胃切除術
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胃切除術（gastrectomy）為胃的一部分或全部的切除手術治療法。除了胃肿瘤以外，主要還是針對胃潰瘍、胃損傷等病症所行使的醫療行為。
1:食道 2:賁門 3:胃底部 4:幽門 5:十二指腸 6:肝臓 7:胆嚢 8:胰臟 9:脾臓 10:大網 11:腹部大動脈 12:胆管
1:食道 2:賁門切痕(Hiss角) 3:賁門 4:胃角 5:幽門 6:十二指腸 A:胃底部 B:胃體部 C:前庭部 X:小彎 Y:大彎
目录 |
[编辑] 概要
胃切除術是要進行全身麻醉的手術、切除範圍大致分為胃的部分切除和全部切除。通常在手術時、出血量並不多、就手術而言是一種中規模的手術、輸血的必要性也比較少。就我們知道手術後會出現一些特有症狀的毛病、稱之為胃切除後症候群。而近年來腹腔鏡手術也逐漸被採用。
[编辑] 胃病相關疾病與患病情況
- 胃潰瘍
- 十二指腸潰瘍
- 胃穿孔（根據胃潰瘍及胃外傷等損傷因素來判定）
- 胃腫瘍（不可能使用内視鏡的切除法）
- 胃癌
- 胃惡性淋巴腫
- GIST
- 胃肉瘤
等之相關疾病。以足球選手迭哥·馬拉多納為例，他在手術後也產生出體重減少的變化。
健胃會在2002年進行了問卷調查、于126名有過胃切除術經驗患者中，就其主要患病原因歸類如下：
- 胃癌 : 72%
- 胃潰瘍・十二指腸潰瘍 : 22%
（這兒只是簡略的引用這些『胃切除朋友們』的資料。詳細情形請參考文獻）從成長中的數據來看、胃癌已經變為胃切除術的首要原因。不過就2002年的數據而言、我們也要注意正當2002年接受胃切除術的這些患者們所顯現出來的數據變化現象。
[编辑] 歴史
[编辑] 胃切除術的黎明
胃手術有很長遠的歷史,如果說消化器外科手術的歷史是最長久的並不為過。在1879年法國的貝安(Jules Péan)，及1980年波蘭的李得基爾(Ludwik Rydygier)都曾一起針對胃癌而進行幽門側胃切除術，不過都宣告失敗。德國的特奧比·魯洛特初次針對胃癌進行幽門一側胃切除而成功的完成胃切除術。在1881年李得基爾針對消化性胃潰瘍進行幽門側胃切除術。一方面，在1897年，于瑞士卡魯·雪拉達初次進行了胃全摘手術。再者，在1897年日本的近藤繁次初次成功的完成胃切除術。
[编辑] 有關胃癌的治療方法
第二次世界大战後、周術期病患管理的進歩、自動吻合器的發明、抗生素的普及等各種各樣的主要原因使得外科手術的成就飛躍的向上提昇。如此以胃癌手術為背景使得擴大手術變為主流。另外一方面、從1980年代起，特別是以早期胃癌為對象的縮小手術開始進行試驗。これは手術後の治療成績に関するデータが蓄積されてきたことと手術後の生活品質(QOL)の向上、医療経済の面からの要請が大きい。
[编辑] 内科治療的進歩與胃切除術
現在では胃・十二指腸潰瘍に対して待機手術として胃切除術が施行されることは激減している。組織胺H2受體拮抗藥や質子幫浦阻斷劑(PPI)の発明、幽門螺桿菌菌の除菌といった内科的治療法の進歩により手術を要するほど重症、難治性の消化性潰瘍は少なくなったからである。潰瘍が出血や穿孔を起こした場合も內窺鏡的止血が進歩したこと、手術方法も穿孔部の閉鎖術が第一選択になったことから緊急の胃切除を必要とする症例は減少している。
[编辑] 手術
[编辑] 切除範圍
- 胃部分切除 (partial gastrectomy)
- 切除胃的一部分之手術方式。
- 切除範圍是根據病變的位置及範圍大小而來決定。
- 噴門側胃切除（近位胃切除） (proximal gastrectomy)
- 胃體部切除（分節狀切除） (sleeve resection of stomach)
- 幽門側胃切除（遠位胃切除） (distal gastrectomy)
- 胃全摘 (total gastrectomy)
- 胃全部切除。
[编辑] 手術進行之程式
本項目舉例是明採用剖腹方法來封胃癌前進根治在性的方面的手術。
- 手術需要全身亞麻醉。爲術後鎮痛硬膜麻醉外面能並用を。
- 全身麻醉後將腹部的皮膚及開腹。
- 腹水採集討厭的腹腔內的沖洗液病理檢查開始象。是爲確認是否癌細胞沒正不僅看得見轉移巢而且浮游用顯微鏡(細胞診)。如果如果腹水細胞診是陽性(在癌細胞被發現了的時候)的話||腹腔內播種が有某一個事情含意]根治性的手術不能希望は。
- 腹腔內內臟器官,腹壁大網腸間膜確認是否象,並且不転移巣が。
- 搜索胃癌的原發位置及將其範圍切除
- 使血液從動脈和胃供給血液對胃流進的靜脈和切除範圍相協調,處理結紮。同樣也切除大網。對胃的周圍淋巴結が許多存在於淋巴行性轉移也許正扶起を。爲此,也摘除周圍的淋巴結,並且也送這個去病理檢查(淋巴城郭清方法))。
- 切斷胃本多。使用能同時進行切斷和縫合的器械(自動吻合器)是常有的事。爲切除常規胃口一側和肛門一側的再次需要這個工作。
- 打被摘除了的胃,並且確認無論從核電站巢到切除斷端有足夠的距離。另外,是否斷端沒有腫瘤細胞的浸潤用顯微鏡檢查被切除了的胃的組織。在不夠了的時候,變得需要補充切除。
- ！在有了到--周邊內臟器官的浸潤(在或者浸潤被懷疑的時候)的時候,也切除這個,並且摘除。--周邊內臟器官有被摘除的事切除。變成摘除物件膽囊脾,?,,?,?,が多大,?,討厭肝臟被裏面含有も。
- 前進消化器管重建,重建方法將於以下詳述。
- 洗滌腹腔內,並且確認止血,拘留排液用的排水內胎(ドレーン),並且閉腹する。
- 使患者在全身麻醉下逐漸醒過來。
- 患者移離手術室。
[编辑] 胃切除後的重建法
古典的には畢耳羅氏 I法（ビルロートまたはビルロース いっぽう）およびII法（-にほう）が用いられてきた。これは幽門側胃切除を行った後の再建方式で、ビルロート I法では残胃と十二指腸を直接吻合する。残胃が十二指腸に届かない場合II法が用いられる。これは残胃と空腸を端側吻合するものである。
胃を大きく切除すると残った消化管を単純に引き寄せてくることができなくなってしまう。これは十二指腸が靭帯で腹腔内に固定されているからである。このようなときには代わりに空腸を引き寄せてくる。Roux-en-Y法（ルー・ワイ[1] ほう）や空腸間置法、double tract法（だぶる とらくと ほう）がそれである。 また、小胃症状（後述）を改善するために空腸を袋状に形成し胃の機能を一部持たせようとする試みがなされている。空腸パウチ法（空腸嚢法）と呼ぶが手術手技が煩雑になり手術時間が延びることや熟練を要すること、従ってすべての施設で行われているわけではないことが欠点である。
再建方法によって術後障害の発生率が異なるとされている。これについては後述する。
- Roux-en-Y法を考案した医師Cesar Rouxはフランス系スイス人であるため「ルー・アン・イグレック」が本来の読み方であろう。
[编辑] 縮小手術
入院期間の短縮、手術後の生活品質(QOL)向上を目指し縮小手術が取り入れられる傾向にある。 幽門輪温存手術 (pylorus preserving gastrectomy) などである。
腹腔鏡や胃內視鏡を利用した手術も行われている。とくに、リンパ節郭清を要しない場合有効な選択肢となる。
[编辑] 手術時間・出血量
手術自体は部分切除の場合3～4時間だが切除範囲、リンパ節郭清の程度や再建の方式により前後する。また癒着により所要時間が伸びる場合もある。リンパ節郭清を要しない手術の場合短くなる。 手術の前後に麻酔の導入と覚醒をするためさらに1時間程度を要する。 出血量は部分切除で200ml程度、全摘出で600ml程度で輸血の必要はほとんどない、もしくは自己血輸血が行われるが、合併症や原疾患によっては増加する。例えば腹部の外傷や癌や潰瘍などの病変部から出血があり術前から貧血を伴っている場合は、手術中または術後に輸血が行われることがある。
[编辑] 手術的危險性與合併症
術後早期に問題となるのが縫合不全、吻合部狭窄である。手術中に膵臓の周囲を操作するため、目に見える範囲で損傷がなくても膵臓から消化酵素を含む膵液が漏れだし、膵液漏という状態になることがある。これらは術後2週間ぐらいが目安である。長期的に見ると内臓（おもに小腸）が癒着し癒着性イレウス（腸梗阻）を引き起こす可能性もある。
これに加えて一般的な開腹手術と麻酔の危険性が伴う。
[编辑] 手術後
[编辑] 手術後的經過
注意是因為是消化管手術、吻合部からの食物の漏出が起こらないように注意する。術後数日は絶食とし、末梢静脈からの点滴で栄養を補給する。術後5日程度で消化管造影X線写真を撮影し、吻合部よりの漏れがないことを確認しペースト状の粥から経口摂取を開始する。問題がないようであれば粥の固形物の割合を多くしていき徐々に普通食に戻していく。吻合箇所が多い術式の場合はさらに時間がかかる。吻合部は手術前より狭くなっているため食が進まないと訴える患者も多い。
ドレナージチューブは術後7日から10日程度留置するが排液が多い場合や汚染が見られた場合は期間が延長される。抜糸は創傷治癒のはやさにもよるが術後7日頃に行う。
痛疼是因為靜脈比使用止痛葯所以進行鎮痛。在并用了硬膜外面的麻醉的時候,從外面硬膜導尿管手術后大約3日開止痛藥。
[编辑] 手術後的障害
胃の機能が失われることにより起こるさまざまな障害が胃切除後症候群として知られている。体調変化が劇的で、驚く患者も少なくない。これには単純に胃の大きさが小さくなる（「小胃症状」と呼ぶ）こととそれに伴う機能の低下のみならず、迷走神経切除や内分泌機能の低下による消化管の協調不全といった総合的な問題が介在していると考えられている。さらに切除後の再建法式による影響も報告されている。ビルロート II法、ルーワイ法では食物が十二指腸を通過せず、正常の通過経路とは異なってしまう。このため特に消化管ホルモンの分泌調節に異常をきたすという考え方である。
- 消化、吸收不良
- 胃酸や消化酵素の分泌の減少と消化機能の低下による。胃酸は消化液としてのみならず、消化酵素の活性化にも関与しているためである。また、手術による迷走神経の切除が原因となり消化管運動が低下したり、消化管ホルモンの分泌が変化することも要因である。
- 三大營養素（糖質、蛋白質、脂肪）のうち、とくに脂肪の吸收障害が起こりやすい。再建方式で見るとビルロート II法で高率である。
- さらに、消化が不十分なままの營養素が小腸に流れ込むと下痢を引き起こす。
- 傾食症候群(dumping syndrome)
- 食物が胃を経過せず急速に小腸に送り込まれることが原因である。早期ダンピング症候群と後期ダンピング症候群に分類される。早期ダンピング症候群では通常よりも濃い食物が小腸に流れ込み、滲透壓で体の水分が腸の中に逃げることが原因で、一時的に血液が減少したのと同じ状態になる。症状は動悸、立ちくらみ、めまい、悪心等である。後期ダンピング症候群はインシュリンが過剰に分泌されることが原因で、低血糖を引き起こす。症状は発汗、疲労感、立ちくらみ、めまい等である。90分ほどかけてゆっくりと食事をしたり、食事を少量ずつ回数を一日5回程度に増やすことで改善できることもある。また、飴やチョコレートといった甘いものを持ち歩き、低血糖症状が出たときに食べればよい。
- 後期ダンピング症候群は胃の部分切除より全摘出のほうが発生率は高く、ビルロート I法よりII法が、空腸間置法よりルーワイ法が発生率が高い。
- 逆流性食道炎(GERD)
- 噴門の機能が低下することで胃液が食道に逆流し、炎症を引き起こす。胃を全摘出した場合は胃液の逆流はないが胆汁や膵液の逆流が問題となる。
- 貧血
- 維生素B12の吸収に必要な内因子は胃の壁細胞から分泌されている。胃を切除すると内因子の分泌が減少するため維生素B12的減少吸收、その結果巨赤芽球性貧血を引き起こす。
- 鉄の吸収には胃酸による鉄のイオン化が必要であるが、胃酸の分泌が減少すると吸収不足になり鉄欠乏性貧血が生じる。
- 予防的に維生素B12や鐵質を経口投与する。
- 骨障害
- 鈣的吸収障害が起き、それを補うために骨からカルシウムが溶け出す。そのため骨塩量の低下をきたし骨粗鬆症につながる。カルシウムの吸収は主に十二指腸と上部空腸で行われるため、ビルロート II法、ルーワイ法で骨障害が起こりやすいと考えられるが相反する報告もあり、断言はできない。
- 輸入脚症候群
- ビルロート II法で手術を行ったときに持ち上げた十二指腸の部分を輸入脚と呼ぶが、この部分は盲端となり食物の流れがなくなってしまう。するとここに溜まった胆汁が逆流し嘔吐を引き起こしたり、輸入脚の中で腸内細菌が増えすぎて吸収前の栄養素を消費したり胆汁を分解し栄養素の吸収を阻害する。輸入脚症候群を解消するために輸入脚と空腸を側々吻合することをBraun吻合と呼ぶ。
- 胆石症
- 迷走神経を切除することにより胆嚢の運動が低下し胆石を生じることがあるので予防的に胆嚢を摘出することがある。
- 殘胃胃炎・殘胃癌
- 切除しなかった胃に炎症が生じてくるものである。胃の粘膜が萎縮したり（萎縮性胃炎）、粘膜組織が腸のもののように変化する（腸上皮化生）ことが多い。時期は手術後2～3週間で既に生じ始め術後2年頃でも生じることもある。原因として胆汁や膵液を含む十二指腸液の胃への逆流が有力視されている。ビルロート II法で多い。残胃胃炎が注目されるのは萎縮性胃炎と腸上皮化生が癌の発生母地となると考えられているからである。正常の胃よりも胃切除後の胃のほうが胃癌の発生率が高いとする報告がある。
これらの障害が原因で主に食事を中心とした生活習慣を変えないといけないこともある。具体例を挙げる。
- 一回の食事量を減らし、食事の回数を増やす。また、よく噛んでから飲み込むようにする。
- 胃の貯留機能が低下するため。また、食物の混和を助けるためである。
- 飯後不馬上横卧躺下。
- 逆流性食道炎的預防。
- 栄養素をバランスよく摂取する。消化がよく、栄養価の高い食事を摂る。消化酵素剤を食前食後に分けて飲むと混和が促進され吸収がよくなる。
- なお、胃切除後に摂ってはいけない食べ物は特にない。
- 適度的運動
- 手術後の生活に慣れてきたら少しずつ運動をするとよい。体力がつき、消化器の運動を活発にする。また、筋肉がブドウ糖を貯蔵するのでダンピング症候群の低血糖予防になる。骨にも負荷がかかるため骨粗鬆症の予防にもなる。
- 體重減少
- 体重は手術前と比べ間違いなく減少するといっていい。術後およそ1年から2年で最も減少する。体重は家庭で手軽に量れるためついつい増減が気になってしまうかもしれないが、飲水や発汗で容易に変動するのであまり神経質になる必要はない。また、同じ10kgの減少でも体格によって意味合いが異なってくる。他の人と比較する場合は身高體重指數を元に考えるとよい。
患者の会（外部リンク参照）もあるので相談するのも良いだろう。
また、ビルロート II法で術後障害の発生が多いことが知られるにつれ改良法としてルーワイ法、空腸間置法が行われるようになった。さらに自動吻合器の改良で空腸パウチ法が実用化され小胃症状の改善が期待される。神経機能の温存、幽門機能の温存とパウチの作成がQOLを高める上で重要だとされている。
| 切除範圍 | 幽門側胃切除 | 胃全部摘除 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 手術方式 | 畢耳羅氏(I)法 | 畢耳羅氏(II)法 | Roux-en-Y法(胃繞道手術法) | 空腸間置法(包含空腸袋法(JPD)) | 雙管法(double tract) |
| 手術過程 | 單純 | 稍為複雑 | 稍為複雑 | 複雑 | 複雑 |
| 食物生理上的流動 （特别是十二指腸） |
生理上 | 非生理上 不能通過十二指腸 |
非生理上 不能通過十二指腸 |
生理上 | 非生理上 一部分通過十二指腸 |
| 消化管荷爾蒙的分泌 | 良好 | 容易降低 | 容易降低 | 良好 | 良好 |
| 消化、吸收不良 | 多用畢耳羅氏(II)法 | 多用Roux-en-Y法(胃繞道手術法) | |||
| 傾食症候群 | 多用畢耳羅氏(II)法 | 多用Roux-en-Y法(胃繞道手術法) | |||
| 貧血 | 多用畢耳羅氏(II)法 | 不明 | |||
| 骨障害 | 多用畢耳羅氏(II)法 | 多用Roux-en-Y法(胃繞道手術法) | |||
| 輸入脚症候群 | × | 發生 | 發生 | × | × |
| 殘胃癌 | 多用畢耳羅氏(II)法 | 不明 | |||
[编辑] 胃切除術有關項目的議論
本項目では胃切除術に関していまだ評価の定まっていない事柄について述べる。今後的研究進展、期望意見能有所一致。
- 胃癌に対するリンパ節郭清の範囲について : 日本的醫學界在第2群淋巴節まで郭清する「D2郭清」が標準術式と考えられているが、大部分外國では合併症が多いとして否定する意見が多い。
- 腹腔鏡下手術の適応について : 現状でははっきりとした基準は存在しない。積極的に腹腔鏡を導入してもよいとされているのは癌以外の良性疾患、淋巴節郭清を必要としない早期胃癌などである。反対に避けたほうがいいといえるのは、腹腔内の臓器の癒着が疑われる場合、手術中の視野を大きく取らなければならない場合などである。
[编辑] 年表
- 1800年 亞酸化窒素（笑氣）的論文發表
- 1816年 聽診器的發明
- 1826年 分面紗漿膜吻合被發明
- 1846年 威廉‧莫東使用艾特魯麻醉法公開手術
- 1859年 達爾文出版『物种起源』一書
- 1860年 南丁格爾開設護理學校
- 1875年 皮安發明止血鉗子
- 1881年 比魯洛德胃切除術成功
- 1885年 比魯洛德II法首次被使用
- 1893年 胃切除、創立了魯威法
- 1895年 伦琴による放射造影術の発明
- 1897年 米克力的噴門側胃被切除
- 1900年 ABO血液型的發現
- 1905年 哥魯多哥夫於聽診發明的血壓測定法
- 1910年 夏目漱石、胃潰瘍大出血（修善寺的大病患）
- 1913年 野口英世、發現梅毒螺旋菌
- 1923年 胃癌的波魯曼分類法在研究
- 1929年 青霉素的發現
- 1942年 梶谷鐶提倡廣泛淋巴節廓清術
- 1950年 胃軟性鏡（胃内窥镜）的發明
- 1961年 胃二重造影法的發明
- 1967年 巴拿多進行首次心臟移殖
- 1968年 高卡路里輸液の発明
- 1974年 全身CT的實用化
- 1987年 ムーレが腹腔鏡下胆嚢切除を行う
- 1983年 發現幽門螺桿菌
[编辑] 參考文獻
- ISBN 4524213414 南江堂 NEW 外科学 改訂第2版(1997/10)
- ISBN 4260121782 医学書院 標準外科学 第6版(1991/01)
- ISBN 4895531708 メジカルビュー社 ステッドマン医学大辞典 改訂第3版(1992/05)
- ISBN 4890142967 日総研出版 手術室看護完全対応マニュアル (第1巻)(1998/06)
- ISBN 4892690899 へるす出版 消化器病セミナー消化器病セミナー・35 胃切除後の病態と治療(2000)
- 日本外科学会雑誌 第101巻 第12号(2000)
- ISBN 4260122479 医学書院 消化器外科のエビデンス 気になるテーマ30(2003/04)
- ISBN 4876476144 桐書房 胃を切った仲間たち 胃切後遺症とその克服法(2003/11)
- ISBN 4871513319 医学図書出版 胃切除と再建術式(2005/05)
[编辑] 外部連結
