Brucellosi
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La brucellosi è una malattia infettiva febbrile sistemica che colpisce principalmente gli animali e accidentalmente l'uomo (antropozoonosi). La malattia è anche conosciuta come febbre maltese, febbre mediterranea, febbre ondulante, febbre napoletana, febbre di Cipro, febbre di Gibilterra, setticemia di Bruce, morbo di Bang.
Indice |
[modifica] Storia
La storia della brucellosi è strettamente legata all'occupazione dell'isola di Malta da parte delle truppe britanniche.
- Nel 1861, a Malta, per primo Marston differenziò la "febbre maltese" dalle altre sindromi febbrili.
- Nel 1886, David Bruce, medico australiano incaricato dalla Royal Society di Londra di studiare la "febbre maltese", isolò per primo, nel tessuto splenico di un paziente maltese deceduto, l'agente eziologico della malattia: un battere che chiamò Micrococcus melitensis.
- Nel 1895, in Danimarca, Bernhard Lauritz Frederik Bang identificò il bacillo responsabile di aborto contagioso nel bestiame bovino; il germe fu chiamato "bacillo di Bang", che poi verrà rinominato Brucella abortus.
- Nel 1897, in Inghilterra, Almroth Edward Wright dimostrò la presenza di anticorpi agglutinanti le brucelle nel siero dei malati di febbre di Malta; nel 1905, il medico maltese Themistocles Zammit scoprì gli stessi anticorpi nelle capre infettate da brucelle.
- Fu istituita dalle autorità britanniche una "Commissione per la Febbre Mediterranea" che, tra il 1904 e il 1907, concluse che, a Malta, le capre indigene erano il serbatoio dell'infezione e il loro latte non pastorizzato era il veicolo di trasmissione della malattia dall'animale all'uomo
- Nel 1918, negli USA, Evans dimostrò la somiglianza tra il "bacillo di Bang" e Micrococcus melitensis.
- Nel 1920 Meyer e Shaw proposero di raggruppare i due germi sotto lo stesso genere Brucella, chiamato così in onore del primo scopritore David Bruce. Le due specie furono chiamate B. abortus e B. melitensis.
- Nel 1914, negli USA, Traum isolò Brucella suis da aborti suini.
- Negli anni successivi furono scoperte altre brucelle animali: Brucella ovis dalle pecore, Brucella neotomae da roditori del deserto dello Utah, Brucella canis da cani e per ultima, nel 1994, Brucella maris da cetacei.
[modifica] Eziologia
Gli agenti eziologici sono piccoli cocco-bacilli Gram negativi del genere Brucella del quale esistono 7 specie, con diverse biovarianti ciascuna:
- Brucella melitensis
- B.abortus
- B.suis
- B.ovis
- B.neotomae
- B.canis
- B.maris (per la quale è stata proposta la divisione in B.pinnipediae e B.cetaceae).
Le specie certamente patogene per l'uomo sono B.abortus nelle biovarianti 1-6 e 9, B.melitensis nelle biovarianti 1,2 e 3, B.suis biovarianti 1-5, e B.canis. La specie più comunemente causa di malattia nell'uomo è B.melitensis.
[modifica] Epidemiologia
La brucellosi è una zoonosi: tutte le infezioni nell'uomo sono conseguenti all'esposizione ad animali infetti. La malattia è cosmopolita ma ha una maggiore prevalenza nel bacino del Mediterraneo, nella penisola araba, nel subcontinente indiano e in America Centrale. La trasmissione all'uomo avviene per diretto contatto con animali infetti, con loro secrezioni attraverso soluzioni di continuità di pelle o attraverso le mucose, o tramite l'ingestione di prodotti latticini infetti e non pastorizzati. La brucellosi è una malattia professionale degli allevatori, dei veterinari, dei lavoratori dei mattatoi e del personale di laboratorio. Le carni sono raramente fonte d'infezione perché di solito viene cotta e comunque la carica batterica è bassa. La trasmissione interumana è rarissima. Gli individui immunodepressi non sembrano essere particolarmente a rischio di sviluppare la malattia. Nei Paesi dove era presente, l'eradicazione della brucellosi bovina ha abbattuto significativamente l'incidenza di malattia nell'uomo.
[modifica] Patogenesi
La gravità della malattia dipende dalle condizioni immunitarie e nutrizionali del paziente, dalla carica infettante e dalla via di acquisizione dell'infezione: per esempio i farmaci antiacidi riducono l'acidità gastrica e facilitano il passaggio delle brucelle attraverso il sistema digerente. Le brucelle sono patogeni intracellulari facoltativi: sono in grado di sopravvivere all'interno delle cellule fagocitiche dell'ospite, evitando di essere uccise. Le brucelle con il circolo sanguigno raggiungono i linfonodi e, da lì, si disseminano a tutti gli organi del sistema monocito-macrofagico: ad altri linfonodi, al midollo osseo, al fegato e alla milza. L'eliminazione dell'infezione dipende dall'attivazione dei macrofagi con lo sviluppo di una reazione immunitaria cellulo-mediata di tipo Th-1.
[modifica] Clinica
I segni e i sintomi della malattia sono poco specifici: febbre, sudorazione, malessere, anoressia, cefalea, artro-mialgie. La malattia si manifesta improvvisamente dopo 2-4 settimane dall'infezione. Il segno principale della malattia è la febbre, che, all'inizio è irregolare, remittente o intermittente (con sbalzi giornalieri, fino a 38-39°C), e dopo qualche tempo, nei casi non trattati, diventa tipicamente "ondulante", salendo e scendendo durante la settimana. Un altro segno specifico della malattia, ma poco affidabile per la diagnosi, è la tipica sudorazione, con odore di paglia bagnata o di stalla e una sensazione di cattivo sapore in bocca. Il malessere del paziente è spesso sproporzionatamente maggiore dei segni clinici obiettivi. A volte si possono avere modeste linfo-adenomegalie, epatomegalia e splenomegalia.
I tentativi fatti da vari autori di distinguere forme acute, sub acute e croniche della brucellosi sono puramente arbitrari. La brucellosi è una malattia sistemica e può interessare qualunque organo e tessuto. Quando il coinvolgimento di un organo prevale sugli altri si parla di malattia focale.
Dopo adeguata terapia possono aversi ricadute cliniche, che di solito si verificano 3-6 mesi dopo la sospensione del trattamento. Le forme che si cronicizzano sono mantenute dalla persistenza di focolai di infezione in linfonodi, nel midollo osseo, nella milza o nel fegato.
[modifica] Complicazioni
La malattia sistemica può essere complicata da particolari manifestazioni d'organo.
- Forme gastro-enteriche
Possono aversi linfoadeniti mesenteriche, ileiti e coliti acute, con infiammazione delle placche di Peyer.
- Forme epato-biliari
Il coinvolgimento epatico in corso di brucellosi è comune. L'infezione da B.abortus può dare la formazione di granulomi molto simili a quelli della sarcoidosi, mentre l'infezione da B.melitensis è caratterizzata da un quadro isto-patologico simile all'epatite. L'epatopatia brucellare, anche nei casi gravi, si risolve con la terapia antibiotica e non degenera in cirrosi. E' possibile la formazione di ascessi epatici cronici che, per la cura, spesso richiedono l'intervento chirurgico. Sono stati segnalati rari casi di pancreatiti e di colecistiti acute.
- Forme osteo-articolari
L'interessamento osteo-articolare in corso di brucellosi è molto comune (secondo varie stime dal 10 all'80%). Sono colpite più spesso le grandi articolazioni. Si manifesta con spondiliti (infiammazioni dei corpi vertebrali) o sacroiliti (infiammazione dell'articolazione tra osso sacro e ilio). Le spondiliti possono essere molto gravi e complicate da discite, osteomielite, con crolli vertebrali e la formazione di ascessi para-spinali. La spondilite brucellare è clinicamente molto simile a quella tubercolare (detta morbo di Pott), tanto che viene anche chiamata "pseudo-Pott".
- Forme neurologiche
Il paziente affetto da brucellosi sperimenta spesso la depressione dell'umore ed è particolarmente insofferente.
L'interessamento del sistema nervoso è raro. La forma più frequente è la meningite, acuta o cronica, e clinicamente ricorda la sclerosi multipla. Altre forme di neurobrucellosi sono encefaliti, mieliti, radiculo-nevriti, ascessi cerebrali o epidurali, sindromi meningo-vascolari e demielinizzanti. Di solito le forme neurologiche si risolvono dopo trattamento, ma sono segnalati casi di sequele permanenti.
- Forme cardio-vascolari
L'endocardite è abbastanza rara (meno del 2% dei casi), ma è la principale causa di morte da brucellosi. Prima dell'introduzione della cardio-chirurgia, l'endocardite brucellare era sempre fatale. Sono segnalati anche casi di pericarditi e di aneurismi micotici (a forma di "fungo").
- Forme respiratorie
Sono comuni nei mattatoi. Le forme respiratorie variano da forme lievi, simil-influenzali, a bronchiti, polmoniti, ascessi polmonari, lesioni miliariformi, linfoadenopatie ilari, versamenti ed empiemi pleurici. Possono essere facilmente confuse con le forme tubercolari.
- Forme genito-urinarie
Le forme renali sono rare è possono manifestarsi con pielonefriti, nefriti interstiziali, glomerulonefriti. Gli ascessi renali sono simili a quelli tubercolari. L'epididimo-orchite si verifica nel 20% degli uomini affetti da brucellosi e di solito è monolaterale.
- Forme in gravidanza
La principale manifestazione della brucellosi nell'animale è l'aborto. Nell'uomo, si pensa che le brucelle non causino più aborti di quanto non si verifichi nel corso di una qualsiasi altra infezione con batteriemia. L'argomento è ancora molto dibattuto.
- Forme ematologiche
Consistono in anemia, leucopenia, trombocitopenia e disordini della coagulazione. Di solito sono modeste e si risolvono con la terapia. Sono verosimilmente causate dalla stimolazione delle cellule del sistema monocito-macrofagico. Nel 75% dei casi di brucellosi si trovano lesioni granulomatose nel midollo osseo.
- Forme cutanee
La dermatite da contatto è comune nei veterinari esposti ad animali infetti. Nel 5% dei casi di brucellosi si hanno manifestazioni cutanee varie (esantemi, eritema nodoso).
- Forme oculari
L'uveite è una complicanza tardiva ed è verosimilmente di natura autoimmunitaria.
[modifica] Diagnosi
[modifica] Anamnesi
Poiché le manifestazioni cliniche della brucellosi sono poco specifiche, è necessaria una accurata raccolta dei dati anamnestici perché sorga il sospetto diagnostico: vanno considerati il rischio occupazionale, i viaggi in zone endemiche, l'ingestione di cibi a rischio.
[modifica] Esami bioumorali
Sono poco significativi: i leucociti sono normali o poco ridotti e la VES è variabile.
[modifica] Esami microbiologici
La diagnosi di certezza ottiene con l'isolamento delle brucelle dall'emocoltura, dalla coltura di midollo osseo o di altri tessuti. l'isolamento in coltura del battere non riesce sempre (tra il 15% e il 90% dei casi, a seconda delle tecniche). Il personale di laboratorio è a rischio di infezione nel maneggiare campioni infetti e devono essere osservate le giuste precauzioni.
[modifica] Esami sierologici
In assenza di conferma batteriologica, è possibile una diagnosi presuntiva dimostrando la presenza significativa o la risalita dei titoli anticorpali nel siero del paziente. La metodica tradizionalmente in uso è la sierodiagnosi di Wright, ma è poco sensibile. Recentemente è stato introdotto il dosaggio degli anticorpi (Ab) incompleti anti-Brucella, molto utili nei casi di forme "croniche" e per il monitoraggio della risposta alla terapia o delle ricadute.
[modifica] Terapia
La malattia non trattata ha un andamento solitamente benigno. La terapia antimicrobica accorcia la durata della malattia, allevia i sintomi e riduce l'incidenza delle forme complicate e delle ricadute. Poiché le brucelle sono microorganismi intracellulari è necessario impiegare antibiotici che penetrino le membrane cellulari e si concentrino bene nelle cellule dell'ospite.
Le tetracicline sono tra i farmaci più attivi, ma vanno sempre impiegati in combinazione con altri farmaci, a causa della frequenza delle ricadute dopo la mono-terapia. L'OMS-WHO consiglia il trattamento orale con doxiciclina (200mg/die) associata a rifampicina (600 o 900mg/die) per 6 settimane, tuttavia l'associazione della doxiciclina per os con la streptomicina intramuscolare (1g/die) per 3 settimane è più efficace. Una volta veniva impiegato, in associazione, anche il cotrimossazolo (Bactrim), che però ha inaccettabili tassi di ricaduta post-trattamento. Il Bactrim può essere usato in associazione con rifampicina, un fluorochinolonico o un aminoglicoside, nelle forme pediatriche (sotto gli 8 anni di età) e in gravidanza, quando è controindicato l'impiego della doxiciclina. Nelle forme più complicate molti autori consigliano l'associazione con tre farmaci tra quelli elencati.
[modifica] Prevenzione
La prevenzione dell'infezione umana dipende dal controllo e dall'eliminazione dell'infezione animale, che si attua principalmente con la vaccinazione dei capi di bestiame. Al momento non esistono vaccini sicuri ed efficaci per l'uomo.
[modifica] Brucellosi veterinaria
La malattia colpisce numerosi animali: ruminanti, equini, suini, cani. Brucella abortus provoca l'aborto epizootico del bovino e del bufalo d'acqua (Brucellosi bovina o morbo di Bang); Brucella melitensis infetta principalmente pecore e capre, più raramente il bovino ed il bufalo d'acqua; l'infezione può essere trasmessa all'uomo attraverso il latte non bollito o il contatto con feti e lochiazioni infetti.
Brucella suis colpisce il suino nel quale detemina aborto, artrite ed orchite del verro; Brucella canis infetta il cane causando aborto.
La profilassi si esegue tramite un vaccino costituito da un ceppo di agente patogeno vivo (Buck 19) che è pressoché avirulento; un nuovo vaccino, denominato Rb 51, è oggi disponibile: tale presidio immunizzante presenta il vantaggio di non interferire con le prove sierologiche ufficiali. Importante per la profilassi anche l'igiene della stalla e del bestiame ed il rigoroso controllo degli animali di nuova introduzione.
[modifica] Collegamenti esterni
[modifica] Riferimenti bibliografici
- G.Mandell, J.Bennett, R.Dolin, ed. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Elsevier Churchill Livingstone, 2005.
- eMedicine
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