר לשחזור הם אלה של Rajkowska ועמיתיו שהציעו הפחתה של צפיפות עצבית וגליאלית האזורים מוחיים פרונטליים מסוימים במוחות פוסט מורטום של חולים עם הפרעה בי פולרית.
קיימים ממצאים נוירוכימיים עדכניים מגוונים במערכת העצבים המרכזים של חולים עם הפרעה בי פולרית. הממצאים של ליקויים במצב אאוטימי עשויים להיות החשובים ביותר, משום שיש להם הפוטנציאל לחשוף ליקויים שקדמו לביטוי הסימפטומים של המחלה. סמנים כאלה גם סביר פחות שיהיו ארטיפקטים או שיהיו משניים לשינויים בפעילות החולה, שינה, תיאבון, ומשקל. עד שניתן יהיה לחזור על ממצאים אלה שוב ושוב ולהראות שהם אינם תלויים בשינויים בפעילות ובמשקל האופייניים למצב מאני או דכאוני, לא נראה שיש מקום להניח שהתופעה הוגדרה. בהתחשב בקושי בחקר המוח בחולים חיים, השימוש בטיפול ספציפי כ"גשר פרמקולוגי" נותר אסטרטגית מפתח בהבנת הנוירוכימיה של הפרעה בי פולרית. התפתחות גשר פרמקולוגי כזה מערבת את הבחירה של ליקויים נוירוכימיים מועמדים ובחינת הרלוונטיות שלהם תוך שימוש בהתערבות קלינית המבוססת על היפותיזה.
[עריכה] הדמייה מוחית ומחקרים נוירואנטומיים
הסיבוכיות העולה בטכניקות למדידת האנטומיה והתפקוד של המוח האנושי עם השימוש בהדמייה מוחית לא נזנחה במחקר של הפרעה בי פולרית. למרות ב- CT ו- MRI מוגבלים לממצאים מבניים בלבד, MRI תפקודי (fMARI) ו PET יכולים לספק אינפורמציה בנוגע לתפקוד. רוב מחקרי ההדמייה בהפרעה בי פולרית הם קטנים, הן עקב העלות הגבוהה והן עקב הקושי הטכני בחקר חולים במצבים מאניים או דכאוניים. נכון להיום, היכולת לחזור על מחקרים בתחום זה היא נמוכה. דיווח מבטיח אחד הצביע על ירידה בנפח החומר האפור וירידה בזרימת הדם בקורטקס הסבגנואלי פרפרונטלי בחולים עם תחלואה בי פולרית בהשוואה לאנשים ללא תחלואה זו. הקורטקס הפרפרונטלי מוכר כמעורב בתגובות רגשיות, והנוירוכימיה שלו מושפעת על ידי תרופות פסיכוטרופיות. כיום, לא הדמייה מוחית ולא מחקרים נוירוכימיים יכולים לספק תשובה משמעותית בנוגע לאבחנה של תחלואה בי פולרית.
[עריכה] מנגנון הפעולה של ליתיום ומייצבי מצב רוח אחרים
לליתיום מספר עצום של השפעות ביוכימיות וביולוגיות, למרות שחלק מהן מתחוללות רק בריכוזים רעילים. דרך אחת למסגר את ההשפעות הביולוגיות של ליתיום היא לבחון את ההשפעות הללו כפי שהובנו במשך מחצית המאה האחרונה בהתפתחות מדעי המוח. המוקד המרכזי של מדעי המוח נע במהלך תקופה זו, ונראה כי לליתיום יש לפחות השפעה מרכזית אחת על פי כל אחד מהמוקדים.
ליתיום מונע הצטברות של cAMP, אולי ברמה של חלבוני G, הפועלים להעביר את הסיגנל בין הרצפטורים והאדנילט ציקלז. ליתיום עשוי לעשות רגולציה כלפי מטה של מערכת השליחים המשניים הקשורים ברצפטורים הנקשרים ל- cAMP. ליתיום מעכב את הפעילות של אינוזיטול מונופוספטז, מה שגורם לירידה ברמות האינוזיטול, השפעה שיכולה לעשות רגולציה כלפי מטה של מערכות שליחים משניים הקשורות למעגל פוספטידילאינוזיטול. למרות ששתי פעילות פוטנציאליות אלה של ליתיום היו במוקד בעבר, אף אחת מהן לא הובילה לפיתוח מוצלח של תרופות חדשות. מנגנונים שהוצעו מאוחר יותר לפעילות של ליתיום כללו את העיכוב של GSK-3, העיכוב של קישור 5-HT לרצפטורים 5-HT1B, השפעות על איסוף מחדש של גלוטמט לתאים ושחרורו, ועלייה ברמות חלבונים נוירופרוטקטיביים bcl-2. עיקרון התער של אוקהם יטען כי סביר שרק אחת מהשפעות ביוכימיות אלה הוא אכן המנגנון שבו ליתיום משפיע על מצב הרוח. מכל מקום, הבנה טובה יותר של הדרך שבה ליתיום עובד תציע סביר להניח בסיס הגיוני לפיתוח של תרופות חדשות.
מייצבי מצב רוח פרט לליתיום כוללים תרופות נוגדות פרכוס, פעילויות ביוכימיות רבות של תרופות אלה מערבות תעלות נתרן המופעלות על ידי מתח, וחומצה אמינובוטירית. לולפרואט יש מספר השפעות המשותפות גם לליתיום, למשל הדיכוי של GSK-3 והעלייה ב- bcl-2. לאחרונה, חוקרים דיווחו של ליתיום, ולפרואט וקרבמזפין הם בעלי השפעות משותפות על גדילה עצבית שהן הפיכות באמצעות אינוזיטול – ממצא שעשוי לתמוך בהיפותיזה הקלאסית של ירידה ברמות אינוזיטול.
[עריכה] סיכום
העדות לפרדיספוזציה גנטית ברורה להפרעה בי פולרית הובילה למאמצעים בגילוי גנים, וכמה מחקרי חיבור (linkage) הובילו לתוצאות דומות. מכל מקום, תוצאות אלה אינם מספיקות כדי לשמש בייעוץ גנטי. תרופות חדשות, כמו חומצה ולפרואית ולמוטריגין הן יעילות. תרופות אלה הן אלטרנטיבות שימושיות לחולים שאינם יכולים לסבול את תופעות הלוואי של ליתיום או שהתגובה שלהם לליתיום אינה מספקת, אבל שום תרופה אינה יותר אפקטיבית מליתיום עבור רוב החולים עם הפרעה בי פולרית. למרות החיפוש אחר עדויות לליקויים במחקרים נוירוכימיים ומחקרי הדמייה מוחית נותר מבטיח, סמנים אבחנתיים בעלי רלוונטיות קלינית עדיין אינם בנמצא.
קיימת נטייה דיאגנוסטית לראות במצבים מתונים יותר הכוללים תנודות במצב הרוח ורייאנטים של מחלה בי פולרית. נטייה זו עשויה להוביל לטיפול יעיל יותר בחלק מהחולים, תכופות עם ליתיום או ולפרואט, אבל השימוש בתרופות אלה במקרים הקלים יותר של ההפרעה עדיין לא נתמך במידע ביולוגי או קליני. מסיבה זו, קלינאים צריכים להיות זהירים ולהימנע מאבחנה שגויה של תופעות פסיכולוגיות או סוציולוגיות כהפרעה בי פולרית. עדות הולכת וגוברת בנוגע ליעילות של תרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות חדשות בטיפול ב- ובפרופילקטיקה נגד מחלה בי פולרית הוביל לאלטרנטיבה טיפולית משמעותית שעשויה בעתיד לערפל את הגבולות האבחנתיים והטיפוליים בין הפרעה בי פולרית וסכיזופרניה. מכל מקום, אין להתעלם מתופעות הלוואי של תרופות חדשות אלה.
[עריכה] קישורים חיצוניים
- הפרעה דו-קוטבית (מאניה-דפרסיה), באתר "סהר"
- Bipol-Art - International art project for people suffering from bipolar disorder
הבהרה: המידע בוויקיפדיה אינו מהווה ייעוץ רפואי.
